1、重癥病人的營養篩查和評估重癥病人的營養篩查和評估2常用評分 1營養不良概況 3我們還能做什么提 綱2重癥病人的營養篩查和評估2常用評分 1營養不良概況 3我們還能做什么提 綱01營養不良概況3重癥病人的營養篩查和評估013重癥病人的營養篩查和評估營養不良對預后的影響疾病相關的營養不良的發展及惡性循環：大部分慢性病或重癥患者食欲減退導致營養不良，營養不良合并炎癥引起的應激相關的分解代謝增加感染、器官衰竭和愈合不良風險。像其他急重癥患者一樣這又會激發炎癥反應繼續導致饑餓及分解代謝，從而加重營養不良。4重癥病人的營養篩查和評估營養不良對預后的影響疾病相關的營養不良的發展及惡性循環：大部營養不良對預后

2、的影響營養不良影響傷口愈合不良的發生率并影響免疫系統導致感染和非感染并發癥的發生及全身治愈不良的發生，這些會增加死亡率、延長治療時間或需要強化治療、延長住院時間。很明顯，營養不良的這些后果會導致醫療費用的增加和生存質量的下降。5重癥病人的營養篩查和評估營養不良對預后的影響營養不良影響傷口愈合不良的發生率并影響免營養不良對預后的影響ICU患者營養風險增加的時間進程因此需要對患者進行營養風險的評估6重癥病人的營養篩查和評估營養不良對預后的影響ICU患者營養風險增加的時間進程因此需要營養不良的分類營養不良: 1）營養過剩 2）營養不足熱量蛋白型營養不良（PEM） 1）干瘦或單純饑餓型營養不良（mar

3、asmus） 2）低蛋白血癥型或急性內臟蛋白消耗型營養不良（Kwashiorkor） 3）混合型營養不良（mixed）7重癥病人的營養篩查和評估營養不良的分類營養不良:熱量蛋白型營養不良（PEM）7重癥病干瘦或單純饑餓型營養不良 病因：長期熱量攝入不足 臨床表現：嚴重的脂肪及肌肉消耗 生化檢查：白蛋白緩慢降低 精神狀況：良好 食欲：佳 免疫力：正常8重癥病人的營養篩查和評估干瘦或單純饑餓型營養不良8重癥病人的營養篩查和評估低蛋白血癥型/急性內臟蛋白消耗型 病因：創傷、感染等應激狀況 蛋白質攝入不足 臨床表現：無明顯消瘦 生化檢查：白蛋白迅速下降、水腫 精神狀況：差 食欲：差 免疫力：受損，易導

4、致感染9重癥病人的營養篩查和評估低蛋白血癥型/急性內臟蛋白消耗型9重癥病人的營養篩查和評估混合型營養不良 病因：熱量及蛋白質均攝入不足 臨床表現：嚴重的消耗+器官功能不全 生化檢查：嚴重異常 精神狀況：差 食欲：差 免疫力：極易發生感染，病死率高10重癥病人的營養篩查和評估混合型營養不良 病因：熱量及蛋白質均攝入不足10營養不良不容忽視11重癥病人的營養篩查和評估營養不良不容忽視11重癥病人的營養篩查和評估02常用評分12重癥病人的營養篩查和評估0212重癥病人的營養篩查和評估不用評分，但常用評分有哪些123主觀全面營養評價法（SGA）營養風險篩查方法NRS-2002微觀營養評價法（MNA）1

5、3重癥病人的營養篩查和評估不用評分，但常用評分有哪些123主觀全面營養評價法（SGA）主觀全面營養評價法 SGA體重變化 食物攝取胃腸道癥狀疾病狀態活動能力改變體格檢查評分的內容7分就需要關注14重癥病人的營養篩查和評估主觀全面營養評價法 SGA體重變化 評分的內容7分就需要關微觀營養評價法（MNA）食物攝取體重變化活動能力改變應激狀態神經精神問題BMI腿圍測量評分的內容8-11分存在營養風險15重癥病人的營養篩查和評估微觀營養評價法（MNA）食物攝取評分的內容8-11分存在營養NRS-2002BMI體重變化食物攝取疾病嚴重狀態年齡校正評分的內容大于等于3分存在營養風險16重癥病人的營養篩查和

6、評估NRS-2002BMI評分的內容大于等于3分存在營養風險16這些營養評分的問題主觀成分過多不能準確反映重癥患者營養狀態缺少客觀的評價17重癥病人的營養篩查和評估這些營養評分的問題主觀成分過多不能準確反映重癥患者營養狀態缺03我們還能做什么？18重癥病人的營養篩查和評估0318重癥病人的營養篩查和評估營養評估的方法無外乎ABCD法1234Anthropometry 人體測量Biochemical/biophysical methods 生化/生物物理方法Clinical methods 臨床評價Dietary methods 飲食評估方法19重癥病人的營養篩查和評估營養評估的方法無外乎ABC

7、D法1234Anthropomet身長、身高、頭圍、臂圍，脂肪含量，肌肉含量，瘦體組織Anthropometry前白蛋白，轉鐵蛋白，甘油三酯，血磷，相位角Biochemical/biophysical methods飲食結構構成Dietary methods凹陷性水腫，畢特氏斑（Bitots spots），甲狀腺腫大，Visible severe wastingClinical methods除了評分我們還能用什么？20重癥病人的營養篩查和評估AnthropometryBiochemical/bioph人體組成-原子水平參考人（男性，70kg）的基本元素構成元素含量（g）元素含量（g）水450

8、00硫140氫2000鎂19氧2900硅18碳16000鐵4.2氮1800氟2.6鈣1100鋅2.3磷500銅0.07鉀140錳0.01鈉100碘0.01氯95其他17種元素小于0.3321重癥病人的營養篩查和評估人體組成-原子水平參考人（男性，70kg）的基本元素構成元素人體組成-分子水平總量可獲得的能量儲備每日用量（g）耗盡時間（day）gkcalMJ糖原500150600一日內用完小于1蛋白質110002400960060約40脂肪9000650058500150約40總體脂肪（total body fat,TBF）=體重-去脂組織（fat free mass,FFM） FFM=總體水（

9、total body water,TBW）/0.732 總體能量（kcal）=（9.4TBFg）+（1.02FFMg） 總體蛋白質（total body protein,TBP）=總體氮/0.1622重癥病人的營養篩查和評估人體組成-分子水平總量可獲得的能量儲備每日用量（g）耗盡時間人體組成-細胞水平總體=細胞+細胞外液體（ECF）+細胞外固體（ECS）細胞內液體：細胞內固體=4：1細胞群=脂肪+體細胞群（fat-free cell mass，BMC）體細胞群（BMC）=（總體鉀/150）（1/0.80） =總體鉀0.08323重癥病人的營養篩查和評估人體組成-細胞水平總體=細胞+細胞外液體（

10、ECF）+細胞外固人體組成-組織系統水平體重=脂肪組織+骨骼肌+骨骼+內臟器官脂肪組織：80%脂肪+18%水+2%蛋白質骨骼肌=肌肉組織+神經+肌腱+間質組織骨骼肌：人體最大的氨基酸貯藏庫測定組織和肌肉的方法：磁共振、CT24重癥病人的營養篩查和評估人體組成-組織系統水平體重=脂肪組織+骨骼肌+骨骼+內臟器官Anthropometry身高的測量身長的測量體重的測量25重癥病人的營養篩查和評估Anthropometry身高的測量身長的測量體重的測量25Anthropometry體重：最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營養狀況。北方理想體重(kg)=身高(cm)-1500.6+50南方理想體

11、重(kg)=身高(cm)-1500.6+48標準測定方法：晨起時，空腹，排大小便后，著內衣褲測定。體重減少：是營養不良的重要指標之一應結合內臟功能的測定指標（握力、血漿蛋白）綜合評估。（體重減少速度、血漿白蛋白）26重癥病人的營養篩查和評估Anthropometry體重：最簡單、最直接可靠的方法，總AnthropometryBMI=體重/身高2BMI cut-offsNutritional statusmore than 40.0Very obese30.0-40.0Obese25-29.9Overweight18.5-24.9Normal17-18.49Mild chronic energy

12、 deficiency16-16.9Moderate chronic energy deficiencyless than 16.0Severe chronic energy deficiency營養不良和肥胖增加患病率和死亡率27重癥病人的營養篩查和評估AnthropometryBMI=體重/身高2BMI cutAnthropometry1lean and healthy2lean and unhealthy (also known as thin outside, fat inside or metabolically obese but normal weigh)3obese and u

13、nheathy4obese and healthy (also coined as metabolically healthy obese or insulin-sensitive obese)但BMI并不是完美的，如表所示。28重癥病人的營養篩查和評估Anthropometry1lean and healthyAnthropometry肌肉組織測量：Mid Upper Arm Circumference (MUAC) 取下任何可能會遮住胳膊的衣服。 估計上臂的中點。拉直胳膊，纏在上臂中點上。檢查胳膊上帶子張力。 確保適當的張力，不要太緊或太松。測量帶以正確的張力在手臂上的正確位置上時。讀取測

14、量值，精確到0.1厘米。立即記錄測量。29重癥病人的營養篩查和評估Anthropometry肌肉組織測量：Mid Upper AnthropometryMUAC評測營養不良Target GroupsMUAC (in cm)MalnutritionChildren under five11-11.9Moderate acute malnutrition11 cmSevere acute malnutritionPregnant women/adults17-21 cmModerate malnutrition18-21 cm with recent weight lossModerate mal

15、nutrition17 cmSevere malnutrition18 cm with recent weight lossSevere malnutrition30重癥病人的營養篩查和評估AnthropometryMUAC評測營養不良Target Anthropometry機理：皮下脂肪含量占全身脂肪含量的50%，故可通過皮下脂肪含量估算體脂總量。常用參數：1）三頭肌皮褶厚度（TSF）：正常參考值男性8.3mm，女性15.3mm， 小于90%為輕度虧損，小于80%為中度虧損，小于60%為重度虧損。2）肩胛下皮褶厚度：與TSF之和來判定。 正常值：男性10-40mm，女性20-50mm 男性1

16、0mm女性 150公斤）。DXA掃描可以細分為不同的身體區域，如軀干，手臂和腿，DXA是一種快速，無創，安全的人體成分分析方法。并且是輻射小，可重復測量，較安全的測量方法。Dual-energy X-Ray absorptiometry36重癥病人的營養篩查和評估Biochemical/biophysical methodBiochemical/biophysical methodsBMC：骨礦物質含量LST：瘦體組織FAT：脂肪SAT：皮下脂肪組織VAT：內臟脂肪組織IMAT：肌肉間脂肪組織SM：骨骼肌Bone：骨DXA和MRI評估身體構成及營養狀態37重癥病人的營養篩查和評估Biochem

17、ical/biophysical methodBiochemical/biophysical methods-CTBCCT常規用于各種疾病的診斷CTBC能準確地對全身組成進行定量（左圖）。CT允許使用預先建立的CT值（HU）來測量組織水平上的身體成分。Computed tomography (CT) and CT body composition (CTBC) 38重癥病人的營養篩查和評估Biochemical/biophysical method重癥病人的營養篩查和評估培訓課件各種評價手段優缺點方法優點缺點BMI簡單，快速，一定預測價值影響因素多，對部分人群評價差皮膚褶皺厚度測量方便，快速，

18、便攜對過瘦人評價不準，不能準確預測脂肪比例腰-臀比快速，簡單受吸氣和測量部位影響CT準確，可評價脂肪和肌肉組織X線暴露，不便攜，昂貴MRI分辨率高，無輻射，耗時，昂貴超聲費用低，無創，快速經驗依賴，偽差DXA精準，快速X線暴露，不便攜生物電阻抗經濟，便攜，快速，對水評價好影響因素多40重癥病人的營養篩查和評估各種評價手段優缺點方法優點缺點BMI簡單，快速，一定預測價值Biochemical methods 白蛋白（albumin）：肝臟合成，120-270mg/kgday 分布于 血管內、外，總量3-5g/kgw 半衰期14-20天 每日代謝6%-10% 血清濃度與病死率相關 影響白蛋白濃度的

19、因素：1）白蛋白合成速度 2）白蛋白的容量及分布空間的大小 3）分解代謝的速度 4）有否存在大量白蛋白的丟失 5）是否出現體液分布狀態的改變41重癥病人的營養篩查和評估Biochemical methods Biochemical methods 前白蛋白（prealbumin）：肝臟合成 甲狀腺結合前白蛋白 半衰期1.9天 每日代謝33.1%-39.5% 快速轉換蛋白 影響前白蛋白的因素： 升高：脫水、慢性腎功能衰竭 降低：1）水腫、急性分解狀態、外科術后 2）嚴重感染 3）肝臟疾病、透析 4）甲狀腺疾病 不適合做為嚴重應激狀態下營養狀態的評估42重癥病人的營養篩查和評估Biochemica

20、l methods 前白蛋白（Biochemical methods轉鐵蛋白（transferrin）：肝臟合成，半衰期8.8天 與營養狀態相關性差 僅做流行病學調查視黃醇結合蛋白：（RBP）：肝臟合成 半衰期10-12小時纖維結合蛋白（FN）：肝臟合成，半衰期4-24小時 饑餓及應激時降低 反映營養狀態較靈敏43重癥病人的營養篩查和評估Biochemical methods轉鐵蛋白（transfBiochemical methods 氮平衡與凈氮利用率 （1）食物蛋白的氮平均含量為16%。 （2）正氮平衡（PNB）與負氮平衡(NNB)。 （3）氮的攝入及測定方法：微量凱氏法、化學熒光法 （4

21、）氮的排出與測定方法 1）尿氮，80% 2）糞氮 3）體表丟失氮 4）非蛋白氮 5）體液丟失氮 （5）氮平衡NB=(N-intake)(UN+FN+IN+NPN+BFN)44重癥病人的營養篩查和評估Biochemical methods 氮平衡與凈氮利用率4Biochemical methods 肌酐身高指數（CHI） （1）肌酐的產生：肌肉生成，尿液排出 （2）CHI優點： 1）肌酐生成量較恒定 2）運動及膳食對肌酐影響不大 3）24h尿肌酐量與瘦體組織量一致 4）不受肝病及水腫等影響。 （3）CHI測定方法：3日尿肌酐平均值與同身高同性別標準值比較 （4）正常：90%;80%-90%:瘦體組織輕度缺乏；60%-80%中度缺乏。 6.2mg/cm，女性CHR4.0mg/cm 血漿氨基酸譜測定 正常：EAA/NEAA2.2; 異常：EAA/NEAA1.846重癥病人的營養篩查和評估Biochemical methods 肌酐體重指數（Biochemical methods免疫功能測定（1）總淋巴細胞計數： 缺乏特異性及敏感性，現基本不用（