1、血液透析患者護理查房副本血液透析患者護理查房副本血液透析患者護理查房一、相關知識介紹二、基本信息三、病史介紹四、護理診斷及措施五、健康教育血液透析患者護理查房一、相關知識介紹相關知識相關知識尿毒癥定義尿毒癥是慢性腎疾病的終末階段（慢性腎衰終末期），GFR707umol/l，以各系統癥狀和血生化異常為表現的臨床綜合癥。尿毒癥定義尿毒癥是慢性腎疾病的終末階段（慢性腎衰終末期），G發病因素1、各型原發性腎小球腎炎膜增殖性腎炎、急進性腎炎、膜性腎炎、局灶性腎小球硬化癥等如果得不到積極有效的治療，最終導致尿毒癥。2、繼發于全身性疾病如高血壓及動脈硬化、系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜腎炎、糖尿病、痛風等，可引

2、發尿毒癥。3、慢性腎臟感染性疾患如慢性腎盂腎炎，也可導致尿毒癥。4、慢性尿路梗阻如腎結石、雙側輸尿管結石，尿路狹窄，前列腺肥大、腫瘤等，也是尿毒癥的病因之一。5、先天性腎臟疾患如多囊腎，遺傳性腎炎及各種先天性腎小管功能障礙等，也可引起尿毒癥。6、其他原因如服用腎毒性藥物，以及盲目減肥等均有可能引發尿毒癥。發病因素1、各型原發性腎小球腎炎膜增殖性腎炎、急進性腎炎、膜臨床表現臨床表現血液透析患者護理查房副本示范課件血液透析概述血液透析(haemodialysis，HD)簡稱血透，是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內血液引流至體外，經一個由無數根空心纖維組成的透析器中，血液與含機

3、體濃度相似的電解質溶液(透析液)在一根根空心纖維內外，通過彌散/對流進行物質交換，清除體內的代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡;同時清除體內過多的水分，并將經過凈化的血液回輸的整個過程稱為血液透析。血液透析概述血液透析(haemodialysis，HD)簡稱血液透析患者護理查房副本示范課件血液透析概述透析開始時，將患者的血液經血管通路導入動脈管道、去泡器，到達透析器。血液和透析液借助于透析器內的半透膜進行逆流交換，交換后的透析液進入廢液槽被棄去，而被“凈化”的血液經過去泡器、靜脈管道從靜脈血管通路重新輸入患者體內，以達到“清洗”的目的。血液透析概述透析開始時，將患者的血液經血管通路導入動脈管道、透

4、析裝置透析機 包括透析液配制供應裝置及透析監測系統透析機按一定比例稀釋濃縮的透析液達到生理要求，按設定溫度和流量供應透析液，通過調節透析液一側的負壓實現預定脫水量，用血泵維持血流量，用肝素泵調節肝素用量；同時，透析機的監護系統可以監測透析液的濃度、溫度、流量和壓力，監測血流量、血液通路內的壓力、透析膜有無破損等。透析裝置透析機 包括透析液配制供應裝置及透析監測系統透析機血液透析患者護理查房副本示范課件血液透析患者護理查房副本示范課件適應證與相對禁忌證1適應證1）急性腎衰竭 急性腎衰出現明顯的尿毒癥綜合征，包括心包炎和嚴重腦病、高鉀血癥、嚴重代謝性酸中毒、容量負荷過重對利尿劑治療無效者都是透析治

5、療的指征。2）慢性腎衰竭 當內生肌酐清除率10ml/min，血肌酐高于707mol/L，并出現明顯尿毒癥的臨床表現，經治療不能緩解時。3）急性藥物或毒物中毒凡分子量小、水溶性高、與組織蛋白結合率低、能通過透析膜析出的毒物所致的中毒，可采取透析治療，應爭取在服毒后816小時以內進行。4）其他疾病如嚴重的水、電解質紊亂及酸堿平衡失調，常規治療難以糾正者。適應證與相對禁忌證1適應證適應證與相對禁忌證2禁忌證 血透無絕對禁忌證，相對禁忌證有嚴重休克或低血壓、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、嚴重出血或感染、惡性腫瘤晚期、極度衰竭病人，以及精神病不合作者適應證與相對禁忌證2禁忌證 給予飲食指導，進食補血食物

6、囑患者臥床休息，避免情緒激動，保持情緒平和、輕松、穩定I4、預防外源性感染 保持室內清潔，空氣流通。給予飲食指導，進食補血食物4 0:00 BP207/106mmHgP4 有皮膚完整性受損的危險 與雙下肢乏力，活動受限有關處理保持局部敷料的清潔干燥，局部定時消毒，更換敷料，或口服抗生素，一般炎癥 即可消退。保持良好情緒，因精神因素能影響維持性血透（慢性腎衰竭需作長期血透）患者的存活時間；P5 營養失調 低于機體需要量術后第二天開始活動手術肢體的手指，以后逐漸增加手指的運動量，再過渡到活動手腕。觀察有無消化道及顱內出血的危險P5 營養失調 低于機體需要量低蛋白血癥、貧血、糖尿病、腹水、蛋白質攝入

7、過少評估病人活動時有無疲勞胸痛呼吸困難，指導病人控制適當的活動量血液透析的副作用主要有低血壓、痙攣、惡心、嘔吐、發熱，透析后的女性病人99%以上會喪失生育的能力；局部壓迫止血是簡單有效的方法。封管時用脈沖注入式方法，先夾閉夾子，后停止注入，保持管腔中是正壓狀態，避免血液反流導管腔中形成凝血塊。處理保持局部敷料的清潔干燥，局部定時消毒，更換敷料，或口服抗生素，一般炎癥 即可消退。一旦滑脫，應立即壓迫止血并及時妥善處理。P7 有跌倒墜床的危險 與年紀較大、雙下肢乏力有關副作用血液透析的副作用主要有低血壓、痙攣、惡心、嘔吐、發熱，透析后的女性病人99%以上會喪失生育的能力；大多數患者在血液透析后尿量

8、逐漸減少，有些患者可無尿。透析本身是“人工腎”，采用透析放棄其他治療，病變的腎臟仍然繼續惡化，直至完全喪失功能，導致停止透析后仍然無尿，表明腎臟已經壞死，這是其他治療方法已經無效，這樣就需要終身透析維持或者換腎。透析的直接副作用是導致貧血，然后醫生會加“促紅”，但血壓會升高，得靠服用降壓藥維持，最后促紅無法用，只好輸血，須做終身透析或者換腎。換腎一般并不切除原有的腎臟，而是健康腎臟“安裝”到尿毒癥患者的體內，代替病變腎臟的工作。但可能排異反應，個體生命存活期不長。給予飲食指導，進食補血食物副作用血液透析的副作用主要有低血壓并發癥 低血壓低血壓:癥狀性低血壓是指平均動脈壓比透析之前下降30mmH

9、g以上，或收縮壓降至90mmHg以下，表現為惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、呼吸困難。原因1.有效容量減少 2.血漿滲透壓的變化 3.自主神經功能紊亂 4.低蛋白血癥、貧血、糖尿病、腹水、蛋白質攝入過少 5.透析前或透析過程中服用大劑量長效降壓藥 6.心臟因素 7.透析中進食過多、過快，胃腸道血管擴張，血液分流并發癥 低血壓低血壓:癥狀性低血壓是指平均動脈壓比透析之前下并發癥 低血壓護理措施1.血壓下降可補鹽水，一般補100200ml即可緩解，或使用高滲藥物（如50%葡萄糖，10%氯化鈉）。2.如患者出現神志不清，嘔吐，立即讓其平臥，頭偏向一側，防止窒息。3.對血漿蛋白濃度低的患者，鼓勵多進食優質

10、動物蛋白質。4.經常發生低血壓的患者，盡量避免透析中進食，透析前一餐可充足進食。5.告知患者透析結束后起床不要過快避免直立性低血壓。并發癥 低血壓護理措施動靜脈內瘺動靜脈內瘺血液透析患者護理查房副本示范課件 動靜脈內瘺內瘺手術后護理手臂應抬高，躺下時應將內瘺側肢體墊高至與水平線成約30度角，若站立或坐姿，手臂應彎曲抬高至胸前，并避免該肢體受壓，包扎不要過緊，保持血流通暢，減輕水腫。每天觸摸及耳聽內瘺部位45次，是否有震顫，如發現血管呈索狀、無震顫及雜音，應盡早就醫。觀察手術切口是否有出血、滲液、水腫，防止感染。 動靜脈內瘺內瘺手術后護理動靜脈內瘺術后第二天開始活動手術肢體的手指，以后逐漸增加手

11、指的運動量，再過渡到活動手腕。術后約1014天拆線，拆線后可做握拳運動或手握健身球運動，建議每天做34次，每次約15分鐘。內瘺側手臂不要穿袖子過緊的衣服，可裝拉鏈。睡眠時避免側臥于造瘺手臂側的肢體，不可測量血壓、抽血、輸液、提重物、掛包、戴手表、過緊的護腕等。每天23次先用熱毛巾濕敷內瘺側手臂，再涂喜療妥藥膏，輕輕按摩。動靜脈內瘺術后第二天開始活動手術肢體的手指，以后逐漸增加手指動靜脈內瘺內瘺日常護理血透前、血透結束24小時后，用熱毛巾清洗、濕敷內瘺和靜脈穿刺處每天23次，然后涂喜療妥藥膏且按摩510分鐘，如果有條件，可用頻譜治療儀紅外線照射2030分鐘。如有血管瘤，可用彈力繃帶保護，避免碰撞

12、，每次血透前清潔皮膚。動靜脈內瘺內瘺日常護理 動靜脈內瘺內瘺日常護理使用內瘺透析后，讓護士綁上彈性繃帶，以內瘺不出血為原則，保證內瘺通暢，捫及內瘺搏動及震顫，自我感覺松緊舒適。每隔20分鐘放松一下繃帶，2小時后將繃帶完全放松（時間長短因人而異）。使用內瘺透析結束當日，保持針眼處干燥，避免接觸到水，以防感染。如果穿刺處發生血腫，可壓迫止血或用冰袋冷敷，24小時以后可熱敷，并涂擦喜療妥消腫，內瘺處如有硬結，可每日用喜療妥涂擦按摩，2次/天，每次15分鐘。 動靜脈內瘺內瘺日常護理動靜脈內瘺內瘺日常護理養成自我檢查動靜脈內瘺是否通暢的習慣，建議每天3次，至少早、晚各1次，具體方法將23個手指放在動靜脈

13、內瘺上面，判定內瘺是否通暢，通暢的內瘺觸摸時有血管震顫感，用耳朵能聽到血管雜音。如果發現血管震顫音減弱或消失，應盡快與主管醫生聯系。動靜脈內瘺內瘺日常護理動靜脈內瘺內瘺常見并發癥的觀察及防治 （1）血栓瘺管處無雜音及震顫，瘺管通路觸及血栓，可出現栓塞處疼痛。超聲波、血管造影可確診。血管狹窄是造成血栓形成的最主要原因，此外低血壓、脫水、高凝狀態、穿刺壓迫不當和感染也是造成血栓形成的常見原因。防治正確使用和保護內瘺，防止低血壓的發生，對高凝患者適當抗凝治療，一旦發現血栓或明顯狹窄形成，應盡快與醫生聯系，及時再通和修復。 （2）出血常見吻合口及穿刺點周圍滲血或皮下血腫，嚴重者會影響肢體血液循環。防治

14、手術操作規范、結扎止血有效；盡量等內瘺成熟后使用；穿刺技術嫻熟，并采用正確的止血方法；根據病情，調節肝素用量等。動靜脈內瘺內瘺常見并發癥的觀察及防治 動靜脈內瘺（3）感染表現局部紅、腫、熱、痛，全身表現為發熱、寒戰，血培養陽性，重者敗血癥。防治保持局部皮膚清潔、干燥；嚴格無菌操作，防止醫源性感染；穿刺技術力爭一次成功；合理使用抗生素。（4）假性動脈瘤瘺管靜脈過度擴張，明顯隆起于皮膚層蚯蚓狀或形成瘤狀，嚴重影響外觀，并增加了破裂大出血的風險。防治待內瘺成熟后使用，特別是老年人；禁止采用定點穿刺法；用彈性繃帶適當包扎，防止繼續擴張；必要時進行手術治療。動靜脈內瘺（3）感染表現局部紅、腫、熱、痛，全

15、身表現為發熱、中心靜脈插管留置導管期間應做好個人衛生，保持導管干燥、清潔，避免弄濕、弄臟。如果穿刺處出現紅、腫、熱、痛，應及時處理，以防感染擴散。股靜脈穿刺者患測下肢不得彎曲90度，也不宜過多起床活動。要保持會陰部的清潔，會陰護理每日2次。腹股溝股靜脈留置導管者不宜過多走動，不干體力活，盡量不彎腰，留置導管這一側的大腿與身體軀干不做90度彎曲姿勢，大便時采用坐便馬桶，睡覺時取平臥位或導管對側臥位，以防止血液倒流堵塞導管。中心靜脈插管攝取足夠的蛋白質和熱量 處理一旦血腫形成，尤其是出血量較多時，應拔管同時用力壓迫穿刺部位30min以上，直至出血停止，之后局部加壓包扎。P3 活動無耐力 與并發高血

16、壓、貧血、水電解質紊亂等因素有關保持良好情緒，因精神因素能影響維持性血透（慢性腎衰竭需作長期血透）患者的存活時間；紅細胞計數（*1012/L）指導患者注意休息，防止受傷3月30日下午發現言語不清，且雙下肢乏力、行走困難，今日上午透析前行頭顱CT檢查提示多發腔梗，為進一步治療，擬“尿毒癥、腦梗死”收治入院，病程中患者無咳嗽、咳痰，有頭昏癥狀，無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶，無腹脹、腹瀉，睡眠一般，飲食較差，大便少，無尿。6、其他原因如服用腎毒性藥物，以及盲目減肥等均有可能引發尿毒癥。將管腔內殘存液體抽出，嚴禁向導管內推注液體，避免血栓脫落導致栓塞。用彈性繃帶適當包扎，防止繼續擴張；處理保持局部敷料的

17、清潔干燥，局部定時消毒，更換敷料，或口服抗生素，一般炎癥 即可消退。它通過將體內血液引流至體外，經一個由無數根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質溶液(透析液)在一根根空心纖維內外，通過彌散/對流進行物質交換，清除體內的代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡;同時清除體內過多的水分，并將經過凈化的血液回輸的整個過程稱為血液透析。處理保持局部敷料的清潔干燥，局部定時消毒，更換敷料，或口服抗生素，一般炎癥 即可消退。P6 自理能力缺陷 與年紀較大有關防治手術操作規范、結扎止血有效；但可能排異反應，個體生命存活期不長。如果發現血管震顫音減弱或消失，應盡快與主管醫生聯系。 處理一旦血腫形成，尤

18、其是出血量較多時，應拔管同時用力壓迫穿刺部位30min以上，直至出血停止，之后局部加壓包扎。血液和透析液借助于透析器內的半透膜進行逆流交換，交換后的透析液進入廢液槽被棄去，而被“凈化”的血液經過去泡器、靜脈管道從靜脈血管通路重新輸入患者體內，以達到“清洗”的目的。P5 營養失調 低于機體需要量每天水的攝入量一般為前1日尿量加500ml。攝取足夠的蛋白質和熱量中心靜脈插管頸部靜脈留置導管者頭部不宜劇烈轉動，以防留置導管滑脫。頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管者應盡量穿開襟上衣，并且動作幅度不要太大，不要過猛，以免脫衣服時將留置導管拔出。一旦滑脫，應立即壓迫止血并及時妥善處理。中心靜脈留置導管是血透專用，一

19、般不宜抽血、輸液等。中心靜脈插管中心靜脈插管并發癥 1 、穿刺部位出血主要是由于反復穿刺造成靜脈損傷或損傷穿刺路徑上的血管造成 處理局部應用云南白藥、加壓包扎。如在透析中出血，可減少肝素用量、體外肝素或無肝素透析。局部壓迫止血是簡單有效的方法。 2、局部血腫形成由于穿刺時靜脈嚴重損傷、誤入動脈造成。 處理一旦血腫形成，尤其是出血量較多時，應拔管同時用力壓迫穿刺部位30min以上，直至出血停止，之后局部加壓包扎。并且需要密切觀察血腫是否增大，患者有無胸悶、呼吸困難等。中心靜脈插管并發癥 中心靜脈插管 3、空氣栓塞 處理左側頭低位;呼吸循環支持，高濃度吸氧 4、感染為常見的并發癥，一般可分為導管出

20、口處感染、隧道感染和血液擴散性感染 (1)導管出口處感染導管口周圍皮膚呈紅、腫、熱，并有膿性分泌物溢出。 處理保持局部敷料的清潔干燥，局部定時消毒，更換敷料，或口服抗生素，一般炎癥 即可消退。 (2)隧道感染下隧道腫脹，出口處可見膿性分泌物。 處理對于合并輕微全身癥狀的隧道感染，臨床上使用抗生素2周可以控制感染，導管得以保留，但如果治療無效，則應當拔除導管，另選擇部位，置入新導管。 中心靜脈插管 3、空氣栓塞 處理左側頭低位;呼吸循環支中心靜脈插管 5、血栓形成 留置導管因使用時間長，患者屬高凝狀態，肝素用量不足或管扭曲，引起血栓形成。封管時用脈沖注入式方法，先夾閉夾子，后停止注入，保持管腔中

21、是正壓狀態，避免血液反流導管腔中形成凝血塊。 處理確認導管不通，打開導管小帽，抽吸不暢或完全不能抽出，經反復調整導管位置無效，明確抽吸出凝血塊。將管腔內殘存液體抽出，嚴禁向導管內推注液體，避免血栓脫落導致栓塞。根據管腔容量，注入等體積尿激酶溶液(1ml鹽水含尿激酶5，00010，000單位)，待2030min后回抽。 中心靜脈插管 5、血栓形成 留置導管因使用時間長，患者屬高凝基本信息姓名陳鳳榮性別女年齡70歲床號035住院號1809502病區北四病區入院時間2018年04月02日14:43入院診斷尿毒癥 維持性血透 腦梗死 腎性高血壓 腎性貧血基本信息姓名陳鳳榮病史介紹現病史患者于2016年

22、7月，無明顯誘因出現納差、乏力癥狀，表現為飲食欠佳，活動無力，當時就診于弋磯山醫院，查血肌酐1400umol/L，明確診斷為“尿毒癥”，便開始行血液透析治療，后轉入我院繼續透析。3月30日下午發現言語不清，且雙下肢乏力、行走困難，今日上午透析前行頭顱CT檢查提示多發腔梗，為進一步治療，擬“尿毒癥、腦梗死”收治入院，病程中患者無咳嗽、咳痰，有頭昏癥狀，無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶，無腹脹、腹瀉，睡眠一般，飲食較差，大便少，無尿。既往史既往有“腎性高血壓、腎性貧血”病史多年，血壓最高時達250/100mmHg，長期使用降壓藥物控制，近期血壓不穩，有時低血壓，無食物、藥物過敏史。病史介紹現病史患者于2

23、016年7月，無明顯誘因出現納差、乏力體格檢查體溫36.9，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓178/86mmHg，慢性腎病容，貧血貌，神清，精神差。顏面部略浮腫，雙肺呼吸音稍粗，心律齊，心界左下擴大，雙腎區叩擊痛（+），左手前臂外帶動靜脈內瘺，聽診有震顫音。雙下肢輕度浮腫，四肢肌力、肌張力減退，膝反射存在,巴賓斯基征未引出。體格檢查體溫36.9，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓實驗室檢查項目/單位血紅蛋白（g/L）80紅細胞計數（*1012/L）2.89凝血酶原時間（S）10.3白蛋白（g/L）34.5總蛋白（g/L）58.4磷（mmol/L）1.96實驗室檢查項目/單位血紅蛋白（g/

24、L）80紅細胞計數（*1實驗室檢查3-164-34-4尿素氮（mmol/L）24.6820.7520.78肌酐（umol/L）798.86965.5965.5實驗室檢查3-164-34-4尿素氮（mmol/L）24.6護理診斷P1 有出血的危險 與長期腎性貧血有關P2 體液過多 與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關P3 活動無耐力 與并發高血壓、貧血、水電解質紊亂等因素有關P4 有皮膚完整性受損的危險 與雙下肢乏力，活動受限有關P5 營養失調 低于機體需要量P6 自理能力缺陷 與年紀較大有關P7 有跌倒墜床的危險 與年紀較大、雙下肢乏力有關P8 潛在并發癥 高血壓腦病P9 潛在并發癥 水、電解

25、質、酸堿平衡失調P10有感染的危險 與血透置管及機體免疫力下降有關護理診斷P1 有出血的危險 與長期腎性貧血有關P2 體液過多 與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關P5 營養失調 低于機體需要量適當補充維生素透析時水溶性維生素嚴重丟失，必須補充乙族維生素等。（3）感染表現局部紅、腫、熱、痛，全身表現為發熱、寒戰，血培養陽性，重者敗血癥。紅細胞計數（*1012/L）紅細胞計數（*1012/L）9 9:00 O患者出院，可自主床上活動，繼續加強出院指導紅細胞計數（*1012/L）教會患者使用床頭燈及呼叫器，放于可及處5公斤為宜，即最多不超過干體重的4%。防治手術操作規范、結扎止血有效；5公斤為宜，

26、即最多不超過干體重的4%。4 1:00 O患者血壓較前下降166/75mmHg2）慢性腎衰竭 當內生肌酐清除率10ml/min，血肌酐高于707mol/L，并出現明顯尿毒癥的臨床表現，經治療不能緩解時。P9 潛在并發癥 水、電解質、酸堿平衡失調血液透析患者護理查房副本股靜脈穿刺者患測下肢不得彎曲90度，也不宜過多起床活動。限制鈉鹽的攝入尿量正常時，不需要限制鈉鹽的攝入。護理措施4.2 14:43P1 有出血的危險 與長期腎性貧血有關I1.定時復查相關血液指標I2.給予飲食指導，進食補血食物I3.觀察有無消化道及顱內出血的危險I4.指導患者注意休息，防止受傷4.9 9:00 O:患者出院，住院期

27、間未發生出血癥狀，繼續加強出院指導P2 體液過多 與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關護理護理措施4.2 14:43P2 體液過多 與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關I1.囑患者臥床休息，增加腎血流量和尿量I3.監測24小時液體出入量及尿量變化I4.遵醫囑使用利尿劑，觀察藥物療效及不良反應4.9 9:00 O患者出院時顏面部水腫較前稍有好轉。護理措施4.2 14:43護理措施4.2 14:43P3 活動無耐力 與并發高血壓、貧血、水電解質紊亂等因素有關 I1.評估病人活動時有無疲勞胸痛呼吸困難，指導病人控制適當的活動量I2.貧血嚴重者臥床休息，坐起下床時動作應緩慢，有出血傾向者活動注意安全，

28、長期臥床病人定時進行被動肢體活動I3.積極糾正病人貧血，遵醫囑應用促紅細胞生成素，觀察藥物療效及不良反應4.9 9:00 O患者出院，可自主床上活動，繼續加強出院指導護理措施4.2 14:43護理措施4.2 14:43P4 有皮膚完整性受損的危險 與雙下肢乏力，活動受限有關I1.Q2h翻身，翻身時避免托、拉、拽等動作。I2.避免局部刺激，保持皮膚清潔干燥，做好晨、晚間護理保持床鋪平整、清潔、干燥、無皺褶、無渣屑。I3.鼓勵攝入充足的營養物質。I4.必要時使用減壓用具，如氣墊床等 ,受壓部位皮膚給予敷貼保護。4.9 9:00 O患者出院時皮膚情況完好無破損護理措施4.2 14:43護理措施4.2

29、 14:43P5 營養失調 低于機體需要量I1.攝取足夠的蛋白質和熱量I2.適當增加活動量，少量多餐，增進患者食欲I3.必要時藥物治療I4.定期監測腎功能和營養狀況4.9 9:00 O患者出院，出院時未復查相關指標，繼續加強出院指導護理措施4.2 14:43護理措施4.2 14:43P6 自理能力缺陷 與年紀較大有關I1.留家屬陪護一人I2.按時巡視病房，協助部分生活護理如進食、如廁等I3.將常用生活物品放于可及處4.9 9:00 O患者出院，有家屬陪護，繼續加強出院指導護理措施4.2 14:43護理措施4.2 14:43P7 有跌倒墜床的危險 與年紀較大、雙下肢乏力有關I1.留家屬陪護一人I

30、2.床頭懸掛警示標識I3.保持病室地面無障礙物，光線適宜I4.教會患者使用床頭燈及呼叫器，放于可及處I5.指導患者漸進坐起、漸進下床的方法4.9 9:00 O患者出院，住院期間未發生跌倒墜床，繼續加強出院指導護理措施4.2 14:43護理措施4.4 0:00 BP207/106mmHgP8 潛在并發癥 高血壓腦病I1.囑患者臥床休息，避免情緒激動，保持情緒平和、輕松、穩定I2.遵醫囑服用降壓藥物（硝苯地平10mg），不可擅自增減藥量，不可突然停服I3.定期監測血壓4.4 1:00 O患者血壓較前下降166/75mmHg護理措施4.4 0:00 BP207/106mmHg護理措施4.2 14:4

31、3P9 潛在并發癥 水、電解質、酸堿平衡失調I1.囑病人臥床休息以減輕腎臟負擔I2.維持與監測水平衡，嚴密觀察病人有無體液過多表現I3.監測并及時處理電解質、酸堿平衡失調4.9 9:00 O患者住院期間查血未示電解質及酸堿平衡失調護理措施4.2 14:43護理措施4.2 14:43P10 有感染的危險 與血透置管及機體免疫力下降有關I1、觀察造瘺處有無紅腫及滲液等感染征象，告知患者造瘺處一側禁測血壓、輸液、輸血等一切治療及提取重物,必要時予以換藥治療。I2、加強營養支持:鼓勵患者進高蛋白、高熱量、高維生素清淡食物。I3、保持皮膚的清潔,溫水擦浴，防抓傷，禁用肥皂及乙醇擦身，勤換衣褲、床單，勤剪指甲，防皮膚抓傷感染。I4、預防外源性感染 保持室內清潔，空氣流通。4.9 9:00 O患者住院期間未發生感染護理措施4.2 14:43健康教育健康教育干體重即是患者處于水平衡狀態時的體重。在不用降壓藥時和不考慮透析間期體重增加時，可保證下次血透前血壓仍在正常（即小于130/80mmHg）的血透后體重。目前無精確的方法來計算干體重，一般臨床評價根據血透耐受性、透析間期體重增加情況、飲食、血壓、心率、有無水腫、腦病和呼吸困難等。干體重即是患者處于水平衡狀態時的體重。在不用降壓藥時和不考慮飲食指導血液透析病人的營養問題直接影響病人的長期存活及生存質量，因此要