醫改后公立醫院改革(gǎigé)發展趨勢的思考第一頁，共六十九頁。我的醫改價值觀民族醫藥角度看待醫改對醫改不樂觀、不悲觀醫改不是科學研究，是社會實踐財政分灶吃飯決定各地模式的差異性各地醫改管理者的認知(rènzhī)水平決定醫改進展速度與模式差異醫改方案是各方利益平衡的結果第二頁，共六十九頁。課程(kèchéng)安排怎樣認識新醫改新醫改對醫療細分市場的影響新藥品(yàopǐn)價格管控模式對醫療行為的影響基本藥物制度與公立醫院改革的沖突新醫保對醫療行為的影響醫藥分開的政策走向對公立醫院改革的思考第三頁，共六十九頁。

怎樣(zěnyàng)理解新醫改第四頁，共六十九頁。怎樣(zěnyàng)理解醫改為什么進行醫改？醫改方案到底爭論什么？怎樣解讀醫改方案醫改進程拖后的原因醫改近期工作(gōngzuò)安排醫改配套方案的說明第五頁，共六十九頁。關于(guānyú)醫療體制改革動機的思考第六頁，共六十九頁。

時間：2005年7月28日國務院發展研究中心

《中國醫療衛生體制改革》

合作方----世界衛生組織報告(bàogào)結論----一石激起千重浪中國二十年醫改基本不成功

本輪(běnlún)醫改的基礎-上輪醫改失敗第七頁，共六十九頁。

世衛2000年報告

《成員國衛生(wèishēng)籌資與分配公平性評估》

中國：衛生開支占GDP5%

公平性評估全球第188位全球191個成員國倒數第四印度：衛生開支占GDP4.2%

公平性評估全球第43位

得出(déchū)這一結論的理論依據第八頁，共六十九頁。

世界銀行2003年報告(bàogào)

中國藥品開支占全部衛生開支52%

經合組織15%、不發達國家40%

由于大處方，中國30%衛生資源被浪費結論

中國政府管理缺位中國醫改市場化過程管理失控

得出(déchū)這一結論的理論依據第九頁，共六十九頁。《福布斯》——稅務痛苦指數

2002年全球第三

2004年全球第四

2005年全球第二同期稅收增速為18.3%中低收入階層個稅占全部個稅70%——扛桿作用(zuòyòng)不明顯國民收入分配基尼系數從80年代0.1的水平飛升至0.417，已超過0.4的貧富差距警戒線，2005年更達0.45。本輪醫改的政治(zhèngzhì)背景第十頁，共六十九頁。本輪(běnlún)醫改的人文背景中國人口的數量(shùliàng)人口的城鎮化問題人口的老齡化問題第十一頁，共六十九頁。本輪(běnlún)醫改的經濟模式轉型背景毛澤東時代——自給自足經濟模式改革(gǎigé)開發三十年——出口導向型今后——內需拉動型第十二頁，共六十九頁。醫改方案之爭到底(dàodǐ)爭什么？第十三頁，共六十九頁。什么(shénme)是醫療衛生制度改革衛生制度的概念：對促進居民公平(gōngpíng)獲得有效衛生服務的一種國家制度安排，由一系列的公共政策組成基本組成要素：衛生公平服務遞送體系、籌資體系和監管體系衛生制度的基本目的：提高健康、疾病經濟風險保護、響應人群需要，保障社會安全穩定現代衛生制度的出現僅有100年左右的歷史第十四頁，共六十九頁。基礎醫療的核心(héxīn)政策國家財政三分之二補需方全面強化縣鄉公立醫療機構國家財政補貼標準上調至120元/人取消基礎醫療藥品加成強力推進基本藥物(yàowù)制度基本藥物統招統配允許患者憑處方到零售藥店購買藥物第十五頁，共六十九頁。高端醫療(yīliáo)改革的幾個亮點醫療服務價值回歸重建醫院法人治理結構允許醫生多點執業(zhíyè)規范住院醫師培訓制度嚴格控制公立醫院建設規模控制公立醫院提供特需服務比例第十六頁，共六十九頁。國家(guójiā)醫改的核心目標把基礎(jīchǔ)醫療產品定位為公共產品，向國民提供第十七頁，共六十九頁。近期(jìnqī)醫改工作的安排五次全國醫改工作會議各省份(shěngfèn)基本藥物配套方案陸續出臺各省公立醫院改革方案討論中各省基礎醫療方案形成難產國家藥品價格方案年內出臺衛生部招標規范沖突第十八頁，共六十九頁。第一(dìyī)部分的配套方案

針對醫療服務和藥品生產流通領域改革四個部分，9個配套文件：健全公共衛生服務網絡（衛生部）制定國家公共衛生服務項目（衛生部）完善農村三級衛生服務網絡（發改委）完善社區為基礎的新型城市衛生服務網絡(發改委)扶持和促進中醫藥事業發展（中醫藥局）加快基本醫療保障體系建設（社保部）發展商業健康保險（社保部）建立國家基本藥物制度（衛生部）規范(guīfàn)及整頓藥品生產與流通秩序（藥監局）第十九頁，共六十九頁。第二(dìèr)部分的配套方案

針對現行醫療管理和運行體制改革，八部分，11個配套文件：深化公立醫院管理體制改革（衛生部）規范公立醫院運行機制（衛生部）轉變基層醫療衛生機構運行機制（衛生部）完善政府衛生投入機制（財政部）鼓勵社會資本參與醫療衛生發展（衛生部）完善藥品和醫療服務價格形成機制（發改委）加強醫藥衛生監管（衛生部）促進醫藥科技(kējì)發展（衛生部）加強衛生人才隊伍建設（衛生部）加快醫藥衛生信息化建設（衛生部）完善醫藥衛生法律法規體系。（衛生部）第二十頁，共六十九頁。

醫改對醫療細分市場(shìchǎng)的影響第二十一頁，共六十九頁。醫改后醫療市場(shìchǎng)認知衛生(wèishēng)事業

社會保障化基礎(jīchǔ)醫療高端醫療社會保障化高端醫療非社會保障化補充基礎醫療社會醫療救助第二十二頁，共六十九頁。醫改對醫療(yīliáo)細分市場的影響第二十三頁，共六十九頁。醫療(yīliáo)市場的發展趨勢細分市場：市場化的高端醫療提供主體：（1）公立大醫療逐漸(zhújiàn)淡出至10%

（2）私立大醫療逐漸成為主體服務主體：中產階級及富裕人群保障措施：醫生多點執業用藥主體：中高端價位藥品、專利藥品、定制化藥品購買主體：個人、商業保險商業模式：非統招非統配

第二十四頁，共六十九頁。市場(shìchǎng)發展趨勢細分市場：社會保障化高端醫療提供主體：公立非營利規模醫院，私立可有限參與，定點藥店服務主體：城鎮職工醫療大部，公費醫療全部，社區新農合小部保障措施(cuòshī)：用藥主體：醫保目錄產品+基本藥物大醫院版+少部分醫保用藥購買：第三方醫保機構+個人商業：統招非統配第二十五頁，共六十九頁。市場(shìchǎng)發展趨勢細分市場：社會保障化基本醫療提供(tígōng)主體：社區新農合醫療，私立小醫療可參與服務主體：城鎮職工小部，社區新農合大部保障措施：1、事業單位績效考核工資

2、基本醫療衛生硬件建設用藥主體：基本藥物基礎版+?購買主體：第三方醫保機構+個人商業模式：統招統配第二十六頁，共六十九頁。市場(shìchǎng)發展趨勢細分市場：市場化的基礎醫療提供主體：私立(sīlì)小醫療+藥店+公立基本醫療服務主體：非醫保的個性化基礎醫療需求保障措施：市場需求與公立醫療的缺陷用藥主體：廣告產品，非醫保的中端用藥購買主體：個人商業模式：非統招非統配第二十七頁，共六十九頁。

新藥品價格管控模式對醫療(yīliáo)行為的影響第二十八頁，共六十九頁。內容(nèiróng)安排世界藥品價格管理趨勢上輪醫改失敗的核心原因醫改背景下的藥品價格模式探索未來藥品價格核心思想新藥品價格管控模式對醫療行為(xíngwéi)的影響第二十九頁，共六十九頁。藥品價格管控(ɡuǎnkònɡ)模式直接控制如法國(fǎɡuó)、葡萄牙、西班牙、意大利、加拿大；間接控制如荷蘭、德國、英國等；市場定價如美國等。第三十頁，共六十九頁。關于藥品價格(jiàgé)的一些結論只有藥價虛高才能掩護政府財政撤退集中降價是控制藥品價格過度上漲的一種方式招標采購降價作用是有限的天價蘆筍片是政府誘導(yòudǎo)的必然結果將醫改失敗歸結于以藥養醫是政府的謊言第三十一頁，共六十九頁。醫改后的產業價格管理(guǎnlǐ)思想一個意見《改革藥品和醫療服務(fúwù)價格形成機制的意見》三個辦法《藥品價格管理辦法》《醫療服務價格管理辦法》《關于加強植入性醫療器械價格監測的管理意見》第三十二頁，共六十九頁。“差別差率”價格管控(ɡuǎnkònɡ)方式簡介新定價政策背景簡介新定價辦法影響范圍、分類出廠價構成(gòuchéng)明確期間費用和銷售利潤率零售價構成流通差價率—差別差率第三十三頁，共六十九頁。“零差率”價格政策體系(tǐxì)簡介政策背景調整政府定價方式，方法改革流通環節加價方式零售單位銷售處方藥實行零差率改革報銷政策后上市(shàngshì)仿制藥重低定價其他說明第三十四頁，共六十九頁。未來藥品價格管控(ɡuǎnkònɡ)模式簡介第三十五頁，共六十九頁。價格管理的核心(héxīn)原則實現出廠價、最高零售價和環節(huánjié)加價三重管理模式第三十六頁，共六十九頁。嚴控工業(gōngyè)虛高開價格的手段

——兩率管理國家對工業開出(kāichū)藥品實際兩率管理期間費用率與銷售利潤率兩率管理實行雙標準分級藥品類別創新程度設定計入成本的最高標準第三十七頁，共六十九頁。嚴控商業企業(qǐyè)暴利

—流通差價率對流通環節執行流通差價率管理流通差價(chājià)指出廠與零售之間的價差第三十八頁，共六十九頁。嚴控商業企業暴利(bàolì)

—流通差價率流通差價率（額）核算標準含稅出廠（口岸）價格最高流通差價率（額）0-5元40%5-20元30%+0.5元20-100元25%+1.5元100-500元20%+6.5元500-1000元15%+31.5元1000-10000元8%+101.5元10000元以上901.5元第三十九頁，共六十九頁。基本藥物制度與公立醫院改革(gǎigé)的沖突第四十頁，共六十九頁。

衛生公平服務體系

公立醫院基本藥物(yàowù)制度

第四十一頁，共六十九頁。

《實施方案》提出2009—2011重點(zhòngdiǎn)抓好五項改革

加快推進基本醫療保障制度建設(jiànshè)；

初步建立國家基本藥物制度；

健全基層醫療服務體系；

促進基本公共衛生服務逐步均等化；推進公立醫院改革試點。第四十二頁，共六十九頁。

《實施方案》著眼公平，著力薄弱環節

保基本強基層建機制

----為基層衛生(wèishēng)發展提供了良好機遇

第四十三頁，共六十九頁。安徽:革除(géchú)以藥養醫五配套(32個縣

試點)管理改革：農村一鄉一院、一村一室；城市一辦一中心；功能：基本衛生服務定崗定編：衛生院=1%0;中心=o.75%0(專業人員不低于80%)基本藥物:農村基本藥物307+172種，城市307+114種；村、站全部使用，院、中心主要使用(70%、80%)；基本藥物零差率績效考核:機構與財政補助掛鉤;個人與收入掛鉤改革保障制度:核定(hédìng)任務,核定(hédìng)收入,按績效考核補助(基本建設、設備購置、人員經費、業務經費等)村醫:每1300戶籍人口1名村醫,8000元/年.人第四十四頁，共六十九頁。基本藥物(yàowù)定義適應基本醫療衛生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得(huòdé)的藥品政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和合使用基本藥物其他各類醫療機構也都必須按規定使用基本藥物第四十五頁，共六十九頁。建立基本藥物制度(zhìdù)的范圍基本藥物的確定、生產(shēngchǎn)和流通：技術策略基本藥物遴選-基本衛生-成本(chéngběn)效果-經濟水平-安全性基本藥物生產-誰生產-誰出資-如何計劃基本藥物流通和配送-建立配送、銷售網絡基本藥物使用-對使用者的補助（基本衛生服務財政補助）第四十六頁，共六十九頁。國家基本(jīběn)藥物政策體系《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》《國家基本藥物目錄(mùlù)管理辦法（暫行）》《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備部分）》《國家基本藥物制度采購有關的若干意見（暫行）》《醫療機構使用基本藥物管理辦法（暫行）》《國家基本藥物質量監督管理辦法》《國家基本藥物臨床應用指南》《國家基本藥物處方集》《國家基本藥物零售指導價格》第四十七頁，共六十九頁。基本(jīběn)藥物的作用1.管理辦法(bànfǎ)第四條國家基本藥物目錄的制定應當與基本公共衛生服務體系、基本醫療服務體系、基本醫療保障體系相銜接。2.真正作用★促進公平衛生獲得★促進合理用藥第四十八頁，共六十九頁。基本藥物(yàowù)制度的變遷征詢意見——終端全部使用正式意見——終端全部配備使用目錄沖突——550至600個產品目錄分級——基層版與高端版定價沖突——基本藥物零差率產品沖突——基層更傾向于使用非基本劃定紅線——基層只能使用基本地域(dìyù)沖突——經濟發達省份無法滿足需求做出讓步——地方可對基本藥物做出增補第四十九頁，共六十九頁。基本(jīběn)藥物制度的亮點目錄的數量引用市場化機制——統一零售價之下的省統采設定基本藥物標底價，避免企業(qǐyè)惡性戰爭加強基本藥物購銷合同管理明確基層醫院使用基本藥物產品第五十頁，共六十九頁。2010年任務(rènwu):進一步推進國家(guójiā)基本藥物制度實施改革基層醫療機構補償機制:多渠道補償、醫保購買服務、中央財政以獎代補。深化基層醫療機構人事分配制度改革:人員聘用制、績效工資制。第五十一頁，共六十九頁。國家近期相繼出臺一系列的配套(pèitào)政策基本藥物采購配送的規定基本藥物配備使用的規定基本藥物臨床應用指南和處方集基本醫療藥品保障目錄第五十二頁，共六十九頁。基本醫療藥品保障(bǎozhàng)目錄基本醫療藥品保障目錄將包括兩部分內容：國家的醫療保險目錄。各地“新農合”的報銷目錄。“新農合”的報銷目錄將分縣、鄉、村三級目錄。縣級目錄品種范圍控制在800～1200種之間，主要包括基本藥物目錄里的所有目錄；鄉目錄主要包括基本藥物目錄的基層部分，大概300～500種；村級目錄在使用基本藥物基層部分的同時，還可適當(shìdàng)增加民族藥、地方特殊疾病用藥，但必須經衛生部批準。

第五十三頁，共六十九頁。

為促進按照國家基本藥物臨床指南及處方集使用基本藥物，衛生部將要求：

醫療機構使用基本藥物的情況將納入醫療機構登記等級評審(pínɡshěn)的內容來予以考核；

醫師使用基本藥物情況將納入年終考核內容，并與職稱評定職務聘任等掛鉤。

醫療機構、醫師不按規定配備使用基本藥物的將被予以處理。第五十四頁，共六十九頁。

醫保制度改革(gǎigé)對公立醫院的影響第五十五頁，共六十九頁。基本(jīběn)制度的轉換．2007．2003．1998．．1996．．1994．．．1978．．．1960．．．1953．．19501949計劃經濟(jìhuàjīngjì)時期建立(jiànlì)公費醫療制度建立勞保醫療制度建立農村合作醫療制度“兩江”試點市場經濟時期56個城市擴大試點建立城鎮職工基本醫療保險建立新型農村合作醫療建立城鎮居民醫療保險第五十六頁，共六十九頁。現行制度體系(tǐxì)城鄉醫療救助制度新型農村合作醫療制度城鎮居民基本醫療保險制度城鎮職工基本醫療保險制度公務員補助大額醫療補助企業補充保險商業醫療保險托底層主體層補充層農村人口城鎮人口第五十七頁，共六十九頁。醫保制度改革(gǎigé)的影響醫保制度的變革醫保工作的重要性醫保制度設計的核心思想現行醫保制度的問題醫保制度的分類新模式(móshì)的探索新模式對醫療行為的影響第五十八頁，共六十九頁。醫保制衡作用常規六類措施作用于醫生1、稽核(jīhé)制度

2、信息管理系統

3、醫保用藥目錄作用于醫院1+2+34、定點協議管理作用于患者5、選擇定點醫院

6、優化結算方式第五十九頁，共六十九頁。醫保制衡作用新四類措施強化醫生有效管理

1、定點醫師制度

2、診療常規

3、醫院(yīyuàn)分類管理

4、發布醫療信息第六十頁，共六十九頁。政策探索(tànsuǒ)的影響早期南京的探索第一完整(wánzhěng)方案的作用

《上海抗生素使用原則》

山東濰坊的單病種限價杭州邵逸夫醫院醫療標準化（JCI）改項目收費為病種收費第六十一頁，共六十九頁。

醫藥分開(fēnkāi)的政策走向第六十二頁，共六十九頁。醫藥(yīyào)分開定義：實行醫藥分開核算、分別管理。要在逐步規范財政補助方式和調整醫療服務價格的基礎上，把醫院的門診藥房改為藥品(yàopǐn)零售企業，獨立核算、照章納稅。可先對醫院藥品收入實行收支兩條線管理，藥品收支結余全部上繳衛生行政部門，納入財政專戶管理，合理返還，主要用于彌補醫療成本以及社區衛生服務、預防保健等其他衛生事業，各級財政、衛生行政部門不得扣留或挪作他用。－選自2000年國務院八部委《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》

第六十三頁，共六十九頁。應當(yīngdāng)區分的概念概念目標目的醫藥分業把藥