第十四章燒傷、冷傷、咬蟄傷陜西中醫藥大學第二附屬醫院急診科張平安TEL一節熱力燒傷燒燙傷

泛指各種熱源、光電、化學腐蝕劑（酸、堿）、放射線等因素所致的人體組織損傷。嚴重的燒燙傷是急診常見的意外損傷，預后嚴重，需緊急救治高速隧道起火燒傷主要教學內容臨床特點

1生命指征評估

2急救處理

3九分法燒傷深度判斷Ⅰ淺ⅡⅢ深Ⅱ傷及真皮淺層全皮層甚至達到皮下、肌肉或骨骼僅傷及表皮淺層傷及皮膚真皮層燒傷皮膚的層次Ⅰ度燒傷淺Ⅱ度燒傷Ⅲ度燒傷氣道燒傷就診時1h后三、急救處理迅速脫離熱源：脫衣切忌粗暴、布織物保護、速往醫院初步估計傷情：呼吸道通暢、必要時CPR.冷水連續沖洗或浸泡靜脈輸液通道、補液送往就近醫院

現場急救現場急救1.輕度燒傷:創面處理剃凈毛發清潔皮膚取出異物Ⅰ度清涼藥物Ⅱ度：小皰保存，大皰抽液、皰破包扎創面無感染：無需經常換藥面頸、會陰部暴露關節部位，夾板鎮靜止痛破傷風急診治療

2.中度以上燒傷吸氧、呼吸支持估算燒傷面積、深度，評估傷情液體復蘇、抗休克創面處理鎮靜、止痛抗感染，積極防治燒傷膿毒癥支持治療第二節電燒傷和化學燒傷一、電燒傷電擊傷（electricalinjury）

也稱觸電:一定量的電流通過人體引起的機體損傷和功能障礙,電能轉化為熱能，也可燒傷人體1.電流在體內沿電阻小組織前行，引起損傷如血管、神經電流通過心臟導致心跳臟驟停通過腦干使中樞神經痹、呼吸暫停一、臨床特點全身表現輕者：痛性肌肉收縮、驚恐、面色蒼白、頭痛、頭暈、心悸等重者可致意識喪失、休克、心跳呼吸驟停、室性心律失常、肺水腫、胃腸出血、凝血障礙、ARF、初輕，1小時候惡化。重視多重損傷可能，包括強制性肌肉損傷、內臟器官損傷和體內外燒傷心臟神經后遺癥局部表現常見于電流進出部位，燒傷部位組織焦化或炭化關節屈曲位皮膚折疊處間接創面皮膚創面很小，皮下組織損傷卻很廣泛血管栓塞、壞死胸壁深達肋骨、肌肉、氣胸內臟壞死、穿孔骨折、關節脫位間隙綜合種肢體水腫皮膚樹枝樣條紋指環、褲帶部位燒傷較深鼓膜破裂、白內障電燒傷心電圖心律失常心肌損傷ST--T改變X線顯示骨折生化心肌標志物升高，血淀粉酶增高血肌酐、尿素氮高血鉀肌紅、血紅蛋白尿血氣分析酸中毒低氧血癥等實驗室檢查

電擊傷擊穿口

三、急救處理1.

補液2.對癥治療：高血鉀、心功能、腦水腫、AFR3.創傷和燒傷處理清除壞死組織，防止感染和膿毒癥，相應專科保證自身安全---切斷電源評估：原因、部位、電壓、燒傷程度、心律、SCa復蘇效果心肺復蘇

現場急救

急診治療

電擊傷急救

二、化學燒傷概述1強酸、強堿損傷

強酸或強堿類接觸皮膚黏膜造成的腐蝕性燒進入血液全身中毒損傷3強堿類損傷機制組織脫水脂肪皂化產熱燒傷蛋白質凝固和膠原溶解導致組織液化組織穿孔2強酸類損傷機制游離出的氫離子細胞水腫蛋白凝固性壞死潰瘍結痂部位的組織壞死4強酸、強堿損傷強酸損傷程度:濃度、接觸時間、劑量、溫度有關強堿：濃度有關主要內容臨床特點1生命指征評估2急救處理3一、臨床特點

常見強酸損傷的特點濃硫酸吸水機物質炭化

濃硫酸刺激和腐蝕嚴重肺水腫123強酸損傷

硝酸入血后亞硝酸鹽和硝酸鹽Hb為正鐵Hb，并引起中毒性腎病硝酸煙霧與空氣接觸NO2刺激肺水腫

濃鹽酸煙霧可引起口腔、鼻、支氣管黏膜充血、水腫、壞死、潰瘍4強酸損傷氫氟酸：溶解脂肪和脫鈣，造成持久的局部組織壞死，骨壞死。急性氟中毒5草酸可結合鈣質，引起低血鈣、手足搐搦6鉻酸接觸引起潰爛及水皰，如不及時處理，可導致全身中毒，鼻中隔穿孔。7

各部位強酸損傷的表現1皮膚接觸者創面較干燥，邊界分明、灼痛壞死、糜爛、潰瘍、結痂、3吸入強酸類嗆咳、流淚、胸部壓迫感，嚴重者呼吸困難、窒息2眼部接觸者眼瞼水腫、結膜炎角膜混濁、穿孔全眼炎、失明4口服強酸后，口咽喉及胸骨后和腹部立即感劇烈燒灼性疼痛，出現嘔吐強酸損傷氫氧化鈉和氫氧化鉀燒傷后疼痛劇烈，創面較深生石灰燒傷程度較深，創面較干燥氨水對呼吸道有強烈刺激性，嚴重者可發生喉頭水腫強堿損傷（1）（2）

（3）

各部位強堿損傷的表現1皮膚接觸者局部充血、水腫、糜爛、潰瘍3吸入強堿者表現為刺激性咳嗽、咳痰，導致喉頭水腫和痙攣、窒息2眼部接觸者結膜充血、水腫，甚至失明4口服強堿后，口腔、咽部及食管劇烈灼痛，并發消化道出血二、生命指征評估1評估損傷原因，強酸或強堿接觸或進入人體的劑量2評估局部損傷全身臟器損傷程度3觀察意識、脈搏、呼吸、心跳，評估搶救效果三、急救處理1局部處理1.應迅速脫除污染的衣物，清洗毛發皮膚2.眼損傷應立即用大量清水沖洗眼部10分鐘3口服損傷處理迅速清除、稀釋、中和腐蝕劑，保護食管、胃腸黏膜；減輕炎癥反應，防止瘢痕形成；止痛、抗休克等2吸入性損傷處理予以異丙基腎上腺素、麻黃素麻黃堿、普魯卡因、地塞米松類激素及抗生素氣管內間斷滴入或霧化吸入4對癥及綜合治療第三節凍傷1.概念冷損傷（coldinjur）低溫機體的局部或全身損傷.2.易感因素慢性疾病營養不良饑餓、疲勞年老、神志不清癡呆、醉酒休克和創傷等

凍傷

輕重與下列有關：低溫強度作用時間空氣濕度風速手部凍傷耳部凍傷主要內容

臨床特點

1生命指征評估

2急救處理3一、臨床特點按損傷范圍按損傷性質1.全身性凍傷2.局部性凍傷1.非凍結性凍傷

2.凍結性凍傷局部凍傷凍僵分類

臨床表現1.非凍結性凍傷局部紅腫\水皰2.凍結性凍傷

局部凍傷：常發生在鼻、耳、顏面、手和足等暴露部位

凍僵：表現為低體溫，易發生在冷水或冰水淹溺實驗室及輔助檢查代謝性酸中毒、低氧和高碳酸血癥、氮質血癥、血淀粉酶增高、血小板減少、血液濃縮、凝血障礙等指標心電圖表現心動過緩和傳導阻滯，嚴重者出現心室顫動、心臟停搏一、臨床特點一、臨床特點非凍結性凍傷：長時間暴露于0-10℃的低溫、潮濕環境無凍結病理紅腫泡、脫皮后紅腫滲出，感染時糜爛、潰瘍手足耳等暴漏部位。局部凍結性凍傷暴漏于極低體溫分度病理表現預后1紅斑皮層稍麻木、癢痛1周脫屑愈合2水泡真皮知覺遲鈍、水腫2、3周痂下愈合3壞死皮下黑褐、出血水泡4、6周壞死、肉芽、瘢痕4壞死肉骨干性、濕性壞死預后功能障礙反應前期（前驅期）反應期（炎癥期）反應后期（恢復期）凍傷---復溫融化冰涼、蒼白、感覺障礙范圍程度難以確定反應期愈合、壞死脫落后肉芽形成局部感覺障礙凍僵

表現低體溫，與冷水有關神經系統：健忘、觸痛覺喪失、意識、瞳孔變化循環系統：血管內滲出，血液粘度增大，停止，CO降低，心率失常呼吸:呼吸抑制，缺氧、酸中毒、循環衰竭腎血管痙攣：酸中毒、氮質血癥、腎衰竭3意識、脈搏、呼吸、血壓，判斷心臟停搏，觀察復蘇效果二、生命指征評估1凍傷原因類型，持續時間，開始施救時間2低體溫程度，復溫效果4ECG血氣BRT凝血功能三、急救處理2.

心肺復蘇

如有生命體征危險或停止時3.綜合支持措施和監護低血容量低血糖應激性潰瘍胰腺壞死AMI等

凍僵

1.一般處置

全身保暖：棉被、毛毯熱水袋。溫熱飲料或小量酒加溫的10%葡萄糖靜滴體外循環血液加溫和腹膜透析三、急救處理抗休克、抗感染活血化瘀2.3期難鑒別，按3手術處理盡量保留活體脫離寒冷環境快速復溫局部涂凍瘡膏改善血液循環局部凍傷處理原則三、急救處理快速復溫：快速溫水復溫。改善局部微循環：低右、抗凝劑、擴張血管藥局部處理：復溫-----涂覆凍瘡膏---包扎（1、2度可不包扎）------水泡抽液或低位切開引流----感染創面及時引流---壞死痂皮，蠶食脫痂----植皮------截肢復溫消毒干紗布包扎或暴露療法保持創面干燥暴露療法保持創面清潔干燥待壞死組織邊界清楚，予以切除I度

Ⅱ度

局部凍傷

Ⅲ度Ⅳ度

急救處理局部涂凍瘡膏，每日溫敷創面數次創面情況每日換藥，用無菌紗布包扎

非凍結性凍傷

急救處理第四節咬蟄傷一、毒蛇咬傷1金環蛇、銀環蛇、海蛇

神經毒麻痹感覺神經末梢引起肢體麻木N-M接頭處，橫紋肌弛緩性麻痹3蝮蛇、眼鏡王蛇、眼鏡蛇兼有兩種毒素2竹青葉、蝰蛇、龜殼化蛇血循毒心血管和血液系統毒性溶血、出血、凝血、心衰蛇毒分類機制蛇毒的作用成分磷脂酶A2：溶解各種含脂肪的細胞蛋白酶：含蛋白的組織均可溶解透明質酸酶:溶解透明質酸，血管通透性增強。三種混合后作用：神經毒、心臟毒、溶血、凝血、抗凝血、其他酶

又稱過樹龍。蛇體略細長,一般在1米以上。我國主要產于廣東、廣西、福建、等省區灰鼠蛇烙鐵頭蛇

俗稱“小青龍”，全長可達2米，是具有管牙的毒蛇五步蛇

屬蝮蛇科，蝮蛇屬，為劇毒蛇，頭呈三角形，背黑褐色，頭腹及喉部白色，散布有少數黑褐色斑點烏梢蛇

成蛇體軀長達到2米，背面顏色由綠褐、棕褐到黑褐

眼鏡蛇蟒蛇主要教學內容臨床特點1診斷與鑒別診斷3急救處理4一、臨床特點神經毒血循毒肌肉毒混合毒1．局部癥狀

微癢、麻木，炎癥無或輕微2．全身癥狀

1～3小時開始出現全身中毒：頭痛、頭昏、暈厥、惡心、嘔吐、胸悶、心悸等神經肌肉：眼瞼下墜、聲音嘶啞、牙關緊閉、語言和吞咽困難、驚厥、呼吸和循環衰竭1．局部癥狀局部齒痕和炎癥明顯、甚至壞死。2．全身癥狀

全身中毒癥狀皮膚黏膜及內臟廣泛出血、溶血、貧血、血紅蛋白尿。MODS大量肌肉壞死神經毒表現起橫紋肌癱瘓肌紅Hb尿局部癥狀全身中毒癥狀神經毒癥狀血毒素癥狀

血循毒毒蛇咬傷引起大面積潰瘍二、生命指征評估

1234毒蛇咬傷原因、時間、蛇的毒性、開始施救時間傷口情況、全身中毒表現類型及程度

救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果如有心臟停搏，積極評估復蘇效果三、診斷與鑒別診斷

排除毒蛇咬傷：

是否是毒蛇咬傷主要靠牙痕、局部傷情及全身表現來區別:蜈蚣咬傷：橫行排列的兩個點狀牙痕，小而全身癥狀輕黃蜂和蝎子蟄傷：單個散在的傷痕看局部傷情和全身條件：一對大而深的傷痕，或兩列小牙痕上方一個大牙痕，有是有斷牙局部炎癥明顯全身癥狀明顯無毒蛇：無牙痕后兩列對稱的小牙痕無法判斷，按毒蛇處理。看局部傷情和全身條件：傷口初步判斷神經毒素或血液毒素種類靈床表現、牙距、牙痕判斷毒蛇種類形態：毒蛇頭呈三角、身上色彩鮮艷花紋、尾細短，成對毒牙無毒蛇形態：頭橢圓、色彩單調、尾細而長、牙距刺狀排列何種毒蛇咬傷蛇咬傷急救

現場急救1.近心端結扎2.冰敷或冷侵3.限制肢體活動急診處理（局部解毒）胰蛋白酶（糜蛋白）+0.5%普魯卡因環形封閉依地酸鈣鈉注射液沖洗傷口抗蛇毒血清+地塞米松+利多卡因+N.S環形封閉蛇藥片水化后外涂急診處理：傷口沖洗傷口，負壓吸引、溫敷局部切開排毒、負壓吸引、清創溫敷茶柸拔火罐、嘴吸、吸乳器。急診處理1.抗蛇毒血清4.中醫中藥治療5.對癥與支持治療呋塞米、甘露醇、血液凈化呼吸道管理破傷風抗生素腎上腺皮質激素MODS毒蛇咬傷結扎位置解毒藥--抗蛇毒血清二、獸咬傷概況損傷人類的動物數萬種利用牙、爪、角、刺襲擊咬傷、蟄傷、過敏、中毒、感染、傳染病熟悉動物多見，如狗、貓、鼠上下肢、頭面頸部多見局部撕裂+全身感染主要內容臨床特點1急救處理2341傷口周圍組織水腫，皮下出血，血腫形成，疼痛狂犬病潛伏期數天至數年一、臨床特點全身癥狀一般較輕,感染后可出現膿毒癥2傷口感染、擴散的紅絲、淋巴結腫大急救處理典型狂犬兩耳直立、雙眼直視、眼紅、流涎、狂叫、見人就咬少數狂犬安靜獨居，受驚則狂叫、咬人，吐舌流涎帶病毒狂犬也咬人后致病狂犬病狗咬傷

二、急救處理傷口處理出血不多不急于止血從近心端向傷口方向擠出血液肥皂水或清水刷洗傷口＞30分鐘70%乙醇涂擦傷口傷口深而大者應放置引流條未傷及大血管，不報、不縫、不用油粉劑傷及大動脈、氣管或創傷過重迅速生命支持注射抗生素和破傷風毒素狂犬病免疫處理一般咬傷者于0、3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1個劑量（兒童用量相同）注射部位：上臂三角肌肌內注射。嬰幼兒可在大腿前外側肌內注禁止臀部注射狂犬咬傷急救疫苗注射

狂犬病疫苗三、蟲螫傷主要教學內容

蜂螫傷（beesting）1蜘蛛螫傷（spiderbite）2蝎子螫傷（scorpionsting）3蜈蚣螫傷（centipedesting）4一、蜂螫傷尾刺刺入皮膚，毒囊附著在尾刺上將毒液注入人體雌蜂蜇人，雄峰不蜇人

常見蜂類螫傷有蜜蜂和黃蜂（馬蜂）

蜂毒：經毒溶血出血、肝或腎損毒素過敏反應

不同蜂種蜂毒成分不同1蜂蜇傷常發生于暴露部位，上部病情嚴重2輕癥患者僅出現局部疼痛、灼熱、紅腫、瘙癢、水皰較重者：局部腫痛明顯、蟄痕、壞死，全身癥狀頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、