1、肺結核的診斷與鑒別診斷2021/2/61肺結核的診斷與鑒別診斷2021/2/61內容肺結核分型和診斷不典型肺結核應注意的有關問題肺結核的鑒別診斷非結核分枝桿菌2021/2/62內容肺結核分型和診斷2021/2/62結核病分類1999年修訂了中國結核病新的分類 型 原發型肺結核 型 血行播散型肺結核 型 繼發型肺結核 型 結核性胸膜炎 型 其它肺外結核記錄包括病變范圍及部位、類型、痰菌情況、化療史如:右中原發型肺結核,涂（-），初治。 雙上繼發型肺結核，涂（+），復治2021/2/63結核病分類1999年修訂了中國結核病新的分類2021/2/6肺結核的診斷主要依據細菌學檢查:這是診斷結核病的直接

2、病原學證據,特異性高，是確定診斷、發現傳染源的依據。也是療效判定療效和預后的重要依據。病理檢查:在病理上結核病有區別于其他一般炎癥的相對特殊病變，即形成結核結節發生干酪壞死。這是確診結核病的可靠依據。2021/2/64肺結核的診斷主要依據2021/2/64主要依據一、結核菌檢查 確診,療效考核，開放性的主要依據 直接涂片（多次） 集菌法:陽性率升高 培養：了解TB菌的繁殖力，藥敏，菌型鑒定 PCR+探針：快速、靈敏、特異 假陽性或假陰性 標本：痰、胃液沉渣、支氣管灌洗液、胸液2021/2/65主要依據一、結核菌檢查 2021/2/65涂陽肺結核:符合以下三項之一者 1、直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽

3、性2次。 2、直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性1次,且胸片顯示有活動性肺結核病變。 3、直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性1次加結核分枝桿菌培養陽性1次。 2021/2/66涂陽肺結核:符合以下三項之一者 1、直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌二、僅培陽肺結核肺部有結核病變,直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陰性，痰培養結核分枝桿菌陽性。2021/2/67二、僅培陽肺結核肺部有結核病變,2021/2/67三、菌陰肺結核典型肺結核臨床癥狀和胸部線表現。痰涂陰性,痰培養陰性抗結核治療有效。臨床可排除其它非結核性肺部疾患。(5)強陽性;血清抗結核抗體陽性。2021/2/68三、菌陰肺結核典型肺結核臨床癥狀和胸部線表現。2021/2菌陰肺

4、結核痰結核菌+探針檢測呈陽性。肺外組織病理證實結核病變。如淋巴結 檢出抗酸分支桿菌。支氣管或肺部組織病理證實結核病變。具備16中3項或78條中任何1項可確診。2021/2/69菌陰肺結核痰結核菌+探針檢測呈陽性。2021/2/69肺結核診斷依據二、影像學檢查 胸部 X 光、體層、支氣管造影、C T 可發現病灶、范圍、性質、發展、效果判斷 X線檢查是發現早期肺結核的主要方法常見 X 線表現 纖維鈣化、硬結: 非活動性病灶 浸潤性病灶 干酪性病灶 活動性病灶 空洞2021/2/610肺結核診斷依據二、影像學檢查2021/2/610肺結核診斷依據三、結素試驗（PPD test） PPD 5 IU 前

5、臂內側皮內注射4872小時后 觀察結果 硬結直徑: 5 mm () 59 mm (+) 1019 mm (+) 20 mm 水泡壞死 (+) 強陽性2021/2/611肺結核診斷依據三、結素試驗（PPD test） 202免疫力下降假陰性實驗室和其他檢查PPD試驗意義:陽性：既往有結核感染 強陽性,提示體內有活動性結核 三歲以下強陽性應視新近感染的活動性TB陰性： 無結核感染 變態反應前期，初染，48周 使用糖皮質激素、免疫抑制劑 免疫系統缺陷（白血病,淋巴瘤,愛滋病) 重病、營養不良、年老體衰2021/2/612免疫力下降假陰性實驗室和其他檢查PPD試驗意義:2021/2肺結核診斷依據四、其

6、它檢查 血常規 血E S R 、 P P D lgG 、 支氣管鏡 淋巴結活檢2021/2/613肺結核診斷依據四、其它檢查2021/2/613診 斷診斷程序:可疑癥狀患者的篩選是否肺結核有無活動性是否排痰2021/2/614診 斷診斷程序:2021/2/614診 斷 痰結核菌:診斷肺TB的主要依據,考核療效、隨訪病 情的指標 病理檢查:主要依據 X線檢查：診斷肺TB必要手段，早期診斷明確病變部 位、范圍、性質、了解其演變及選擇治療 結核菌素（PPD- 5TU）皮膚試驗：強陽性機體處于 超過敏狀態,發病機率高，臨床診斷結核 病的參考指標2021/2/615診 斷 痰結核菌:診斷肺TB的主要依據

7、,考核療效、隨訪病20肺結核的臨床表現咳嗽、咳痰二周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。發熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經失調。結核變態反應引起的過敏表現:結節性紅斑、泡性結膜炎和結核風濕癥(病)等。2021/2/616肺結核的臨床表現2021/2/616肺結核臨床表現 少數患者起病急劇,特別是在急性血行播散性肺結核、干酪性肺炎以及結核性胸膜炎時，多伴有中、高度發熱，胸痛和不同程度的呼吸困難等。 2021/2/617肺結核臨床表現 少數患者起病急劇,特別是在急性血行播散性肺結肺結核臨床表現當有支氣管結核時,咳嗽較劇，持續時間較長;支氣管淋巴瘺形成并破入支氣管阻塞

8、氣道或支氣管結核導致氣管或支氣管狹窄，可伴有氣喘和呼吸困難。當肺結核合并肺外結核時，還可表現肺外器官相應癥狀。當肺結核合并其他病原菌感染時，多有中、高度發熱，咳痰性狀將會有相應變化，如咳黃、綠色痰等。無癥狀2021/2/618肺結核臨床表現當有支氣管結核時,咳嗽較劇，持續時間較長;支氣肺結核體征患肺結核時,肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時可有相應體征,有明顯空洞或并發支氣管擴張時可聞及中小水泡音。2021/2/619肺結核體征患肺結核時,肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時可有肺結核體征肺不張時,可表現氣管向患側移位，患側胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或實音、聽診呼吸音減弱或消失;健側胸廓飽

9、滿、肋間隙增寬、叩診為過清音等。2021/2/620肺結核體征肺不張時,可表現氣管向患側移位，患側胸廓塌陷、肋間肺結核體征當肺結核合并結核性胸膜炎時,早期于患側可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液的增多,出現胸腔積液體征 2021/2/621肺結核體征當肺結核合并結核性胸膜炎時,早期于患側可聞及胸膜摩肺結核胸部影像學 不同類型肺結核的不同胸部影像學表現 原發性肺結核表現為原發病灶及胸內淋巴結腫大或單純胸內淋巴結腫大。 急性血行播散性肺結核表現為兩肺廣泛均勻分布的,大小、密度一致的栗粒狀陰影;亞急性或慢性者病變以上、中肺野為主，病灶可相互融合。 2021/2/622肺結核胸部影像學 不同類型肺結核的不

10、同胸部影像學表現 202肺結核影像學表現 繼發性肺結核胸片表現多樣,肺尖部呈現斑點狀、索條狀陰影或鎖骨下浸潤、或邊緣清晰的結核瘤，重者可呈大葉性浸潤、空洞形成、支氣管播散、大葉或小葉性干酪性肺炎。反復進展至晚期病變，胸片常顯示單發或多發纖維厚壁空洞及病齡不同的新舊支氣管播散灶，多伴胸膜增厚、心臟氣管移位、肺門上提、肺紋理呈垂柳狀、代償性肺氣腫等改變。2021/2/623肺結核影像學表現 繼發性肺結核胸片表現多樣,2021/2/6浸潤性肺結核 典型的梅花瓣狀（腺泡狀病變）陰影 邊緣略清楚,變化較慢，密度不均勻，此點易與其他肺部炎癥鑒別，為結核病變的特征。2021/2/624浸潤性肺結核 典型的梅

11、花瓣狀（腺泡狀病變）陰影2021/2/浸潤性肺結核結核性空洞 結核病變易形成透亮區空洞,據文獻報道7281例結核胸片中有空洞者1560例，約占21%。較其他病變明顯多見。 結核性空洞多發性空洞（無壁空洞或蟲蝕狀空洞）、薄壁空洞、厚壁空洞、纖維空洞、硬壁空洞。2021/2/625浸潤性肺結核結核性空洞2021/2/625浸潤性肺結核結核性播散 是結核病進展中的又一特征,可因干酪融解也可因空洞，由于咳嗽使帶有結核菌的分泌物到達患側中下肺野形成播散性結核。其形態按支氣管分布似一掃帚樣斑片影，邊緣不清。2021/2/626浸潤性肺結核結核性播散2021/2/626浸潤性肺結核 鈣化灶在結核病程中經常出

12、現,也是一個征象，慢性結核經常可發現病變中出現鈣化，包括胸膜鈣化及肺門淋巴結鈣化。結核球常可見部分鈣化，雖然形態似肺癌，但有多數鈣化時亦可診斷為良性。肺外帶的鈣化常是初染病灶的痕跡，說明已患過結核，但已痊愈。2021/2/627浸潤性肺結核 鈣化灶2021/2/627肺結核影像學結核性胸膜炎無特異性,可發現肺內結核灶,2021/2/628肺結核影像學結核性胸膜炎無特異性,可發現肺內結核灶,2021肺結核影像診斷要點 病變部位 部位的特征更為重要,在S1+2、S6發現病變應首先除外結核病，當然其他肺段亦可出現病變，但機會較少，讀片時肺段解剖學分析甚為重要。2021/2/629肺結核影像診斷要點

13、病變部位2021/2/629肺結核影像診斷要點 動態變化 因為異病同影者并非少見,雖然考慮為結核，亦應在短期內（34周）進行復查。某些炎癥性病變，特別是支原體肺炎的影像呈局部斑片或密度稍高的斑片影，極似結核，通過短時間的動態觀察，往往炎癥改變明顯，結核一般變化甚微，故動態觀察實屬必要。2021/2/630肺結核影像診斷要點 動態變化2021/2/630肺結核影像診斷要點密切結合病史,尤其注意免疫功能損害者的肺結核影像特點，如白細胞、AIDS、器官移植后、長期大量使用激素、部分糖尿病患者等。2021/2/631肺結核影像診斷要點密切結合病史,尤其注意免疫功能損害者的肺結原發型肺結核正2021/2

14、/632原發型肺結核2021/2/632右上干酪樣肺結核2021/2/633右上干酪樣肺結核2021/2/633右下干酪樣肺結核2021/2/634右下干酪樣肺結核2021/2/634右中肺結核瘤2021/2/635右中肺結核瘤2021/2/635左上空洞型肺結核并雙中下支氣管播散2021/2/636左上空洞型肺結核并雙中下支氣管播散2021/2/636右上浸潤型肺結核2021/2/637右上浸潤型肺結核2021/2/637治療前2021/2/638治療前2021/2/638治療前2021/2/639治療前2021/2/639治療后2021/2/640治療后2021/2/640右下干酪性肺炎并

15、空洞形成2021/2/641右下干酪性肺炎2021/2/641急性粟粒型肺結核2021/2/642急性粟粒型肺結核2021/2/6422021/2/6432021/2/643粟粒型肺結核2021/2/644粟粒型肺結核2021/2/644不典型肺結核免疫低下:HIV ,移植,長期激素 :癥狀體征不典型,非常規部位,進展快糖尿病合并肺結核:中毒癥狀明顯,中下肺野常見,干酪樣變多見,支氣管結核發病率逐年增加,誤診率高老年肺結核:基礎疾病多特別是COPD,部位不典型,常易誤診2021/2/645不典型肺結核免疫低下:HIV ,移植,長期激素 :癥狀體征不不典型肺結核陳舊性結核基礎上復發部位不典型:下

16、葉結核容易肺炎混淆體檢發現肺結核影像學不典型的肺結核2021/2/646不典型肺結核陳舊性結核基礎上復發2021/2/646應注意的幾個問題既往有肺結核史,-一定要老片對照如病灶有擴大,-應考慮結核復發,或疤痕癌,如有咯血,注意血影,短期內復查咯血結核復發;結核性支擴,如不能排除腫瘤,診斷性抗癆一個月應復查陳舊性肺結核應定期復查胸片正常的幾種情況:病灶部位隱蔽;急性粟粒型結核密度低；單純支氣管結核2021/2/647應注意的幾個問題既往有肺結核史,-一定要老片對照2021/應注意的幾個問題支氣管結核無論胸片還是CT漏診率高,臨床懷疑一定要作支氣鏡檢查如在肺炎,肺膿腫,肺結核都不能排除時,千萬要

17、重視病史,起病情況,可先抗炎治療,但切忌應用有抗結核作用的抗生素,目前臨床上非常普遍,復查胸片或CT:尤其血型播散型肺結核,23周復查;原因不明的發熱2021/2/648應注意的幾個問題支氣管結核無論胸片還是CT漏診率高,臨床懷應注意的幾個問題三次痰菌陰性,如臨床高度懷疑結核，應多次查痰，我院曾在第12次檢查中陽性;或行支氣管鏡檢查灌洗找結核菌；2021/2/649應注意的幾個問題三次痰菌陰性,如臨床高度懷疑結核，應多次查痰肺結核的分期進展期 -新發現的活動性病灶-病變較前增大增多-新出現空洞或空洞增大-痰結核菌陽性2021/2/650肺結核的分期進展期2021/2/650肺結核分期好轉期-病

18、變較前縮小-空洞閉合或縮小-痰菌轉陰連續3個月2021/2/651肺結核分期好轉期2021/2/651肺結核分期穩定期-病變無活動,空洞閉合，痰菌連續陰性6月以上-空洞仍存在，痰菌陰性連續一年以上2021/2/652肺結核分期穩定期2021/2/652肺結核的鑒別診斷由于肺結核癥狀非特異性,影像學鑒別尤其重要;病史對鑒別還是有意義,第一手資料;結合實驗室檢查:痰抗酸桿菌重要性;必要時組織學檢查:淋巴結,肺活檢,支氣管檢查;2021/2/653肺結核的鑒別診斷由于肺結核癥狀非特異性,影像學鑒別尤其重要;原發型肺結核是兒童最常見的肺結核,約兒童結核85%兩種類型:原發綜合癥,支氣管淋巴結結核(較常

19、見)特點:多見于兒童、青少年;多數癥狀輕微,少數患者有高熱后轉為低熱、乏力等；部分病人同時有結核性角膜炎，結節性紅斑或/及結核性風濕關節炎表現；結核菌素試驗多數呈強陽性反應；胸部X線表現為原發綜合征或胸內淋巴結腫大。 應與淋巴瘤,結節病,腫瘤轉移等相鑒別;2021/2/654原發型肺結核是兒童最常見的肺結核,約兒童結核85%2021/淋巴瘤常常有淺表淋巴結腫大以雙側縱隔多見,可融合,結核以單側為多進展迅速,短期內嚴重惡化，淋巴結結核一般發展緩慢淋巴瘤病人常有細胞免疫功能差，PPD反應陰性，結核病人PPD可強陽性2021/2/655淋巴瘤常常有淺表淋巴結腫大2021/2/655結節病結節病早期常

20、表現雙側淋巴結顯著腫大,對稱分布，結核菌素陰性KVEIM陽性血清血管緊張素轉換酶活性增高激素治療有效其它臟器有病變2021/2/656結節病結節病早期常表現雙側淋巴結顯著腫大,對稱分布，2021胸內甲狀腺腫多數在頸部可觸及腫大淋巴結,可有甲亢表現，X線多見于前上縱隔，有從頸部向胸內延伸的陰影透視下可見腫塊隨吞咽上下移動2021/2/657胸內甲狀腺腫多數在頸部可觸及腫大淋巴結,可有甲亢表現，202胸腺瘤多伴重癥肌無力位于前上縱隔,緊貼胸骨，透視下隨心跳移動2021/2/658胸腺瘤多伴重癥肌無力2021/2/658惡性腫瘤轉移有原發腫瘤灶,成人肺癌常見，支氣管鏡可有陽性發現2021/2/659

21、惡性腫瘤轉移有原發腫瘤灶,成人肺癌常見，支氣管鏡可有陽性發現血行播散性肺結核多見于兒童和老年人以及免疫機能低下者急性病人可有高熱,有時皮下出血，肝、脾腫大，貧血、氣短、干咳等表現，合并結核性腦膜炎時有頭痛、嘔吐，腦膜刺激征，神志改變等;亞急性病人多有低熱、乏力、盜汗表現；慢性病人多無明顯癥狀。血沉增快，結核菌素反應可呈陰性；亞急性和慢性病人改變不大。2021/2/660血行播散性肺結核多見于兒童和老年人以及免疫機能低下者2021血行播散性肺結核胸部X線表示為雙側廣泛散在病變,急性血播表現為病灶大小、密度相同的粟粒狀影;直徑12mm,亞急性和慢性則顯示中上肺部大小、密度不等的小結節狀影。白細胞總

22、數可高可低，有的表現三系下降，少數可增高，并呈類白血病反應2021/2/661血行播散性肺結核胸部X線表示為雙側廣泛散在病變,急性血播表傷寒早期粟肺應與傷寒鑒別,均可出現高熱,三系低,X線可能未發現異常傷寒血培養可呈陽性,肥達氏反應陽性,需一周后粟肺病人可逐漸出現咳嗽氣急,但也有病人無明顯呼吸道癥狀,如經抗菌治療無好轉,需復查胸片或胸部CT2021/2/662傷寒早期粟肺應與傷寒鑒別,均可出現高熱,三系低,X線可能未發細支氣管肺泡癌常有多量泡沫痰,進行性呼吸困難無明顯中毒癥狀痰可以找到癌細胞兩肺彌漫分布的小結節常伴惡性胸水或惡液質可行纖支鏡檢查TBLB,或經皮肺活檢2021/2/663細支氣管

23、肺泡癌常有多量泡沫痰,進行性呼吸困難2021/2/6塵肺有長期粉塵接觸史發病緩慢,無中毒癥狀，病程中很少咯血II期矽肺X線表現密度高，邊緣清，肺門淋巴結蛋殼樣鈣化2021/2/664塵肺有長期粉塵接觸史2021/2/664轉移性肺癌大小不等多見有原發病灶血腫瘤指標陽性;如CEAPET2021/2/665轉移性肺癌大小不等多見2021/2/665特發性含鐵血黃素沉著癥多起于兒童反復咯血,咳嗽，貧血發作時兩肺廣泛斑點狀模糊陰影，12周消失，如反復發作可呈網狀粟粒狀陰影痰及胃液可抗到含鐵血黃素細胞2021/2/666特發性含鐵血黃素沉著癥多起于兒童2021/2/666彌漫性肺間質病變多種原因引起咳嗽

24、,進行性呼吸困難為主要表現以肺外帶為主間質病變肺功能限制性通氣功能障礙2021/2/667彌漫性肺間質病變多種原因引起2021/2/667繼發性肺結核輕癥者癥狀不明顯,進展時可有全身癥狀和咳嗽、咳痰、咯血等癥狀。結核菌素陽性或強陽性反應。部分病人痰中找到結核菌。胸部X線可有多種表現，常見為肺上部浸潤或有空洞形成，纖維干酪、鈣化、支氣管播散等混合存在。 2021/2/668繼發性肺結核輕癥者癥狀不明顯,進展時可有全身癥狀和咳嗽、咳痰繼發性肺結核X線征像:鎖骨下滲出,密度不均勻干酪性肺炎支氣管播散結核球慢纖空：長期肺結核史，2021/2/669繼發性肺結核X線征像:鎖骨下滲出,密度不均勻2021/

25、2/6肺炎感染中毒癥狀明顯,可有膿痰血白計高X線大多呈勻一性滲出抗炎治療有效2021/2/670肺炎感染中毒癥狀明顯,可有膿痰2021/2/670肺膿腫一般起病急,常有寒戰,高熱,咳膿痰,并有臭味病變以下葉居多,結核以背段或上葉尖后段常見空洞內可見液平,周圍可見滲出病灶,而結核液平少見,周圍可見衛星病灶2021/2/671肺膿腫一般起病急,常有寒戰,高熱,咳膿痰,并有臭味2021/空洞型肺癌無中毒癥狀咳嗽痰血常見癌空洞壁厚,可見壁結節,洞壁凹凸不平支氣管鏡檢查2021/2/672空洞型肺癌無中毒癥狀2021/2/672結核球與肺癌一般肺癌年齡較大,瘤體密度相對均勻，周圍清晰，可見毛剌，分葉，無

26、衛星病灶，結核球一般在3公分以下，密度不均，可見鈣化，周圍衛星病灶，2021/2/673結核球與肺癌一般肺癌年齡較大,瘤體密度相對均勻，周圍清晰，可結核性胸膜炎大多急性起病,發熱,胸痛,咳嗽胸水為滲出液,以淋巴細胞為主,ADA高,胸部X線或有結核病灶2021/2/674結核性胸膜炎大多急性起病,發熱,胸痛,咳嗽2021/2/67肺炎旁胸腔積液肺炎的癥狀與體征胸水為滲出液,以中性為主，ADA升高，培養陽性胸片可見同側肺炎2021/2/675肺炎旁胸腔積液肺炎的癥狀與體征2021/2/675肺吸蟲病進食龍蝦等起病與結核相似血嗜酸細胞高胸水可呈漿液,膿性，血性，酸嗜細胞高肺吸蟲抗體陽性2021/2/

27、676肺吸蟲病進食龍蝦等2021/2/676惡性胸腔積液無中毒癥狀以血性多見,可找到癌細胞發現原發性病灶腫瘤指標陽性常見于肺癌,乳腺癌,惡性淋巴瘤,胃癌2021/2/677惡性胸腔積液無中毒癥狀2021/2/677結締組織病病史,如類風關，SLE胸水大多雙側，滲出液，以淋巴為主，類風關胸水糖明顯低風濕全套檢查異常2021/2/678結締組織病病史,如類風關，SLE2021/2/678肺結核合并癥結核性心包炎,結核性腹膜炎結核性腦膜炎:淋巴結結核骨關節結核腎結核皮膚結核，喉結核少見2021/2/679肺結核合并癥結核性心包炎,結核性腹膜炎2021/2/679肺結核并發癥膿氣胸自發性氣胸肺原性心臟

28、病支氣管擴張2021/2/680肺結核并發癥膿氣胸2021/2/680肺結核合并肺癌在抗癆中出現肺葉不張肺部同一部位出現反復肺炎肺部有塊狀陰影肺部出現厚壁空洞,凹凸不平正規抗癆某一部位病灶擴大2021/2/681肺結核合并肺癌在抗癆中出現肺葉不張2021/2/681分枝桿菌分類結核分枝桿菌 人型、牛型結核分枝桿菌非結核分枝桿菌 堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌、 瘰癆分枝桿菌、 鳥-胞內分枝桿 菌、蟾分枝桿菌、偶發分枝桿菌麻風分枝桿菌分 類 對人致病的主要分枝桿菌2021/2/682分枝桿菌分類結核分枝桿菌 人型、牛型結核分枝桿菌分非結核分枝桿菌機會致病菌,毒力較MTB為低,結核病傾向減少，病有逐漸

29、增加趨勢。年我國分離率為.; 年感染率為老年人身患多種疾病易發病臨床癥狀差異較大。一般認為引起的肺部病變與肺結核十分相似，癥狀大多較輕，缺少特征性;2021/2/683非結核分枝桿菌機會致病菌,毒力較MTB為低,2021/2/6影像學改變有報道的病例都有影像學改變。線胸片上可表現為浸潤、空洞、結節、纖維干酪樣病變,其中空洞發生率高達，可單發或多發，一般不累及胸膜。耐藥率高。有報道非結核分枝桿菌的耐藥率為.;耐多藥率為.。2021/2/684影像學改變有報道的病例都有影像學改變中華醫學會結核病學分會年對非 結核分枝桿菌肺病診斷按肺內和肺外分述 2021/2/685中華醫學會結核病學分會年對非2021/2/685肺病 具有呼吸系統和（或）全身性癥狀,經影像學檢查發現有肺內病變，已排除其他病因（包括結核性），符合以下條件之一者可作出肺病的診斷:2021/2/686肺病 2021/2/686痰培養次均為同一病原菌;痰