1、鼻咽癌的影像診斷XX大學腫瘤防治中心放療科內容影像學診斷方法鼻咽解剖及影像表現內容影像學診斷方法鼻咽解剖及影像表現鼻咽癌的影像診斷方法CTMRI-T1WIMRI-T2WIMRI-T1WI+CMR與CT優缺點對比鼻咽癌的影像診斷方法CT：CT值說明某一組織密度高低的程度，反應了器官或組織對X線的吸收程度，以HU（Hounsfield Unit）表示。骨破壞MRI：信號強度組織的弛X時間T1值T2值軟組織分辨率高三維成像骨密質骨松質肺組織脂肪漏出液滲出液腦灰質腦白質腎胰脾肌肉肝全血凝固血水骨皮質空氣CT診斷的組織學基礎MRI-TIWIT1時間長，信號低；T1時間短，信號高MRI-T2WIT2時間長

2、，信號高；T2時間短，信號低MRI-TIWI+CT1WI+C：軟腦膜、粘膜、鼻甲強化明顯腫瘤強化低于鼻甲T1WI+C+壓脂：皮下脂肪及正常骨髓信號減低腫瘤強化信號不減低MRI軟組織分辨率高：鼻咽腔內病變超腔侵犯的診斷周圍脂肪間隙顱底骨質淋巴結檢出三維成像：橫斷：冠狀矢狀內容影像學診斷方法鼻咽解剖及影像表現鼻咽癌TNM分期鼻咽癌92分期與UICC第六版分期對比鼻咽癌的正常解剖及影像學表現應用解剖鼻咽腔顱底骨質淋巴結軟組織侵犯 鼻咽癌TNM分期鼻咽癌的臨床分期（92XX會議推薦TNM標準）T1：局限于鼻咽腔內T2：局部浸潤：鼻腔、口咽、莖突間隙、軟腭、頸椎前軟組織、 頸動脈鞘區部分侵犯T3：頸動脈

3、鞘區腫瘤占據，單一前組或后組顱神經損害，顱底、翼突區、翼腭窩受侵T4：前、后組顱神經同時受損，副鼻竇、海綿竇、眼眶、顳下窩和第1、2頸椎的直接侵犯鼻咽癌TNM分期鼻咽癌的臨床分期（92XX會議推薦TNM標準） N0：未捫及腫大淋巴結N1：上頸部淋巴結直徑4cm，活動N2：下頸部淋巴結直徑47cmN3：鎖骨上淋巴結直徑7cm，或固定，有皮膚浸潤M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移鼻咽癌TNM分期92XX會議推薦TNM標準鼻咽癌TNM分期6thAJCC staging system for NPCTX：原發灶不能評價T0：無原發病灶證據Tis：原位癌T1：腫瘤局限于鼻咽腔T2：腫瘤侵犯軟組織T2a：腫

4、瘤侵犯口咽或鼻腔，無咽旁侵犯T2b：咽旁侵犯T3：腫瘤侵犯骨及/或副鼻竇T4：腫瘤侵犯顱內及/或顱神經、顳下窩、下咽、眼眶或咬肌間隙鼻咽癌TNM分期6thAJCC staging system for NPCNx：區域淋巴結不能評價N0：無區域淋巴結轉移N1：單側淋巴結轉移、直徑小于6cm、鎖骨上窩以上N2：雙側淋巴結轉移、直徑小于6cm、鎖骨上窩以上N3：直徑大于6cm和/或鎖骨上窩淋巴結轉移N3a：直徑大于6cm、鎖骨上窩以上N3b：鎖骨上窩淋巴結轉移Mx：轉移無法評價M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移鼻咽癌TNM分期The 6th edition of the AJCC staging s

5、ystem for NPC鼻咽的應用解剖鼻咽腔鼻咽為連接鼻腔和口咽的近似立方形的腔道，正常平靜呼吸時的形態可表現為方形、長方形、梯形或雙梯形，且為雙側對稱，當有唾液附著時，咽隱窩可以雙側不對稱，甚至一側完全閉合。鼻咽由雙側壁、前壁、頂后壁和下壁構成，并被上縮肌所包繞，其表面表襯著鱗狀上皮和柱狀上皮細胞。鼻咽頂后壁由蝶竇的后下部、蝶骨基底部、枕骨斜坡和第1、2頸椎構成，鼻咽頂后壁呈穹隆狀內凹，正常粘膜厚度約35mm，當粘膜表面呈外突時，應注意腫瘤的發生。鼻咽下壁為軟腭下緣。鼻咽前壁為后鼻孔和鼻中隔后端（圖1-2）。鼻咽雙側、后壁交界形成咽隱窩，是鼻咽癌的好發部位。隱窩的前方圓隆突出的是咽鼓管圓枕

6、，咽鼓管圓枕由軟骨構成，表面為粘膜所覆蓋。咽鼓管圓枕與咽側壁之間的凹陷為咽鼓管開口（圖3-5）。因此，鼻咽的側壁可分為咽鼓管前區、咽鼓管口、咽鼓管圓枕和咽鼓管后區（咽隱窩）。咽鼓管隆突后上方與鼻咽頂后部相連，其上方為破裂孔，是鼻咽癌侵犯顱內、海綿竇的常見途徑。筋膜咽顱底筋膜為一堅韌的膜，形成一個幾乎密閉的、不可抵御侵犯的腔。上起自顱底的翼內板，向后到巖尖的頸動脈管前方，并向內與椎前肌的筋膜相延續。從顱底向下延伸形成長環，包繞雙側咽部的上縮肌。橫斷面上在腭帆張肌的內側、自翼內板延伸到頸動脈管。頰咽筋膜的走行是從咽上縮肌上緣向上延伸，其內層至咽鼓管軟骨部，外層越過腭帆張肌的表面至顱底舟狀窩與咽顱底

7、筋膜匯合。有學者描述咽顱底筋膜的MR表現為細線狀的低信號影，但在實際工作中，較難真正發現筋膜本身的信號影，多以其行走的腭帆提肌與腭帆張肌之間的脂肪的完整性代替其本身征象的診斷。肌肉鼻咽腔由多條肌肉所圍繞（圖3-5），肌肉的筋膜構成諸多的脂肪間隙。咽鼓管圓枕的外方向后外側走行的是腭帆提肌，包繞腭帆提肌的是咽顱底筋膜；腭帆提肌的前外側為起自翼內板的腭帆張肌，腭帆張肌由頰咽筋膜包繞；再向外為起自翼內外板之間舟狀窩的翼內肌，翼內肌向后外止于下頜骨頭；翼外板以外有翼外肌，翼外肌起自蝶骨大翼的下面和翼突的外側面，向后外方止于下頜頸的前面；顳骨表面有顳肌，并向下止于下頜骨的冠突；下頜骨外側面的咬肌起自顴弓的

8、下緣和內面，向下止于下頜骨和下頜角的外面。鼻咽的后壁有起自顱底、走行于椎體前方的椎前肌（頭長肌、頸長肌）。咽旁間隙鼻咽周圍的間隙統稱為咽周間隙（圖6），并分為咽旁間隙和咽后間隙。咽旁間隙位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間。前界為頰咽肌縫，外側以覆蓋翼內肌、腮腺的深面及下頜骨的頸筋膜淺層為界，為一圓錐形間隙，錐底向上至顱底，尖端向下至舌骨。咽旁間隙以莖突和莖突咽肌、莖突舌肌為界又可分為莖突前間隙和莖突后間隙（臨床中有多種不同的劃分莖突前、后間隙的標準，旨在區分鼻咽腫瘤向外側及向后外側侵犯的不同）。莖突前間隙較小，內有頸外動脈XX脈叢通過，內側與扁桃體窩相鄰，外側與翼內肌緊密相貼。莖突后間隙內有頸動脈鞘及

9、第IX、X、XI、XII顱神經和交感神經干通過，頸動脈鞘是頸筋膜包繞頸部大血管（頸總動脈、頸內動脈、頸內靜脈）和迷走神經形成的筋膜鞘。咽后間隙則為位于椎前肌與頸動脈鞘之間的間隙，內側有咽后淋巴結的外側組（即Rouvieres結），正常時不能發現，當有淋巴結腫大時才得以顯示。顱底骨質及神經孔道鼻咽侵犯顱底骨質或神經孔道是鼻咽腫瘤入侵顱內的主要途徑。與鼻咽比鄰的顱底骨質主要有蝶骨、枕骨和顳骨巖部，顱底骨質的顱內面分為前顱窩、中顱窩和后顱窩。前顱窩：由額骨、篩骨和位于其后方的蝶骨小翼構成，前、中顱窩以蝶骨小翼的后緣為界。嗅神經（）通過前顱窩篩骨的篩孔入顱。顱底骨質及神經孔道中顱窩：由蝶骨體、蝶骨大翼

10、、顳骨巖部和顳鱗構成（圖7）。中顱窩以兩側顳骨巖部的上緣與后顱窩為界。蝶骨主要分為蝶骨基底部、翼突內外板、翼突基底部和蝶骨大、小翼。蝶骨基底部構成鼻咽的頂壁和蝶竇的底部；翼突基底部為蝶骨向顱外下頜部突出的部分，由基底部分出翼突內、外板，二者之間成為舟狀窩。位于蝶骨體、蝶竇上面的窩為垂體窩，窩內容納垂體。窩的前外側有視神經管，視神經（）由此通入眶。垂體窩兩側的淺溝為頸動脈溝。溝的后方有破裂孔，破裂孔位于顳骨巖部尖端與蝶骨和枕骨的交接處，在活體，破裂孔的下面為軟骨片或結締組織膜所封閉。頸動脈溝于破裂孔處續于頸動脈管內口，頸動脈管行走于顳骨巖部內。在顳骨巖部前面近尖端處，有稍凹的三叉神經壓跡。在中顱

11、窩的偏前方的兩側，有位于蝶骨大、小翼之間的眶上裂，向前通入眶內，有神經（第、1和對顱神經）和血管通過。在蝶骨大翼的內側份，由前內向后外依次可見圓孔、卵圓孔和棘孔。圓孔在眶上裂內側端的后方，接近蝶骨體，有上頜神經（V2）由此向前通行，并有分支向下進入翼腭窩；卵圓孔位于圓孔的后外側，有下頜神經（V3）神經由此向下通行至翼內外肌之間；棘孔在卵圓孔的后外側，有營養腦膜的腦膜中動脈由此進入顱腔。顱底骨質及神經孔道后顱窩主要由枕骨和顳骨巖部后面構成。窩的中央最低處有枕骨大孔。枕骨大孔的前外緣的上方有舌下神經管，舌下神經（）由此出顱腔。乙狀竇溝的末端續于頸靜脈孔，頸靜脈孔由枕骨側部和顳骨巖部圍成，內有后組顱

12、神經（、）出入顱。后顱窩的前外側壁為顳骨巖部的后面，其中央有一較大的孔，稱內耳門，為內耳道的開口，內有位聽和面神經（和）出入。顱底骨質及神經孔道從顱底外面主要可看到破裂孔，破裂孔位于咽隱窩的頂部，呈尖端向上的三角形，是鼻咽腫瘤侵入海綿竇的常見途徑。枕骨大孔兩側各有一向下突出的具有橢圓形關節面的突起，稱為枕髁，枕髁的前外上方為舌下神經管。枕骨側部和顳骨巖部之間有相當大的頸靜脈孔，此孔前方有圓形的頸動脈管外口。此口的后外側有伸向下方的細長突起，為顳骨的莖突。莖突根部與乳突之間有莖乳孔，面神經由此出顱腔。副鼻竇位于鼻腔的周圍，有額竇、篩竇、蝶竇和上頜竇，均為位于同名骨內的含氣腔隙。額竇位于額骨內，眉

13、弓的深方，以中隔分為左、右兩部分。竇口朝向后下，開口于中鼻道。篩竇是篩骨迷路內蜂窩狀小房的總稱，分為前、中、后群。前、中群開口于中鼻道，后群開口于上鼻道。蝶竇位于蝶骨體內，中間以薄骨板分隔成左、右兩腔，分別向前開口于蝶篩隱窩。上頜竇最大，位于上頜骨體內，向內側借上頜竇裂孔開口于中鼻道。上頜竇下壁為牙槽突，僅以薄骨片與牙槽相隔。顱內及海綿竇海綿竇為一對重要的硬腦膜竇，位于蝶鞍和垂體的兩側，前達眶上裂內側部，后至顳骨巖部的尖端。竇內有許多結締組織小梁，將竇腔分隔成許多相互交通的小腔隙。海綿竇內有頸內動脈和展神經通過，外側壁內自上而下有動眼神經、滑車神經、眼神經和上頜神經通過。鼻咽癌的正常解剖及影像

14、學表現應用解剖鼻咽腔顱底骨質淋巴結軟組織侵犯鼻咽腔解剖及影像正常鼻咽腔連接鼻腔和口咽的近似立方形的腔道雙側壁： 咽鼓管口咽鼓管隆突咽隱窩：上方為破裂孔頂后壁：蝶竇的后下部蝶骨底部枕骨底部第1、2頸椎前壁：后鼻孔和鼻中隔后端下壁：軟腭、第1/2椎間隙正常鼻咽腔鼻咽腔：腫物鼻咽腔：腫物鼻咽腔：腫物鼻咽腔：腫物 正常鼻咽腔形態：平靜呼吸：方形長方形梯形雙梯形雙側對稱咽隱窩可以不對稱：唾液甚至一側完全閉合MR解剖：三維成像橫斷（Trans）冠狀（Cor）矢狀（Sag）正常鼻咽腔T1WI：鼻咽腔左右不對稱，左側咽隱窩變淺T2WI：左側咽隱窩為唾液，高信號正常鼻咽腔橫斷（上部）：咽鼓管圓枕（軟骨）表面：粘

15、膜覆蓋前：咽鼓管咽口后：咽隱窩腭帆提肌（后外側）腭帆張?。ㄇ巴鈧龋┮硗饧?、顳肌、咬肌椎前?。?頭長肌、頸長肌） 正常鼻咽腔橫斷（上部）：咽鼓管圓枕（軟骨）表面：粘膜覆蓋前：咽鼓管咽口后：咽隱窩腭帆提肌（后外側）腭帆張?。ㄇ巴鈧龋┮硗饧　D肌、咬肌椎前?。?頭長肌、頸長肌）正常鼻咽腔橫斷（上部）咽鼓管圓枕、咽鼓管咽口、咽隱窩腭帆張肌、腭帆提肌翼外肌、顳肌、咬肌、椎前肌T2WIT1WIT1WIC正常鼻咽腔橫斷（下部）咽旁間隙（內有咽靜脈）翼內肌軟腭、上頜骨牙槽嵴T2WIT1WIT1WIC正常鼻咽腔冠狀（偏前部）：后鼻孔、軟腭、后舌部翼內肌、翼外肌、顳肌、咬肌翼突基底部、內外板蝶骨大翼、蝶竇T1WI

16、T1WIC正常鼻咽腔冠狀（中部）：標志是咽鼓管圓枕NP頂的翼板下的粘膜圓孔/卵圓孔咽旁間隙（顱底頜下腺）T1WIT1WIC正常鼻咽腔冠狀（中部）：咽鼓管圓枕卵圓孔視交叉頸內A垂體柄蝶竇卵圓孔下頜N胼胝體側腦室正常鼻咽腔冠狀：海綿竇正常鼻咽腔冠狀：偏后部: 縮肌深部為腭帆提、張肌NP頂側壁為上縮肌、淋巴組織T1WIT1WIC正常鼻咽腔矢狀（正中）頂壁（粘膜）：2-3mm、平直、均勻后壁厚（咽縮?。?-4mm形態：平直或微凹向鼻咽腔突出屬于異常T1WIT1WIC正常鼻咽腔矢狀旁正中鼻咽頂后外側壁（粘膜.淋巴）動眼神經頭長肌T1WIT1WIC鼻咽癌的CT/MR表現腔內病變：局部鼻咽粘膜增厚：CT：

17、粘膜增厚T1WI：信號稍高于周圍肌肉組織T2WI：信號高于肌肉、低于鼻甲和積液Gd-DTPA增強T1WI：較明顯強化，低于鼻甲腫瘤組織的信號強度較均勻，壞死則信號強度欠均勻鼻咽腔內腫塊：明顯腫塊影鼻咽腔形態：不對稱、變窄超腔侵犯：腫瘤穿破咽顱底筋膜，侵犯周圍結構鼻咽癌的CT/MR表現鼻咽粘膜局限性增厚鼻咽癌的CT/MR表現CTT1WI鼻咽粘膜局限性增厚T2WITIWI：LN鼻咽癌的CT/MR表現Gd+T1 T1WIT2WI鼻咽癌的CT/MR表現Gd+T1T1WIT1WI鼻咽癌的CT/MR表現Gd+鼻咽癌的正常解剖及影像學表現應用解剖鼻咽腔顱底骨質淋巴結軟組織侵犯軟組織侵犯超腔侵犯軟組織咽旁間隙

18、鼻腔口咽/下咽超腔侵犯軟組織咽旁間隙鼻腔口咽/下咽超腔侵犯側、后壁超腔：UICC 1997規定超出咽顱底筋膜MRI：顯示咽顱底筋膜（侵犯肌肉、脂肪間隙）CT：鼻咽部腫瘤未超出翼內板內側與頸內動脈外緣/莖突的連線）前面超腔：腫瘤超過翼內板游離緣/翼腭窩連線，侵犯后鼻孔咽顱底筋膜致密結締組織膜橫斷面：起于：翼內板后緣包繞：腭帆提?。ê髢确剑├@行：咽鼓管軟骨向后：頸動脈孔前方走行：咽后壁、椎前肌前方咽顱底筋膜1. 咽粘膜間隙（pharyngeal mucosal space，PMS）2. 咽后間隙（ rethopharyngeal space，RPS）3. 危險間隙（ danger space，DS

19、）4. 椎前間隙（ privertebral space，PS）5. 咬肌間隙（ masticator space，MS）6. 莖突前間隙（ prestyloid parapharyngeal space，PPPS）7. 莖突后間隙（ retrostyloid parapharyngeal space，RPS）咽旁/后間隙咽旁間隙界限：外側為翼內肌、腮腺及下頜骨形狀：圓錐形間隙、錐底向上至顱底，尖端向下至舌骨咽筋膜咽顱底筋膜（內側）：枕骨基底的咽結節顳巖部頸內A前方咽鼓管顱底舟狀窩破裂孔頰咽筋膜（外側）包括：莖突前間隙莖突后間隙咽旁/后間隙莖突前間隙：位于莖突前內側外側：翼內肌、腮腺筋膜相貼內

20、部結構：頸外動脈XX脈叢咽旁/后間隙莖突后間隙：位于莖突內后方與頭長肌之間有脂肪分界內部結構：頸動脈鞘：頸筋膜包繞頸部大血管和迷走神經形成筋膜鞘頸總動脈頸內動脈頸內靜脈迷走神經顱神經交感神經干咽旁/后間隙咽后間隙： 咽后的正中前壁為頰咽筋膜后壁為椎前筋膜內容物為咽后淋巴結咽旁/后間隙咽旁/后間隙咽旁/后間隙A：咽粘膜間隙B：莖突前間隙C：咬肌間隙D：腮腺間隙E：頜下間隙29：腭帆張肌30：腭帆提肌咽旁/后間隙咽旁/后間隙咽旁/后間隙咽粘膜間隙莖突前間隙頸動脈鞘咽后間隙咽旁/后間隙咽顱底筋膜咽旁/后間隙咽粘膜間隙莖突前間隙頸動脈鞘咽后間隙咽旁/后間隙咽旁/后間隙侵犯：莖突前間隙咽旁/后間隙侵犯：

21、莖突前間隙腭帆張肌/提肌間的脂肪間隙清晰腭帆張肌/提肌間的脂肪間隙模糊咽旁/后間隙侵犯：莖突前間隙腭帆張肌/提肌間的脂肪間隙清晰咽旁/后間隙侵犯：莖突前間隙咽旁/后間隙侵犯：莖突前間隙咽旁/后間隙侵犯：莖突前間隙張提肌間隙模糊咽旁/后間隙侵犯：頸動脈鞘區CT判斷標準：“豐滿”雙側頸動脈鞘區軟組織影不對稱患側-健側1cm，連續2個層面軟組織厚度2cm“腫物占據”軟組織腫塊2cm豐滿 腫物占據咽旁/后間隙侵犯：頸動脈鞘區MRI判斷標準：有/無腫瘤有/無淋巴結腫大 咽旁/后間隙侵犯：咽后間隙咽后淋巴結為鼻咽部的第一站淋巴結咽后淋巴結轉移標準：咽后淋巴結46mm淋巴鏈或壞死MRI表現：咽后間隙（椎前肌

22、與頸動脈鞘之間的脂肪間隙消失）信號與鼻咽癌組織相似增強后強化咽旁/后間隙侵犯：咽后間隙咽旁/后間隙侵犯：頸動脈鞘區N分期？N1T分期？T3莖突后間隙咽后間隙頸動脈鞘區腫物咽旁/后間隙侵犯：頸動脈鞘區T ?N ?淋巴結轉移咽旁/后間隙侵犯：頸動脈鞘區T ?N ?淋巴結轉移咽旁/后間隙侵犯：頸動脈鞘區T ?N ?咽旁/后間隙侵犯：頸動脈鞘區T ?N ?咽旁/后間隙侵犯：頸動脈鞘區原發灶或咽后淋巴結的CT與MRI咽旁/后間隙侵犯：頸動脈鞘區咽旁/后間隙侵犯：頸動脈鞘區咽旁/后間隙侵犯：頸動脈鞘區咽旁/后間隙侵犯：頸動脈鞘區咽旁/后間隙侵犯：頸動脈鞘區超腔侵犯軟組織咽旁間隙鼻腔口咽/下咽軟組織超腔侵犯

23、：鼻腔軟組織超腔侵犯：鼻腔超腔侵犯軟組織咽旁間隙鼻腔口咽/下咽軟組織超腔侵犯：口咽UICC定義口咽受侵：下界超過1/2椎間隙解剖學口咽上界：軟腭下緣軟組織超腔侵犯：口咽軟組織超腔侵犯：下咽UICC定義下咽受侵：下界超過2/3椎間隙解剖學下咽上界：會厭上緣鼻咽癌的正常解剖及影像學表現應用解剖鼻咽腔顱底骨質淋巴結軟組織侵犯顱底骨質正常解剖及表現顱底解剖蝶骨：蝶骨大翼蝶骨小翼蝶骨基底部（蝶竇）枕骨：基底部斜坡顳骨：巖部顱底解剖蝶骨小翼蝶骨大翼巖骨枕骨顱底上面觀 顱底下面觀顱底解剖中顱窩眶上裂 ：動眼神經（）滑車神經（）眼神經（1）外展神經（）腦膜中動脈眶枝硬膜動脈圓孔：三叉神經上頜支（2）卵圓孔：三

24、叉神經下頜支（3）腦膜副動脈破裂孔：頸內動脈頸內動靜脈叢交感神經叢巖淺神經前顱窩篩孔：嗅神經（）視神經管：視神經（）后顱窩內耳門：面神經（）位聽神經（）頸靜脈孔：頸內靜脈巖下竇舌咽神經（）迷走神經（）副神經（）舌下神經管：舌下神經（）顱底解剖眶上裂（、1、）破裂孔（頸內動脈）頸靜脈孔（、頸內V）內耳門（、）視神經管（）圓孔（2）卵圓孔（3）棘孔 （腦膜中動脈）舌下神經管（）正常顱底骨質：CT翼腭窩翼突內外板蝶骨基底部巖尖斜坡頸動脈管破裂孔棘孔卵圓孔翼腭窩翼突蝶骨基底部巖尖斜坡頸動脈管破裂孔棘孔卵圓孔正常顱底骨質：CT內耳門正常顱底骨質：CT眶下裂蝶骨大翼正常顱底骨質：CT眶上裂視神經管后床突正

25、常顱底骨質：CT頸動脈管頸靜脈孔正常顱底骨質：CT舌下神經管舌下神經管正常顱底骨質：MRIT1WI平掃為高信號，增強壓脂序列呈低信號正常顱底骨質：MRI正常變異：翼突氣化正常顱底骨質：CT正常變異：巖尖、斜坡氣化正常顱底骨質：CT正常變異：翼突氣化正常顱底骨質：MRI翼突基底、蝶骨大翼正常顱底骨質：MRI正常顱底骨質T1WI平掃為高信號破裂孔正常顱底骨質：MRI舌下神經管正常顱底骨質：MRI卵圓孔正常顱底骨質：MRI卵圓孔正常神經走行及支配正常神經走行及支配：海綿竇解剖構成：為一對重要的硬腦膜竇；位于蝶鞍和垂體的兩側；竇內有許多結締組織小梁，將竇腔分隔成許多相互交通的小腔隙；竇中血流緩慢（增強

26、強化明顯）周圍解剖：前：達眶上裂內側部；后：至顳骨巖部的尖端；上：向內側與鞍膈相移行，內上部與垂體相鄰；下：借薄的骨壁與蝶鞍、蝶竇相鄰竇內解剖：外側壁內自上而下有動眼神經、滑車神經、眼神經和上頜神經通過，內有頸內動脈和其外側的外展神經通過正常神經走行及支配嗅神經（特殊內臟感覺）穿篩孔進入前顱窩，終于嗅球視神經（特殊軀體感覺神經）經視神經管入中顱窩，連于視交叉視神經外面包有3層被膜，分別于相應的3層腦膜相延續。因此蛛網膜下腔也隨之延伸到視神經周圍，故在顱內壓升高時，常出現視神經盤（乳頭）水腫等癥。正常神經走行及支配動眼神經出腦后，進入海綿竇外側壁，經眶上裂入眶軀體運動纖維：支配除上斜肌和外直肌以

27、外的全部眼外肌內臟運動纖維：分布于瞳孔括約肌和睫狀肌損傷后出現上瞼下垂、眼外斜視、眼球不能向上、下、內方運動；患側瞳孔擴大、對光反射消失?；嚿窠洠ㄜ|體運動神經）出腦后，向前穿入海綿竇外側壁，經眶上裂入眶。外展神經（軀體運動神經）出腦后，向外上方經顳骨巖部尖端，進入海綿竇內。出竇后，經眶上裂入眶。正常神經走行及支配顱中窩外側部的前方有眶上裂，內有動眼神經、滑車神經、眼神經、展神經及眼上靜脈穿行。在眶上裂內側端的后方，由前內向后外依次有圓孔、卵圓孔和棘孔呈弧形排列，分別有上頜神經、下頜神經及腦膜中動脈通過。正常神經走行及支配眼神經：構成：一般軀體感覺纖維行程：向前進入海綿竇外側壁，至眶上裂附近分

28、為3支經眶上裂入眶支配區域：額頂部、上瞼和鼻背皮膚眼球、淚腺、結合膜部分鼻腔粘膜正常神經走行及支配上頜神經：構成：一般軀體感覺神經行程：自三叉神經節發出后，立即進入海綿竇外側壁，在此壁內其位置最低，之后經圓孔出顱，進入翼腭窩，再經眶下裂入眶，續為眶下神經。支配區域：上頜各牙、牙齦、上頜竇、鼻腔和口腔的粘膜以及眼瞼和口裂間的皮膚?？粝律窠洠簽樯项M神經的終支，通過眶下溝、眶下管，出眶下孔至面部，分為數支，分布于下瞼、鼻翼和上唇的皮膚。顴神經：在翼腭窩內發出，分支分布于顴、顳部皮膚。顴神經發出分支控制淚腺分泌。翼腭神經：隨翼腭神經節的分支分布于鼻腔、腭和咽壁的粘膜。上齒槽神經：從翼腭窩內發出后，穿上

29、頜骨體后面進入骨質，分布于上頜竇、上頜各牙和牙齦。正常神經走行及支配正常神經走行及支配下頜神經構成：混和神經，是3支內最粗大的分支。行程：自三叉神經節發出后，經卵圓孔出顱達顳下窩，立即分為許多支。支配區域：特殊內臟運動纖維：支配咀嚼肌等一般軀體感覺纖維：下頜各牙、牙齦、舌前和口底粘膜以及耳顳區和口裂以下的面部皮膚。耳顳神經：耳廓前面、顳部皮膚以及腮腺頰神經：頰粘膜、頰部直至口角的皮膚舌神經：舌神經分支分布于口底和舌前2/3的粘膜；途中有面神經鼓索的特殊內臟感覺纖維加入，并分布于舌前2/3的味蕾，感受味覺。下齒槽神經：為混合神經，含有一般軀體感覺纖維和特殊內臟運動纖維。支配下頜舌骨肌和二腹肌前腹

30、。一般軀體感覺纖維分布于牙齦、頦部和下唇的皮膚和粘膜。咀嚼肌神經：為特殊內臟運動纖維，分支支配所有咀嚼肌。正常神經走行及支配正常神經走行及支配面神經（混合神經）特殊內臟運動纖維：支配面部表情肌的運動一般內臟運動纖維：分布于淚腺、下頜下腺、舌下腺鼻腭部的粘膜腺特殊內臟感覺纖維：舌前2/3粘膜的味蕾，感受味覺。出腦后，與位聽神經伴行，經內耳門入內耳道，穿過內耳道底進入面神經管，再由莖乳孔出顱，向前穿經腮腺達面部周圍性損傷：額紋消失、不能皺眉、不能閉眼、鼻唇溝變淺、口角偏向健側和角膜反射消失。位聽神經（特殊軀體感覺神經）分布于內耳蝸軸內的蝸神經節內正常神經走行及支配舌咽神經其內臟感覺纖維感覺舌后1/

31、3（感覺及味覺）、軟腭、腭扁桃體、咽、咽鼓管、頸動脈竇和頸動脈小球。正常神經走行及支配迷走神經喉上神經：聲門裂以上的喉粘膜、支配環甲肌頸心支：主動脈弓的壁內，是血壓調節反射的重要組成部分。咽支：支配咽肌和軟腭肌并分布于咽的粘膜喉返神經：支配除環甲肌以外的所有喉肌，并分布于聲門裂以下的喉粘膜。副神經（運動神經）自頸靜脈孔出顱，之后分為2支。內支：加入迷走神經，支配咽喉肌。外支：在胸鎖乳突肌上1/3部穿入該肌，由分支支配該肌肉，其主干又于胸鎖乳突肌后緣中點附近穿出，再穿入斜方肌，并支配該肌。正常神經走行及支配舌下神經（軀體運動神經）舌下神經核，經舌下神經管出顱，先在頸內動、靜脈的深方下行，至平舌骨

32、上方處，由動、靜脈之間淺出，呈弓形走向前內，經舌骨舌肌表面前行，穿頦舌肌入舌。舌下神經支配全部舌內肌和舌外肌。完全損傷時：同側舌肌癱瘓、萎縮，伸舌時，舌尖偏向患側。正常神經走行及支配垂體區解剖垂體區解剖病變的基本征象顱內/海綿竇副鼻竇顱底孔道骨質破壞1234病變的基本征象 基本征象：骨質侵犯鼻咽癌骨質侵犯：CT：骨質缺損骨質密度減低骨皮質邊緣模糊骨質硬化：密度增高神經孔道增寬，邊緣模糊卵圓孔擴大邊緣模糊基本征象：骨質侵犯骨質硬化，密度增高基本征象：骨質侵犯骨質硬化，密度增高基本征象：骨質侵犯正常骨髓信號 基本征象：骨質侵犯鼻咽癌骨質侵犯：MRI-T1：早期骨髓浸潤正常骨髓脂肪信號消失、被低信號

33、的腫瘤組織取代，增強有強化信號強度與腫瘤組織相似有明顯強化增強壓脂仍為高信號基本征象：骨質侵犯CT：骨密度增高MRI：骨髓高信號消失基本征象：骨質侵犯基本征象：神經孔道侵犯顱神經出顱孔道的侵犯：局部增寬、有軟組織影支配肌肉的萎縮基本征象：顱內侵犯顱內侵犯：局部腦膜增厚（可能是反應性的）、強化軟組織腫塊、強化明顯腦干基本征象：副鼻竇侵犯副鼻竇侵犯與局部副鼻竇炎癥鑒別腫瘤T2WI信號低于炎癥，增強有強化，與鼻咽腔腫塊信號相同。炎癥T1WI為低信號、增強無強化。有時T1WI也為高信號基本征象：副鼻竇侵犯副鼻竇侵犯與局部副鼻竇炎癥鑒別腫瘤T2WI信號低于炎癥，增強有強化，與鼻咽腔腫塊信號相同。炎癥T1

34、WI為低信號、增強無強化。有時T1WI也為高信號基本征象：副鼻竇侵犯病例分析顱底骨質破壞咽隱窩破裂孔斜坡顱底骨質破壞咽隱窩破裂孔、斜坡、巖尖、蝶骨基底部海綿竇、蝶竇（1）顱底骨質破壞咽隱窩破裂孔、斜坡、巖尖、蝶骨基底部海綿竇、蝶竇（2）顱底骨質破壞咽隱窩破裂孔、斜坡、巖尖、蝶骨基底部海綿竇、蝶竇（3）顱底骨質破壞咽隱窩破裂孔、斜坡、巖尖、蝶骨基底部海綿竇、蝶竇（4）顱底骨質破壞斜坡骨質破壞橋前池腫物顱底骨質破壞斜坡、巖尖骨質破壞顱底骨質破壞鼻咽頂咽隱窩破裂孔顱底骨質破壞鼻咽頂破裂孔海綿竇顱底骨質破壞鼻咽頂壁破裂孔蝶竇、海綿竇顱底骨質破壞咽隱窩破裂孔蝶竇、海綿竇眶尖顱底骨質破壞莖突前間隙蝶骨大翼

35、（卵圓孔）顱內（海綿竇）顱底骨質破壞莖突前間隙顳下窩蝶骨大翼（卵圓孔）顱內（海綿竇）顱底骨質破壞鼻咽側壁 鼻腔翼腭窩顳下窩 莖突前間隙 蝶骨大翼（卵圓孔） 海綿竇 患者李東，男性，42歲，鼻塞伴回吸性涕血6個月，左側面麻2個月PE：鼻咽左側壁腫物，侵及鼻腔，左V2（）顱底骨質破壞鼻咽側壁 鼻腔翼腭窩顳下窩 莖突前間隙 蝶骨大翼（卵圓孔） 海綿竇 顱底骨質破壞鼻咽頂蝶骨蝶竇顱底骨質破壞鼻咽頂卵圓孔海綿竇鼻咽頂蝶骨蝶竇顱底骨質破壞鼻咽頂蝶骨蝶竇鼻咽頂卵圓孔海綿竇顱底骨質破壞鼻咽頂卵圓孔海綿竇顱底骨質破壞顱底骨質破壞患者鄧，男性32歲，確診為鼻咽未分化型非角化癌T4N2MO左V2（）。增強CT海綿竇

36、未見明顯腫物，MRI可見左巖尖、斜坡、破裂孔、卵圓孔及海綿竇腫物顱底骨質破壞MRI：海綿竇明顯腫物，無顱神經損傷表現顱底骨質破壞治療60Gy時復查MRI：海綿竇腫物明顯減小鼻腔翼腭窩顱底骨質破壞顱底骨質破壞鼻腔翼腭窩 眶下裂眶尖海綿竇（3）顱底骨質破壞鼻腔翼腭窩 眶下裂眶尖海綿竇（4）顱底骨質破壞鼻腔翼腭窩 眶下裂眶尖海綿竇（5）顱底骨質破壞鼻腔翼腭窩 眶下裂眶尖海綿竇（6）鼻腔翼腭窩 眶下裂眶尖海綿竇（7）顱底骨質破壞顱底骨質破壞鼻腔翼腭窩 眶下裂眶尖海綿竇（8）顱底骨質破壞翼腭窩 顳下窩顱底骨質破壞翼腭窩 顳下窩顱底骨質破壞鼻咽頂蝶骨、巖尖、枕骨斜坡枕骨大孔顱底骨質破壞鼻咽頂蝶骨、枕骨斜坡

37、顱底骨質破壞莖突前間隙、鼻腔上頜竇顱底骨質破壞T1WI T1WI+C鼻咽頂蝶竇前壁軟腭顱底骨質破壞鼻咽頂蝶竇前壁軟腭顱底骨質破壞頸動脈鞘區斜坡、頸椎顱底骨質破壞舌下神經管受侵顱底骨質破壞舌下神經管頸靜脈孔顱底骨質破壞頸靜脈孔顱底骨質破壞頸靜脈孔舌肌萎縮頸靜脈孔顱底骨質破壞斜坡后腦膜腦干斜坡、腦干T2WIT1WI+CT1WI+C斜坡、腦干顱底骨質破壞T1WI顱底骨質破壞翼腭窩顱底骨質破壞鼻腔翼腭窩 眶下裂眶尖海綿竇（1）患者黃，男性，45歲，左眼視力下降2周（2周內視力下降0.5）PE：鼻咽左側壁腫物，頸部淋巴結腫大，左 、V2（）顱底骨質破壞鼻腔翼腭窩 眶下裂眶尖海綿竇（2）顱底骨質破壞腦干顱

38、底骨質破壞T1WIT1WI+C腦干垂體受侵垂體受侵鼻咽癌的MRI表現：垂體受侵鼻咽癌的MRI表現：垂體受侵顱底骨質破壞顱底骨質破壞鼻咽癌MRI診斷要點：橫斷面T1WI+C、T2WI了解大概病灶范圍T2WI：辨別副鼻竇炎癥及腫瘤；肌肉侵犯；咽后及頸部淋巴結T1WI+C：海綿竇、顱內、腦膜強化T1WI橫斷面平掃：骨質破壞，仍需結合T1增強（有強化）橫斷面：鼻咽側壁咽旁間隙顳下窩鼻咽頂壁蝶竇海綿竇鼻咽后壁斜坡、巖尖顱內鼻咽前壁后鼻孔鼻腔篩竇、蝶竇冠狀平掃增強壓脂確認及發現其他的骨質破壞，增強壓脂為高信號較為確切確認海綿竇、顱內、腦膜強化鼻咽頂壁、咽隱窩破裂孔海綿竇鼻咽側壁咽旁間隙蝶骨大翼卵圓孔海綿竇

39、鼻咽側壁咽旁間隙翼內外肌顳下窩鼻咽后壁斜坡、巖尖（舌下神經管、頸靜脈孔）頸椎矢狀平掃增強斜坡骨質破壞，增強有強化，斜坡后腦膜可增厚且強化鼻咽前壁后鼻孔鼻腔/鼻咽前壁軟腭翼腭窩眶下裂眶尖鼻咽側壁卵圓孔顱內/海綿竇鼻咽頂壁蝶竇鼻咽后壁斜坡、巖尖（舌下神經管、頸靜脈孔）頸椎顱底骨質破壞顱底骨質破壞顱底骨質破壞顱底骨質破壞顱底骨質破壞顱底骨質破壞顱底骨質破壞：鼻咽癌侵犯途徑鼻咽頂壁破裂孔（巖尖、斜坡）蝶竇、海綿竇（） 蝶骨基底部蝶竇、海綿竇（）鼻咽側壁莖突前間隙蝶骨大翼（卵圓孔）海綿竇（3） 顳下窩鼻咽前壁鼻腔翼突、翼腭窩眶下裂眶尖海綿竇（） 上頜竇、篩竇鼻咽后壁斜坡（）、頸椎顱內鼻咽下壁口咽（淋巴結

40、多見）下咽 斜坡、頸椎鼻咽癌的正常解剖及影像學表現應用解剖鼻咽腔顱底骨質淋巴結軟組織侵犯頸部淋巴結 解剖診斷靶區分期分區淋巴結NPC鼻咽癌淋巴結轉移：診斷標準淋巴結轉移的診斷標準大小：最小徑：其他區域：10mmB及頸靜脈二腹肌淋巴結：11mm形狀：長/短徑2強化形式：環形強化（內部壞死）包膜外侵犯（相互融合）成簇存在： 3個鼻咽癌淋巴結轉移：診斷標準頸靜脈二腹肌淋巴結鼻咽癌淋巴結轉移：診斷標準淋巴結壞死鼻咽癌淋巴結轉移：診斷標準淋巴結侵犯頜下腺后極鼻咽癌淋巴結轉移：診斷標準淋巴結相互融合，侵犯頜下腺后極鼻咽癌淋巴結轉移：診斷標準三個以上淋巴結簇狀聚集鼻咽癌淋巴結轉移：MR診斷標準鼻咽癌淋巴結轉移：MR診斷標準鼻咽癌淋巴結轉移：MR診斷標準鼻咽癌淋巴結轉移：MR診斷標準鼻咽癌淋巴