1、1意義最常見的累及肌肉的自身免疫性疾病單純PM神經科DM皮膚科合并其他膠原病風濕免疫科特發性肌炎發病機制和診治10/4/20221意義最常見的累及肌肉的自身免疫性疾病特發性肌炎發病機制和診2 表1 常見和非常見特發性肌炎 常見的炎性肌病 非常見的炎性肌病 多發性肌炎 嗜酸性肌炎 皮肌炎 眼眶肌炎 包含體肌炎 骨化性肌炎 兒童肌炎 局灶性肌炎 肌炎伴惡性腫瘤 巨細胞肌炎 肌炎伴合并結締組織病 肉芽腫性肌炎特發性肌炎發病機制和診治10/4/20222 表1 常見和非常見特發性肌炎 常見的炎性肌3一特發性肌炎的臨床分型和診斷特發性肌炎發病機制和診治10/4/20223一特發性肌炎的臨床分型和診斷特發

2、性肌炎發病機制和診治1041. 分型和建立診斷標準的目的便于發病率、患病率和流行病學特點及自然病程和治療反應等方面的研究利于肌炎和其它結締組織病的鑒別，進一步確定亞型（PM，DM或包含體肌炎）鑒別繼發感染所致的肌肉損傷 尚無滿意的分類標準，特別是肌炎和結締組織病重疊存在時，診斷和分類仍很困難。特發性肌炎發病機制和診治10/4/202241. 分型和建立診斷標準的目的便于發病率、患病率和流行病學52. 常用的幾種診斷標準確定診斷：符合4條（3條+皮疹）為DM；4條無皮疹可診斷PM可能診斷：符合3條（2條+皮疹）為DM；3條標準無皮疹為PM可疑診斷：符合2條（1條+皮疹）為DM；2條標準無皮疹為P

3、M表2 Bohan和Peter的PM和DM診斷標準（1975）（1）對稱性近端肌肉無力的癥和體征（2）血清肌酶譜特別是CK（3）EMG為肌源性損害（4）肌肉活檢示肌纖維變性、壞死、再生、巨噬細胞增多和間質單核細胞浸潤等（5）典型的皮疹特發性肌炎發病機制和診治10/4/202252. 常用的幾種診斷標準確定診斷：符合4條（3條+皮疹）為6排除疾病中樞和周圍神經系統疾病肌營養不良特別是Duchenne型肉芽腫性肌炎和其它感染所致的肌炎藥物或毒物引起的肌炎：安妥明、酒精中毒及青霉胺等橫紋肌溶解癥、代謝性肌病、內分泌肌病、重癥肌無力、動脈微栓塞、癌性血栓栓塞等特發性肌炎發病機制和診治10/4/2022

4、6排除疾病中樞和周圍神經系統疾病特發性肌炎發病機制和診治107 1995年Tanimoto等提出了由風濕病學家、皮膚病學家和神經病學家共同制定的新的診斷標準。包括Bohan和Peter的5條+4條新標準。但尚未包括包含體肌炎、兒童肌炎和腫瘤伴發的肌炎。特發性肌炎發病機制和診治10/4/20227 1995年Tanimoto等提出了由風濕病學家、皮膚病8表3 Tanimoto 等PM和DM診斷標準（1995）*1皮膚病變：（1）丘疹（上眼瞼紅-紫色皮疹） （2）Gottrons癥（手指關節伸面紫紅色角化皮疹和紅斑等）（3）肘關節伸面，肘關節或膝關節可見紫紅斑。*2近端肌肉無力（上肢、下肢和軀干）

5、*3血清酶譜升高特別是CK和醛縮酶。 4肌肉自發疼痛或握痛*5肌電圖為肌源性損害 6Jo-1抗體（+）(histidyl-transfer RNA synthetase) 7關節炎或關節痛 8全身感染的體征（T37、C反應蛋白升高、或ESR20）*9肌肉病理有肌炎的改變*以前的5條標準 皮肌炎=標準中任意1+29中的任意4條；多發性肌炎=29中的任意4條特發性肌炎發病機制和診治10/4/20228表3 Tanimoto 等PM和DM診斷標準（1995）*9表4 1997年根據肌炎特異性抗體改良的診斷標準1對稱性近端肌肉無力2血清酶譜升高特別是CK和醛縮酶。 3肌電圖為肌源性損害 4肌肉病理改變

6、符合PM或DM5任一特異性抗體（+）6典型的皮膚病變（Gottrons癥：手指關節伸面紫紅色角化皮疹和紅斑等確診=任意4條；可能=任意3條；可疑=任意2條特發性肌炎發病機制和診治10/4/20229表4 1997年根據肌炎特異性抗體改良的診斷標準1對稱性10肌炎特異性抗體1Jo-1抗體：病人姓名命名抗原為分子量50kD的組氨酸-tRNA合成酶陽性率18-20%，在PM中常見，DM中少見PM和DM合并肺間質性病變、關節炎和雷諾現象等陽性率增高（可高達60%）特發性肌炎發病機制和診治10/4/202210肌炎特異性抗體1Jo-1抗體：特發性肌炎發病機制和診治112抗-Mi-2抗體非合成酶抗體抗原為

7、分子量240kD核蛋白陽性率15-20%，多見于DM通常急性發作，有皮疹特發性肌炎發病機制和診治10/4/2022112抗-Mi-2抗體非合成酶抗體特發性肌炎發病機制和診治123抗SRP抗體（抗信號合成顆粒抗體）非合成酶抗體陽性率4%見于PM急性發作或嚴重的無力特發性肌炎發病機制和診治10/4/2022123抗SRP抗體（抗信號合成顆粒抗體）非合成酶抗體特發性13表5 常見三種特發性肌炎的臨床和實驗室特點 性別 發病年齡 皮疹 無力類型 CK 肌肉活檢 細胞浸潤 治療反應 伴隨病 DM FM 兒童和成人 有 近端遠端 50X正常 肌膜及血管周 CD4+T細胞 是 心肌炎、間質性肺 圍炎細胞浸潤

8、 和B細胞 炎、惡性腫瘤、血 免役復合物沉積 管炎和其他CTD等PD FM 成人 無 近端遠端 50X正常 肌膜內炎性細胞 CD+8T細胞 是 心肌炎、間質性肺 炎和其他CTD等IBM MF 50 無 近端=遠端 10X正常 肌膜內炎性細 CD+8T細胞 無 周圍神經病， 屈指和腕 胞浸潤，紅邊 很少伴自身免役病 伸膝 空泡，淀粉樣 物質沉積 特發性肌炎發病機制和診治10/4/202213表5 常見三種特發性肌炎的臨床和實驗室特點 14二DM和PM病因及發病機制 1遺傳因素單卵雙生的皮肌炎常伴有HLA-DRB1等位基因，支持某些家族的基因易感性。單倍性等位基因A1-B8-DR3（DRB1*03

9、01；DQA1*0501與肌炎有關，也見于其它自身免疫性疾病。特發性肌炎發病機制和診治10/4/202214二DM和PM病因及發病機制 1遺傳因素特發性肌炎發病15原發性肌炎病人一級親屬中發生自身免疫性疾病的機會是正常人群是4倍（分別為1.9%和4.9%）。基因圖分析支持多基因遺傳，許多自身免疫性疾病具有相同的基因。特發性肌炎發病機制和診治10/4/202215原發性肌炎病人一級親屬中發生自身免疫性疾病的機會是正常人162.環境因素 （1）感染病毒（乙肝B和C、流感病毒A和B、HIV、I型人類T-細胞白血病病毒、ECHO病毒和柯薩奇病毒）細菌（葡萄球菌、鏈球菌和梭狀芽孢桿菌等）寄生蟲（lyme

10、和弓形體）但未分離出病毒和測出升高的抗病毒抗體特發性肌炎發病機制和診治10/4/2022162.環境因素 （1）感染特發性肌炎發病機制和診治10/317 （2）非感染性藥物（D-青酶胺，降膽固醇類藥物等）、生物制劑（生長激素治療，白細胞介素-2治療和疫苗接種）外科整形（硅、膠原等）職業（錫、有機溶劑、染料及聚氯乙烯等）特發性肌炎發病機制和診治10/4/202217 （2）非感染性藥物（D-青酶胺，降膽固醇類藥物等）、特18（3）免疫最初臨床上發現PM和DM常常合并其它膠原血管病，如Crolone氏病、SLE、結節性肉芽腫、類風濕及重癥肌無力等目前已經證實該病是自身免疫性疾病，前者與細胞免疫有關

11、，后者主要與體液免疫有關特發性肌炎發病機制和診治10/4/202218（3）免疫最初臨床上發現PM和DM常常合并其它膠原血管病19 DM（1）體液免疫介導的微血管病，肌肉損害繼發于血管病變，病因尚不清楚自身免疫激活補體，形成膜攻擊復合物，產生毛細血管微栓塞，肌纖維缺血損傷。表現束周萎縮明顯，是肌纖維供血交界處低灌注所致以上改變也可發生在皮膚、肺、心臟和胃腸道等特發性肌炎發病機制和診治10/4/202219 DM（1）體液免疫介導的微血管病，肌肉損害繼發于血20DM（2）病人血清中抗氨基酰-tRNA合成酶抗體（+），如抗JO-1、PL-7（抗蘇氨酰tRNA合成酶抗體）PL-12（抗丙氨酰tRNA

12、合成酶抗體）等，以及抗K-J抗體和抗SRP （抗信號合成顆粒）抗體。特發性肌炎發病機制和診治10/4/202220DM（2）病人血清中抗氨基酰-tRNA合成酶抗體（+），21 PM（1） 細胞免疫介導的直接損害肌纖維的自身免疫性疾病，但確切的抗原尚不清楚可能病毒感染通過繼發的與肌肉特異抗原的交叉免疫反應觸發的自身免疫過程如HIV和HTLV-1感染可產生PM，即間接觸發的對肌纖維的自身免疫特發性肌炎發病機制和診治10/4/202221 PM（1） 細胞免疫介導的直接損害肌纖維的自身免疫性疾22PM（2） 培養的成肌細胞和肌小管在-干擾素單獨或與-TNF發同時作用下，MHC1、MHC2和ICAM-

13、1均有表達MHC1調控受淋巴和巨噬細胞釋放的細胞因子的影響CD8+T細胞需要在靶細胞上識別MHC1，然后執行細胞毒的功能特發性肌炎發病機制和診治10/4/202222PM（2） 培養的成肌細胞和肌小管在-干擾素單獨或與23PM（3）ICAM-1的作用是使淋巴毒性細胞聚集在肌纖維上，但肌肉活檢中尚未發現細胞因子和趨化因子在發病過程的確切的機制尚不清楚特發性肌炎發病機制和診治10/4/202223PM（3）ICAM-1的作用是使淋巴毒性細胞聚集在肌纖維24三.病理（DM）束周萎縮是特征性的病理改變，兒童90%，成人50%肌纖維內的毛細血管數量減少，可見微栓塞肌纖維多發局灶變性、壞死、萎縮和空泡樣變

14、B淋巴細胞和部分CD4（T輔助）細胞在束間小血管周圍而不是肌纖維內浸潤特發性肌炎發病機制和診治10/4/202224三.病理（DM）束周萎縮是特征性的病理改變，兒童90%，25病理（DM）早期光鏡下可見表皮真皮連結處C5b-9補體膜攻擊復合物在小血管沉積C3和C9補體、IgM和IgG（少）在肌纖維血管壁沉積電鏡下可見肌纖維小動脈和毛細血管內皮增生、微小空泡和胞漿包含體特發性肌炎發病機制和診治10/4/202225病理（DM）早期光鏡下可見表皮真皮連結處C5b-9補體膜26DM（1）：束周萎縮特發性肌炎發病機制和診治10/4/202226DM（1）：束周萎縮特發性肌炎發病機制和診治10/3/22

15、7DM（2）：肌束膜內血管周圍炎性細胞浸潤特發性肌炎發病機制和診治10/4/202227DM（2）：肌束膜內血管周圍炎性細胞浸潤特發性肌炎發病機28DM（3）：膜攻擊復合物在小血管沉積特發性肌炎發病機制和診治10/4/202228DM（3）：膜攻擊復合物在小血管沉積特發性肌炎發病機制和29病理（PM）肌纖維大小不等、斑片狀壞死和再生非壞死肌纖維內膜炎性細胞浸潤，CD8+T淋巴C為主還有和T細胞及吞噬細胞浸潤特發性肌炎發病機制和診治10/4/202229病理（PM）肌纖維大小不等、斑片狀壞死和再生特發性肌炎發30病理（PM）MHC1在肌細胞明顯表達，正常情況下的表達較低，沒有MHC2的表達肌束膜

16、和血管周圍的細胞浸潤明顯減少CD4+T淋巴C明顯少于CD8+T淋巴C特發性肌炎發病機制和診治10/4/202230病理（PM）MHC1在肌細胞明顯表達，正常情況下的表達較31PM（1）：非壞死肌纖維內膜單核細胞浸潤特發性肌炎發病機制和診治10/4/202231PM（1）：非壞死肌纖維內膜單核細胞浸潤特發性肌炎發病機32四.臨床特點（DM和PM）任何年齡，DM兒童多見，特別是514歲，也可有嬰兒發病；PM多在20歲以后發病女性較男性多見（2.5:1）起病形式多為亞急性或隱襲成人和兒童在臨床特點和伴發病不同特發性肌炎發病機制和診治10/4/202232四.臨床特點（DM和PM）任何年齡，DM兒童多

17、見，特別是33多發性肌炎：合并結締組織病多見皮肌炎：40歲以上發病，伴有惡性腫瘤較PM多見，特別是肺癌和乳腺癌特發性肌炎發病機制和診治10/4/202233多發性肌炎：合并結締組織病多見特發性肌炎發病機制和診治1341肌肉受累的表現近端肌肉受累明顯：屈頸肌、肩帶肌和骨盆帶及球部肌肉，遠端受累較輕癥狀和體征：抬頭困難，梳頭或上肢抬舉不能過頭，上樓或蹲下站立困難。球部肌肉受累為吞咽困難(占50%左右)，構音障礙和咬肌受累少見肌肉疼痛占65%，皮肌炎較多見特發性肌炎發病機制和診治10/4/2022341肌肉受累的表現近端肌肉受累明顯：屈頸肌、肩帶肌和骨盆352皮膚受累的表現出現的時間：肌肉癥狀之前、

18、同時或后皮疹特點：充血性水泡皮疹紫色鬃褐色色素沉著皮下組織纖維化皮膚變厚變硬鈣化。Gottrons征占6080%，丘疹占50%，或更少皮疹分布：在面頰、眼瞼、頸部、上胸、甲周、指間關節伸面、肘和膝關節伸面等特發性肌炎發病機制和診治10/4/2022352皮膚受累的表現出現的時間：肌肉癥狀之前、同時或后特發36*皮下鈣化兒童皮肌炎中30%70%可有，而成人很少見表現為疼痛和硬結，嚴重可出現潰瘍通常發生在受力的部位，如臀部、膝和肘關節等特發性肌炎發病機制和診治10/4/202236*皮下鈣化兒童皮肌炎中30%70%可有，而成人很少見373多系統損害的表現（1）肺功能受累10%并間質性肺病（ILD）

19、，50% ILD伴炎性肌病，至少50%Jo-1抗體（+）40%50%病人呼吸功能受累，但并非肺實質病變所致，而是呼吸肌無力或伴有心功能異常所致。也可能是咽部橫紋肌受累間質性肺病的表現可出現在皮疹和肌無力前特發性肌炎發病機制和診治10/4/2022373多系統損害的表現（1）肺功能受累特發性肌炎發病機制和38 （2）心臟受累 炎性肌病在晚期或重癥者可影響心臟，510%病人心電圖可有非特異性的異常改變，心臟傳導組滯引起死亡較罕見。特發性肌炎發病機制和診治10/4/202238 （2）心臟受累特發性肌炎發病機制和診治10/339 （3）消化道受累腸道平滑肌受累表現為吞咽和排空遲緩胃腸道血管炎在兒童D

20、M較成人多見黏膜潰瘍、穿孔和出血特發性肌炎發病機制和診治10/4/202239 （3）消化道受累特發性肌炎發病機制和診治10/340（4）關節痛伴有或不伴有關節炎大小關節對稱性受累肢體屈曲可減輕關節或肌肉疼痛，導致關節攣縮畸形兒童DM較多見特發性肌炎發病機制和診治10/4/202240（4）關節痛特發性肌炎發病機制和診治10/3/202241 （5）血管病變全身血管炎、血管內血栓形成及大靜脈內彌散性血栓形成在兒童皮肌炎較多見，成人較少見偶見缺血 肌肉壞死 肌紅蛋白尿和急性腎小管壞死Raynaud現象，常常合并其它結締組織病。特發性肌炎發病機制和診治10/4/202241 （5）血管病變特發性肌

21、炎發病機制和診治10/3/42 （6）腎臟受累的表現PM和DM合并腎臟損害非常少見，除非同時有SEL或系統性硬化。特發性肌炎發病機制和診治10/4/202242 （6）腎臟受累的表現特發性肌炎發病機制和診治1043 4伴惡性腫瘤 40歲多見，男:女為1:1，發生率最高達71%有人報告6%45%病人在皮肌炎發病2年以內出現惡性腫瘤，肌炎在前較多見。以色列報告，一組隨診11年的病人，PM中27%發現惡性腫瘤，DM為45%，腫瘤發生率為正常人群的12.6倍，兒童少見肌炎嚴重程度于腫瘤的發生不相關特發性肌炎發病機制和診治10/4/202243 4伴惡性腫瘤 40歲多見，男:女為1:1，發生率最44皮膚

22、壞死或血管炎最易伴有惡性腫瘤腫瘤的種類：Hodgkin氏和非Hodgkin氏淋巴瘤、血液系統腫瘤、肺癌、黑色素瘤、生殖和泌尿系統腫瘤、胃腸道腫瘤、乳腺癌、卵巢腫瘤等有人提出與免疫抑制劑應用有關，但細胞毒性藥物使用的研究結果未證實特發性肌炎發病機制和診治10/4/202244皮膚壞死或血管炎最易伴有惡性腫瘤特發性肌炎發病機制和診治455肌炎伴結締組織病20%（11%-40%）炎性肌病特別是PM易合并結締組織病，女:男為9:1結締組織病主要是：SLE、系統性硬化、干燥綜合征、結節性多動脈炎和類風濕性關節炎等特發性肌炎發病機制和診治10/4/2022455肌炎伴結締組織病20%（11%-40%）炎性

23、肌病特別46五.實驗室檢查1.血生化（1）肌酶譜異常CK 最明顯，正常X50以上CK占DM 的90%CK與肌肉無力的程度無關（2）血沉：正常或輕度特發性肌炎發病機制和診治10/4/202246五.實驗室檢查1.血生化特發性肌炎發病機制和診治10/3472.抗核抗體（ANA）（1）分類抗DNA抗體抗組蛋白抗體抗非組蛋白抗體（又稱ENA）抗核仁抗體特發性肌炎發病機制和診治10/4/2022472.抗核抗體（ANA）（1）分類特發性肌炎發病機制和診治48（2）命名病人名字命名：Sm和抗Jo抗體相關疾病命名：抗PM-ScL（多見于PM和硬皮病而得名）抗原的生化組成及特性命名：抗DNA和抗RNP（核糖體

24、）抗體特發性肌炎發病機制和診治10/4/202248（2）命名病人名字命名：Sm和抗Jo抗體特發性肌炎發病機49表6. 炎性肌病的自身抗體抗體 百分比 發病情況 肌肉特異性抗體抗合成酶： Jo-1 18-20% PM和DM伴有ILD、關節炎、雷 諾氏現象；治療中度反應 其他（PL-7、PL-12 3% 同上 EJ、OJ） 非合成酶： SRP 4% PM急性發作或嚴重無力； 治療反應差 Mi-2 15-20% DM，治療反應好 Mas 1% PM伴有酒精中毒橫紋肌溶解癥； 慢性肝炎 伴隨其他綜合征 ANA 16-32% 所有炎性肌病 24-62% DM 16-40% PM 72-77% 重疊結締

25、組織病 19-23% 包含體肌炎 PM-Scl 8% 所有肌炎 25% 硬皮病-肌炎（北美） 抗Ku 1% 硬皮病-肌炎（日本）；SLE不伴肌炎（北美） U1RNP 12% 混合結締組織病；SLE SSA/SSB 90% 干燥綜合征 10% SLE特發性肌炎發病機制和診治10/4/202249表6. 炎性肌病的自身抗體抗體 50（3）肌炎特異性抗體與預后的關系Jo-1抗體：治療中度反應，長期預后較差；有人報告，5年生存率為65%SRP抗體：預后最差，5年生存率為30%Mi2抗體：急性發作，有皮疹；治療反應好；5年生存率為95%，預后最好特發性肌炎發病機制和診治10/4/202250（3）肌炎特

26、異性抗體與預后的關系Jo-1抗體：治療中度反513.EMG提供診斷依據：肌源性損害幫助輕度無力者確定活檢部位與II型肌纖維萎縮的廢用性和激素性肌病鑒別；II型肌纖維受累不伴自發電位EMG正常至少為10%特發性肌炎發病機制和診治10/4/2022513.EMG提供診斷依據：肌源性損害特發性肌炎發病機制和診52正銳波和纖顫電位：肌炎活動期或進行性損害的標志特發性肌炎發病機制和診治10/4/202252正銳波和纖顫電位：肌炎活動期或進行性損害的標志特發性肌炎53上圖：正常MUAP下圖：肌源性損害：表現為運動單位時限短、波幅低和多相波百分比增高特發性肌炎發病機制和診治10/4/202253上圖：正常M

27、UAP下圖：肌源性損害：表現為運動單位時54正常單純相病理干擾相特發性肌炎發病機制和診治10/4/202254正常單純相病理干擾相特發性肌炎發病機制和診治10/3/255主要異常改變是FD增高jitter通常正常或輕度增寬、一般不伴有阻滯慢性肌炎運動單位改變不明顯時SFEMG更有意義（舉例）SFEMG在炎性肌病中的應用特發性肌炎發病機制和診治10/4/202255主要異常改變是FD增高SFEMG在炎性肌病中的應用特發56 30例炎性肌病的電生理結果SFEMG均符合肌源性損害改變EMG結果：肌源性損害21例（70%），神經源性損害2例（6.7%），正常7例（23.3%）特發性肌炎發病機制和診治1

28、0/4/202256 30例炎性肌病的電生理結果SFEMG均符合肌源性損57病人張XX聲嘶、吞咽困難8年伴頸部肌肉無力和全身游走性痛5個月查體：胸鎖乳突肌明顯萎縮外院多次常規EMG報告神經源性損害，病理為輕度神經源性損害SFEMG：典型肌源性損害激素治療兩年基本恢復正常特發性肌炎發病機制和診治10/4/202257病人張XX聲嘶、吞咽困難8年特發性肌炎發病機制和診治1058張XX的SFEMG（1）特發性肌炎發病機制和診治10/4/202258張XX的SFEMG（1）特發性肌炎發病機制和診治10/359張XX的SFEMG（2）特發性肌炎發病機制和診治10/4/202259張XX的SFEMG（2）

29、特發性肌炎發病機制和診治10/360 4.MRI 可提示肌肉炎癥、水腫和纖維 特發性肌炎發病機制和診治10/4/202260 4.MRI特發性肌炎發病機制和診治10/3/202261 5.病理（PM） 肌纖維節斑片狀壞死和再生, 血管周圍有LC浸潤; 組化證實為CD8 T-淋巴細胞。 也可為正常。 特發性肌炎發病機制和診治10/4/202261 5.病理（PM） 肌纖維節斑片狀壞死和再生, 血62 5.病理（DM） 皮膚和肌肉變性、水腫、再生和淋巴細胞浸潤。炎細胞主要在束間小血管周圍。肌纖維變性和再生為多發局灶性的，束周明顯也叫束周萎縮。常常伴有毛細血管閉塞。該病原發的病理改變在血管。特發性肌

30、炎發病機制和診治10/4/202262 5.病理（DM） 皮膚和肌肉變性、水腫、再生和淋63五炎性肌病的治療 1. 腎上腺皮質激素 目的:降低死亡率 改善肌肉的力量和功能原則：大劑量，長療程特發性肌炎發病機制和診治10/4/202263五炎性肌病的治療 1. 腎上腺皮質激素 特發性肌炎發病64（1）甲基強的松龍用法：1g/天，共3天療效：DM患者58-100%部分改善；30-66%完全恢復。PM患者80%以上部分改善；10-33%完全恢復臨床改善在治療3-6個月最明顯，如無反應，需考慮其他診斷特發性肌炎發病機制和診治10/4/202264（1）甲基強的松龍用法：1g/天，共3天特發性肌炎發病機

31、65（2）強的松用法：1-2mg/kg.天，可達100mg；2-4周后改為100mg隔日1次，病情穩定后（部分3-6個月），每2-3周減5mg。或氫考200300mg或地塞米松10-20mg。達到隔日20mg時，2周減2.5mg減量過程病情加重將劑量加1倍或每日用藥至少2周療程：維持22.5 年特發性肌炎發病機制和診治10/4/202265（2）強的松用法：1-2mg/kg.天，可達100mg；66藥量的調整主要依據客觀的臨床表現，而不是單純依賴CK水平和主觀癥狀如CK升高而臨床沒有加重：不需要加大藥量，但激素減量應減慢特發性肌炎發病機制和診治10/4/202266藥量的調整主要依據客觀的臨床

32、表現，而不是單純依賴CK水平672. 二線治療激素治療反應差激素減量中病情復發和加重特發性肌炎發病機制和診治10/4/2022672. 二線治療激素治療反應差特發性肌炎發病機制和診治1068（1）依米蘭療效：64%有效，11%完全緩解（3個月）初始劑量50mg 2-3mg/kg/天副作用：定期血常規和肝功能檢測（1次/2周，1次/月）2個月后特發性肌炎發病機制和診治10/4/202268（1）依米蘭療效：64%有效，11%完全緩解（3個月）269（2）氨甲喋呤（Methotrexate）71-88%改善癥狀，降低兒童DM死亡率7.5mg/天，也可2.5mg/tid， 2.5mg/周遞增 20m

33、g/周副作用：肝毒性、肺纖維化、骨髓抑制、胃腸道、致畸等，總量2g時如繼續用藥應行肝活檢 特發性肌炎發病機制和診治10/4/202269（2）氨甲喋呤（Methotrexate）71-88%改70（3）環磷酰氨（Cyclophosphamide）對激素、依米蘭和氨甲喋呤無反應者1-2mg/kg.天，PO，或1g/m2/月，IV副作用：胃腸道、骨髓抑制、出血性膀胱炎、致畸和不育等定期血Rt和肝功檢測（1次/2周，1次/月）特發性肌炎發病機制和診治10/4/202270（3）環磷酰氨（Cyclophosphamide）對激素71（4）環胞酶素（Cyclophosphamide）3-4mg/kg.天

34、，分成2次口服 逐漸遞增 6mg/ kg.天（血清濃度維持50-200ng/ml）副作用：腎毒性、高血壓、電解質紊亂、牙齦增生及震顫等特發性肌炎發病機制和診治10/4/202271（4）環胞酶素（Cyclophosphamide）3-4723. IV-IG可用于急性重癥者，長期治療仍需免疫抑制劑2g/kg，2-5天，1次/1-2月，連續3次副作用：腎毒性、感冒樣癥狀、皮疹、無菌性腦膜炎和卒中等特發性肌炎發病機制和診治10/4/2022723. IV-IG可用于急性重癥者，長期治療仍需免疫抑制劑734. 血漿交換一般認為無價值特發性肌炎發病機制和診治10/4/2022734. 血漿交換一般認為無

35、價值特發性肌炎發病機制和診治1074六預后1死亡和存活激素治療前（大約50年前），死亡率為35%50%82年后23%35%，兒童幾乎沒有死亡最近報告初診后5年生存率為90%特發性肌炎發病機制和診治10/4/202274六預后1死亡和存活特發性肌炎發病機制和診治10/3/75 2年齡和治療發病晚、延誤治療和球部受累者預后差伴呼吸功能障礙和心臟受累者預后差免疫抑制劑治療有嚴重并發癥者預后差特發性肌炎發病機制和診治10/4/202275 2年齡和治療發病晚、延誤治療和球部受累者預后差特發763致殘20年118例隨訪：在82例存活的病人中2/3沒有功能障礙107例中87%沒有或輕度功能障礙257例前瞻

36、性研究發現致殘與病程及腎上腺皮質激素治療的嚴重并發癥有關特發性肌炎發病機制和診治10/4/2022763致殘20年118例隨訪：在82例存活的病人中2/3沒77 包涵體肌炎一歷史背景包涵體肌炎（IBM）1971年開始引用1967年Chou氏首次在Science雜志上描述一例激素治療無效的PM病人，后確診為IBM1978年Carpenter等提出IBM為“特發性炎性肌病”中獨立的一型特發性肌炎發病機制和診治10/4/202277 包涵體肌炎一歷史背景特發性肌炎發病機78二病因及發病機制（1） 機制尚不清楚。可能是原發的炎性肌病與DM和PM一樣可能是原發的變性肌病特發性肌炎發病機制和診治10/4/

37、202278二病因及發病機制（1） 機制尚不清楚。特發性肌炎791. Alzheimer樣蛋白的異常聚集肌肉病理示肌纖維空泡形成和Alzheimer樣蛋白聚集異常蛋白：B-淀粉樣蛋白、B-APP、Prion蛋白、載脂蛋白E、-1抗糜蛋白酶、泛素、過磷酸化tau蛋白和重鏈神經細絲等特發性肌炎發病機制和診治10/4/2022791. Alzheimer樣蛋白的異常聚集肌肉病理示肌纖維80二病因及發病機制（2）2. 線粒體異常假說RRF纖維的發現線粒體DNA突變目前認為是繼發改變不是原因特發性肌炎發病機制和診治10/4/202280二病因及發病機制（2）2. 線粒體異常假說目前認為是特81二病因及發

38、病機制（3）3.免疫學說肌細胞核破壞后部分釋放出的核基質蛋白可能具有免疫原性對某些肌纖維產生細胞介導的免疫反應 特發性肌炎發病機制和診治10/4/202281二病因及發病機制（3）3.免疫學說特發性肌炎發病機制和82三臨床特點（一）流行病學（加拿大人報告）IBM確切的發病率和患病率目前尚不清楚三級醫療中心統計發現，約占特發性肌炎的1/3推斷患病率為25/100，000老年男性較多見，男:女為3:1，平均發病年齡50歲左右特發性肌炎發病機制和診治10/4/202282三臨床特點（一）流行病學（加拿大人報告）特發性肌炎發病83（二）臨床表現1病程：緩慢進展的肌肉無力2受累肌肉的分布：下肢較上肢受累

39、早，半數以上者遠端受累明顯。易受累肌肉：股四頭肌、前臂屈肌、踝部背屈和足趾屈肌肌肉無力通常是不對稱球部肌肉受累較少見，眼外肌不受累特發性肌炎發病機制和診治10/4/202283（二）臨床表現1病程：緩慢進展的肌肉無力特發性肌炎發病84圖1 IBM病人坐位：股四頭肌明顯萎縮特發性肌炎發病機制和診治10/4/202284圖1 IBM病人坐位：股四頭肌明顯萎縮特發性肌炎發病機制85圖2 IBM病人：股四頭肌萎縮無力，伸膝受限；足趾屈曲無力導致假性Babinski征特發性肌炎發病機制和診治10/4/202285圖2 IBM病人：股四頭肌萎縮無力，伸膝受限；足趾屈曲無86圖3 IBM病人：前臂肌肉萎縮特

40、發性肌炎發病機制和診治10/4/202286圖3 IBM病人：前臂肌肉萎縮特發性肌炎發病機制和診治187圖4 IBM病人：手指屈曲受限特發性肌炎發病機制和診治10/4/202287圖4 IBM病人：手指屈曲受限特發性肌炎發病機制和診治1884伴發病30%病人臨床和NCV示周圍神經損害一般不增加腫瘤的危險有人報告15%伴有SLE、干燥綜合征、硬皮病、血小板減少癥和結節病等20%伴有糖尿病特發性肌炎發病機制和診治10/4/2022884伴發病30%病人臨床和NCV示周圍神經損害特發性肌炎89近年文獻報告與IBM相似的家族性肌病，遺傳方式為常染色體隱性和顯性遺傳臨床突出特點是股四頭肌很少受累伊朗和猶

41、太人基因定位9p1q1家族性IBM特發性肌炎發病機制和診治10/4/202289近年文獻報告與IBM相似的家族性肌病，家族性IBM特發性90 表1. 家族性包含體肌炎 種族 遺傳類型 臨床特點 參考文獻 伊朗猶太人 AR 股四頭肌很少受累 Massa et al, 1991(10)美國人 AR 股四頭肌很少受累 Sivakumar and Dalakas, 1996(15)高加索人 AR 股四頭肌很少受累 Sivakumar and Dalakas, 1996(15)印度人 AR 股四頭肌很少受累 Hentati et al., 1991(19)突尼斯人 AR 末端肌肉受累, 股四頭肌部分受累 法國加拿大人 AR or X 腦室旁白質腦病 Cole et al., 1988(14)默西哥西班牙裔 AR Fardeau et al., 1990(21) 日本 ? Nonaka et al., 1981(20) 瑞典人 AD 遠端肌病 Lindberg et al., 1991(22)法國高加索人才