1、 病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)及管理 安陽(yáng)市結(jié)核病防治所 馮光明 .11. 15第1頁(yè)門(mén)診病歷分類(lèi)門(mén)診病歷（紙質(zhì)）門(mén)診病歷（電子）門(mén)診手冊(cè)第2頁(yè)病歷基本要求指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料總和。指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢驗(yàn)、診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)取得相關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)統(tǒng)計(jì)行為。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)該使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人署名。不得

2、采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。第3頁(yè)門(mén) 診 病 歷首頁(yè)基本情況：不漏項(xiàng) 身份證號(hào)： 第4頁(yè)患者起源： 因癥就診 轉(zhuǎn)診 追蹤 因癥推薦 接觸者檢驗(yàn) 健康檢驗(yàn) 其它第5頁(yè)主 訴造成患者此次就診時(shí)主要癥狀及連續(xù)時(shí)間（普通少于20個(gè)字 ）。第6頁(yè)現(xiàn)病史：主要描述此次出現(xiàn)癥狀，就診前求醫(yī)及診治經(jīng)過(guò)。第7頁(yè)此次癥狀出現(xiàn)日期： 年 月 日； 為此次患病出現(xiàn)癥狀日期。此次首診日期： 年 月 日此次患病后第一次就診日期。此次就診時(shí)癥狀： 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 發(fā)燒 乏力 食欲減退 盜汗 其它 第8頁(yè)既往結(jié)核病診療和治療情況首次確診日期： 指第一次患結(jié)核病時(shí)確診日期。抗結(jié)核治療史：此次結(jié)防機(jī)構(gòu)登記前是

3、否因患結(jié)核病而接收抗結(jié)核治療。首次治療日期：指此次結(jié)防機(jī)構(gòu)登記前因患結(jié)核病首次接收抗結(jié)核治療日期。第9頁(yè)累計(jì)用藥量： H 天， R 天， S 天， E 天， Z 天指既往因患結(jié)核病接收抗結(jié)核治療累計(jì)使用抗結(jié)核藥品劑量。停頓治療原因： 治愈（滿(mǎn)療程，醫(yī)囑停藥） 癥狀好轉(zhuǎn)（自行停藥） 其它 在對(duì)應(yīng)項(xiàng)目上打“”。第10頁(yè)既往史：卡介苗接種史、肝病史、腎病史：在對(duì)應(yīng)項(xiàng)目上打“”。 與結(jié)核病患者親密接觸史：有 無(wú)藥品過(guò)敏史： 有 無(wú) 利福平填過(guò)敏藥品名稱(chēng)：第11頁(yè)體格檢驗(yàn)重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)體重、心、肺、肝、腎情況。普通情況：體溫（ 37） 血壓（ 120/80mmHg） 脈搏(70次/分) 呼吸(18 次/分)

4、體重（ 55 kg）胸部檢驗(yàn)：兩肺未聞及干濕性啰音。 心臟檢驗(yàn)：心率70/分，律齊，心臟各瓣膜未聞及病理性雜音。肝臟檢驗(yàn)：肝、脾肋下未觸及。腎臟檢驗(yàn)：雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩及痛。 第12頁(yè) 結(jié)素試驗(yàn)（PPD） 結(jié)素試驗(yàn)（PPD）結(jié)果： mm； 試驗(yàn)日期： 年 月 日按照硬結(jié)以毫米為單位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。第13頁(yè)X線檢驗(yàn)結(jié)果：空洞： 有 無(wú) X線號(hào)：填X線檢驗(yàn)診療結(jié)果。如“上/上”等。第14頁(yè)痰菌檢驗(yàn)：痰涂片檢驗(yàn)結(jié)果：陰性 1 2 3 4 未查及原因：痰培養(yǎng)檢驗(yàn)結(jié)果：陰性 1 2 3 4 未查及原因：痰培養(yǎng)檢驗(yàn)結(jié)果匯報(bào)時(shí)間： 年 月 日 藥敏試驗(yàn)結(jié)果： H 耐藥 敏感 污染 未做 R 耐藥 敏感 污染 未做

5、E 耐藥 敏感 污染 未做 S 耐藥 敏感 污染 未做 藥敏試驗(yàn)結(jié)果匯報(bào)時(shí)間： 年 月 日在對(duì)應(yīng)項(xiàng)目上打“”。 第15頁(yè)HIV抗體檢測(cè)結(jié)果： 已知陽(yáng)性 新檢測(cè)初篩陽(yáng)性 新檢測(cè)確認(rèn)陽(yáng)性 陰性 拒查 未提供 假如HIV陽(yáng)性，最近一次CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)值： / mm3 匯報(bào)時(shí)間： 年 月 日 利福布定已知陽(yáng)性是指患者此次登記之前已知HIV陽(yáng)性。新檢測(cè)初篩陽(yáng)性是指肺結(jié)核患者此次HIV初篩陽(yáng)性，但因各種原因未能進(jìn)行確認(rèn)試驗(yàn)。拒查是指為肺結(jié)核患者提供HIV檢測(cè)，但患者拒絕接收檢測(cè)。未提供，是指當(dāng)?shù)赜蚰軌蜷_(kāi)展HIV檢測(cè)但醫(yī)生未向肺結(jié)核患者提供或者當(dāng)?shù)赜虿痪邆銱IV檢測(cè)條件。第16頁(yè)本次確診日期： 年 月 日

6、到本單位檢查確診日期 第17頁(yè)診療分類(lèi)：按照國(guó)家結(jié)核病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行填寫(xiě)原發(fā)性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫(xiě)為）；血行播散性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫(xiě)為）；繼發(fā)性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫(xiě)為）結(jié)核性胸膜炎（簡(jiǎn)寫(xiě)為）；其它肺外結(jié)核（簡(jiǎn)寫(xiě)為） 第18頁(yè)假如是單獨(dú)、型患者按各自分型填寫(xiě)；假如、并發(fā)、填寫(xiě)、并發(fā)或，只對(duì)初治、型患者進(jìn)行登記，復(fù)治、型患者不進(jìn)行登記。第19頁(yè)肺結(jié)核統(tǒng)計(jì)方法為：病型部位，如“III”型兩上肺結(jié)核寫(xiě)為：III上/上（分子為右肺，分母為左肺）。若有空洞，在病型部位右上角打“”，如“上/上”。第20頁(yè)合并其它系統(tǒng)結(jié)核：無(wú) 有（結(jié)腦 淋巴 骨關(guān)節(jié) 泌尿生殖 消化系統(tǒng) 皮膚 多系統(tǒng) 其它)第21頁(yè)合并癥： 無(wú) 有（ 糖尿病 塵肺

7、精神病 其它)此次登記日期： 年 月 日 到本單位確診后登記日期。第22頁(yè)患者登記分類(lèi)：新患者 復(fù)發(fā) 返回 初治失敗 其它 第23頁(yè) 新患者：從未應(yīng)用過(guò)抗結(jié)核藥品治療或應(yīng)用抗結(jié)核藥品化療不足一個(gè)月（因其它疾病應(yīng)用抗結(jié)核藥品治療除外）或首次進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿(mǎn)療程，并從未在結(jié)防機(jī)構(gòu)登記過(guò)肺結(jié)核患者。第24頁(yè) 復(fù)發(fā)：指過(guò)去有明確結(jié)核病史，完成要求化療療程后醫(yī)生認(rèn)為已治愈，現(xiàn)在痰涂片又出現(xiàn)陽(yáng)性肺結(jié)核患者。第25頁(yè) 返回：指結(jié)防機(jī)構(gòu)確診患者治療1個(gè)月，中止治療個(gè)月后再次到結(jié)防機(jī)構(gòu)接收治療患者。第26頁(yè) 初治失敗：新涂陽(yáng)患者治療第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)，痰涂片檢驗(yàn)陽(yáng)性患者。第27頁(yè) 其它：除項(xiàng)以

8、外患者。 第28頁(yè)治療情況：此次治療日期： 年 月 日 治療分類(lèi)：初治 復(fù)治 抗結(jié)核藥品費(fèi)用支付方式：無(wú)償 自費(fèi) 其它（公費(fèi)、社保等） 第29頁(yè)治療管理方式全程督導(dǎo) 強(qiáng)化期督導(dǎo) 全程管理 全程督導(dǎo)包含：1、涂陽(yáng)患者2、粟粒患者3、空洞新涂陰患者。第30頁(yè)抗結(jié)核藥品費(fèi)用支付方式：假如采取各種方式支付，以支付百分比超出50%為準(zhǔn)。變更方案：治療過(guò)程因種種原因需要改變治療方案，須寫(xiě)出詳細(xì)、個(gè)體化化療方案。 第31頁(yè) HIV陽(yáng)性者在此次確診結(jié)核病登記時(shí)還未接收抗病毒治療，在“無(wú)”上打“”； 如已經(jīng)接收抗病毒治療，在“有”上打“”，并注明開(kāi)始治療日期；HIV陽(yáng)性者在抗結(jié)核治療開(kāi)始時(shí)，還未接收抗病毒治療，

9、但在抗結(jié)核治療過(guò)程中某個(gè)時(shí)間開(kāi)始接收抗病毒治療，則注明抗病毒治療日期。第32頁(yè) 初治：指有以下情況之一者。 從未因結(jié)核病應(yīng)用過(guò)抗結(jié)核藥品治療患者。 正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿(mǎn)療程患者（登記分類(lèi)以治療開(kāi)始時(shí)為準(zhǔn)）。 不規(guī)則化療未滿(mǎn)1 個(gè)月患者。 復(fù)治：指有以下情況之一者。 因結(jié)核病不合理或不規(guī)律用抗結(jié)核藥品治療1個(gè)月患者。 初治失敗和復(fù)發(fā)患者。第33頁(yè)（10）肺結(jié)核患者取藥登記、治療管理和結(jié)核菌檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)：該表是用于統(tǒng)計(jì)患者在取藥過(guò)程中，結(jié)防人員問(wèn)詢(xún)其服藥和接收督導(dǎo)情況，詳細(xì)以下：患者第1次取藥時(shí)，不用填寫(xiě)“問(wèn)詢(xún)患者上次取藥服藥及管理情況”和“實(shí)際痰菌檢驗(yàn)”。從患者第2次取藥開(kāi)始，需要填寫(xiě)上

10、一次取藥服藥及管理情況和痰菌檢驗(yàn)情況。“應(yīng)服藥次數(shù)”為上一次領(lǐng)藥至此次領(lǐng)藥期間，方案要求應(yīng)該服用藥品次數(shù)。由醫(yī)生依據(jù)時(shí)間進(jìn)行判斷填寫(xiě)。如在填寫(xiě)第2次“應(yīng)服藥次數(shù)”時(shí)，若此次與第1次領(lǐng)藥時(shí)間間隔2個(gè)月，患者為每日化療方案，此時(shí)該處應(yīng)填寫(xiě)“60”，不論患者在第1次取了1個(gè)月還是2個(gè)月藥量。“實(shí)際服藥次數(shù)”為上一次領(lǐng)藥至此次領(lǐng)藥期間，患者實(shí)際服用藥品次數(shù)。第34頁(yè)停頓治療原因 治愈 完成療程 死亡(結(jié)核、非結(jié)核) 失敗 丟失 其它（不良反應(yīng)、診療變更、拒治、轉(zhuǎn)入耐 多藥治療）在對(duì)應(yīng)項(xiàng)目上打“”。第35頁(yè) 治愈：涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成要求療程，連續(xù)2次涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末涂片。第36頁(yè) 完成療程

11、：涂陰肺結(jié)核患者完成要求療程，療程末痰涂片檢驗(yàn)結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成要求療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時(shí)無(wú)痰檢結(jié)果。第37頁(yè)第38頁(yè) 結(jié)核死亡：活動(dòng)性肺結(jié)核患者因病變進(jìn)展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死亡。第39頁(yè) 非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外原因死亡。 失敗：涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治療至第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片檢驗(yàn)陽(yáng)性患者；涂陰肺結(jié)核患者治療中轉(zhuǎn)為涂陽(yáng)肺結(jié)核患者。 丟失：肺結(jié)核患者在治療過(guò)程中中止治療超出兩個(gè)月，或由結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個(gè)月內(nèi)仍無(wú)信息或已在其它地域重新登記治療。第40頁(yè) 不良反應(yīng)：指患者因服用抗結(jié)核藥后出現(xiàn)嚴(yán)重

12、不良反應(yīng)，而無(wú)法繼續(xù)服藥。 診療變更：患者在治療過(guò)程中排除肺結(jié)核診療。 拒治：指患者被確診后，拒絕服用抗結(jié)核病藥品。只要患者接收過(guò)一次抗結(jié)核藥品治療，該患者即為接收治療患者。接收治療后停藥不能算為拒治。 轉(zhuǎn)入耐多藥治療：指患者在治療過(guò)程中，藥敏試驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果為耐多藥，經(jīng)確診后轉(zhuǎn)入耐多藥方案治療。第41頁(yè) 復(fù) 治 方 案 2HRZES/6HRE強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素每日1次，共2個(gè)月，用藥60次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6個(gè)月，用藥180次。全療程共計(jì)240次第42頁(yè) 復(fù) 治 方 案1、 因故不能用鏈霉素患者，延長(zhǎng)1個(gè)月強(qiáng)化期即 3HRZE/6HRE

13、；2、如復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治療到第個(gè)月末痰菌仍陽(yáng)性，使用鏈霉素方案治療患者則應(yīng)延長(zhǎng)一個(gè)月復(fù)治強(qiáng)化期方案治療，繼續(xù)期治療方案不變，即3HRZES/6HRE；未使用鏈霉素方案患者則應(yīng)再延長(zhǎng)一個(gè)月強(qiáng)化期，繼續(xù)期治療方案不變，4HRZE/6HRE，均應(yīng)在第3個(gè)月末增加一次查痰。第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰菌陽(yáng)性為復(fù)治失敗；第43頁(yè) 復(fù) 治 方 案3、對(duì)復(fù)治失敗患者，作痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果制訂化療方案。4、氨基苷類(lèi)5、喹諾酮類(lèi)第44頁(yè)系統(tǒng)管理：是 否 由醫(yī)生依據(jù)病案中“肺結(jié)核患者取藥登記、治療管理和結(jié)核菌檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)”，進(jìn)行判斷。第45頁(yè)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者親密接觸者檢驗(yàn)1、涂陽(yáng)肺結(jié)核患者數(shù)3倍1、肺結(jié)

14、核患者家眷3-4人2、學(xué)生家眷第46頁(yè) 首次病程統(tǒng)計(jì)12月2 日 牛玉，女，40歲，無(wú)業(yè)，以“咳嗽、咳痰、發(fā)燒、盜汗、乏力1個(gè)月”就診。1個(gè)月前，患者無(wú)顯著誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少許白色粘痰，發(fā)燒，無(wú)規(guī)律，測(cè)體溫38左右，并有盜汗、乏力癥狀。就診于當(dāng)?shù)卦\所經(jīng)拍胸片疑為“肺結(jié)核”，轉(zhuǎn)我所深入診治。患者發(fā)病以來(lái)精神、睡眠普通，食欲可，大、小便正常，體重?zé)o顯著下降。患者無(wú)高血壓病、糖尿病，無(wú)肝、腎疾患史，無(wú)長(zhǎng)久使用激素史，無(wú)藥品過(guò)敏史。查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，查體合作，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，雙肺未聞及干濕性啰音，心率70/分，律齊，心臟各瓣膜未聞及病理性雜音，肝、脾肋

15、下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩及痛，腹軟，無(wú)壓及反跳痛，四肢無(wú)異常。輔助檢驗(yàn)：痰涂片（-）； PPD：1: 2020mm；TB-Ab（-），TB-DOT（-）；血常規(guī)：WBC6.06109 /L N:60,ESR 62mm/h；肝功效：正常；尿常規(guī)：正常。胸片示：右中肺斑片狀陰影。經(jīng)所教授小組確定以下診治辦法：初步診療：中/（-）涂（-）初治。診療計(jì)劃：1、2HRZE/4HR , 2、止咳、保肝、對(duì)癥，3、定時(shí)復(fù)查，4、注意藥品副反應(yīng)。 副主任醫(yī)師：張軍第47頁(yè) 病 程 記 錄 每次患者來(lái)結(jié)防機(jī)構(gòu)隨訪都應(yīng)書(shū)寫(xiě)病程統(tǒng)計(jì)，療程結(jié)束時(shí)進(jìn)行小結(jié)。主要內(nèi)容包含： 是否規(guī)律用藥，如不規(guī)律統(tǒng)計(jì)其原因；服藥后癥狀是好轉(zhuǎn)還是惡化；有沒(méi)有藥品不良反應(yīng)，如有，要統(tǒng)計(jì)其種類(lèi)、程度、連續(xù)時(shí)間、進(jìn)展及處理；依據(jù)痰菌結(jié)果所作處理意見(jiàn)；診療小組復(fù)核診療結(jié)果。第48頁(yè)病 程 記 錄 3月6 日 患者復(fù)查，訴無(wú)顯著咳嗽、咳痰、發(fā)燒、盜汗、乏力癥狀，無(wú)精神異常癥狀，飲食、睡眠尚可，大、小便正常。按醫(yī)囑要求正規(guī)服藥，用藥期間未見(jiàn)顯著不良反應(yīng)。查體：雙肺未聞及干濕性啰音，心率正常，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及。輔助檢驗(yàn)：痰涂片（-）；胸片結(jié)果：病灶較前片比