1、高危妊娠監(jiān)護(hù)概述圍產(chǎn)期死亡率是衡量一個(gè)國家、地區(qū)、醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療水平好壞的標(biāo)準(zhǔn)。識(shí)別和系統(tǒng)管理高危妊娠、降低孕產(chǎn)婦死亡率和圍產(chǎn)兒死亡率是衡量圍生醫(yī)學(xué)質(zhì)量的指標(biāo)之一。要想降低圍產(chǎn)期死亡率，就要管理監(jiān)護(hù)好高危妊娠，使其得以早期識(shí)別，積極處理，高危轉(zhuǎn)為化低危，改善母嬰預(yù)后。高危妊娠高危因素社會(huì)地位孕婦因素異常孕產(chǎn)史內(nèi)科疾病產(chǎn)科并發(fā)癥不良生活習(xí)慣等高危兒范疇孕周37周或42周體重小于2500g或4000g小于孕齡兒或大于孕齡兒出生后1分鐘apgar評(píng)分03分高危孕婦娩出的新生兒手術(shù)產(chǎn)兒產(chǎn)時(shí)有感染兄、姐有嚴(yán)重病史或新生兒死亡者人工監(jiān)護(hù)1.確定孕齡，推算預(yù)產(chǎn)期末次月經(jīng)，早孕反應(yīng)，B超，胎動(dòng)時(shí)間，受精

2、時(shí)間2.測(cè)宮高和腹圍體重（g）=宮高（cm）X腹圍（cm）+2003.測(cè)血壓正常小于150/90mmHg4.注意營養(yǎng)狀況、身高、體重、步態(tài)5.骨盆外測(cè)量6.胎動(dòng)記數(shù)正常：12小時(shí)內(nèi)大于10次；2小時(shí)6次妊娠圖血壓、體重宮高、腹圍胎心率、胎位宮高曲線是妊娠中最重要的曲線 儀器監(jiān)護(hù)B超胎心監(jiān)測(cè)胎心電子監(jiān)護(hù)胎兒心電圖羊膜腔鏡檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查胎兒畸形檢查胎盤功能的檢查胎兒成熟度檢查胎兒缺氧及程度的檢查胎兒遺傳性疾病的診斷孕早期處理1.年齡18歲35歲；常規(guī)產(chǎn)前篩查，大于35歲進(jìn)行絨毛膜或羊水或臍血染色體檢查。2.盆骨異常如漏斗骨盆、身高1.40米，常規(guī)產(chǎn)檢。3.內(nèi)科合并癥貧血：藥物治療，必要時(shí)輸血。心

3、臟疾?。涸性缙谛墓δ?-4級(jí)等不宜妊娠的終止妊娠，可繼續(xù)妊娠的加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，必要時(shí)住院治療。肝臟疾?。杭訌?qiáng)產(chǎn)前檢查，轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院，避免加重肝損害，保肝。4.異常孕產(chǎn)史：加強(qiáng)產(chǎn)前檢查。5.陰道出血，腹痛：明確診斷，及時(shí)治療或上轉(zhuǎn)。孕中晚期處理1.血壓升高：加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，降壓，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，對(duì)妊娠高血壓疾病監(jiān)測(cè)病情變化，解痙，鎮(zhèn)靜，降壓，實(shí)時(shí)終止妊娠。2.胎位不正：擇期剖宮產(chǎn)。3.前置胎盤：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，抑制宮縮，提前祝愿，配血，必要時(shí)剖宮產(chǎn)，做好搶救DIC，產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備。4.胎盤早剝：病情急時(shí)急診手術(shù)，配血，做好搶救DIC，產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備。5.子宮過大：加強(qiáng)產(chǎn)檢，預(yù)防早產(chǎn)，胎膜早破，產(chǎn)后出血

4、，配血，擇期剖宮產(chǎn)。孕中晚期處理6.羊水過多，胎兒生長(zhǎng)受限：加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指證。7.早產(chǎn)：住院保胎，促胎兒肺成熟，分娩時(shí)做好新生兒搶救準(zhǔn)備，早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)兒科。8.過期妊娠：住院引產(chǎn)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，必要時(shí)剖宮產(chǎn)。9.妊娠合并性?。涸衅诒O(jiān)測(cè)，治療，避免新生兒感染。10.胎兒宮內(nèi)窘迫：入院吸氧，監(jiān)測(cè)，必要時(shí)剖宮產(chǎn)，做好新生兒搶救準(zhǔn)備。評(píng)估身心狀況身高、體重、體態(tài)、宮高腹圍與孕周是否相符合胎位、血壓、心臟功能、外陰等是否正常數(shù)胎動(dòng)心理狀態(tài)評(píng)估評(píng)估輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查胎兒心電圖及彩色多普勒B超檢查聽胎心胎兒電子監(jiān)護(hù)護(hù)理要點(diǎn)心理護(hù)理評(píng)估心理狀態(tài)采取必要手段鼓勵(lì)家屬

5、參與支持護(hù)理要點(diǎn)一般護(hù)理休息與活動(dòng)飲食衛(wèi)生高危妊娠預(yù)防措施1.降低剖宮產(chǎn)率以減少高危妊娠的發(fā)生。2.多做婚前宣教，盡量避免婚前早孕，減少孕前人流次數(shù)。3.加大幾乎生育的倡導(dǎo)力度，引導(dǎo)正確的避孕節(jié)育，減少不良孕產(chǎn)史，減少孕婦的不利因素。4.我院建立了專業(yè)的營養(yǎng)師門診，可指導(dǎo)孕前、孕期及產(chǎn)后營養(yǎng)，孕期監(jiān)測(cè)體重，可控制巨大兒的發(fā)生。高危妊娠預(yù)防措施5.強(qiáng)化社會(huì)宣傳力度，我院設(shè)立了孕婦學(xué)校，內(nèi)容覆蓋了整個(gè)孕期至產(chǎn)后坐月子及新生兒護(hù)理、母乳喂養(yǎng)等方法，要求妊娠期女性和家屬參與其中，以提高其對(duì)高危妊娠的了解程度，提高產(chǎn)檢的依從性。6.加強(qiáng)健康教育工作，注重婚（孕）前優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)教育，提高廣大孕齡青年健康知

6、識(shí)，提高健康教育效果，可減少部分高危因素的發(fā)生。高危妊娠的管理高危妊娠門診管理加強(qiáng)高危妊娠的篩查管理對(duì)早建卡進(jìn)行高危初次篩查，產(chǎn)科工作人員的主要工作就是提高高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別和篩查能力。對(duì)孕中期和晚期，需要規(guī)范高危妊娠產(chǎn)婦等級(jí)、追蹤和隨訪工作，最重要的是搞好妊娠合并癥、并發(fā)癥管理工作。高危妊娠病房管理制度流程 妊娠風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警評(píng)估和分級(jí)管理 急危重病人搶救制度 孕產(chǎn)婦急危重癥管理制度及孕產(chǎn)婦搶救綠色通道環(huán)境 危重患者搶救時(shí) 搶救設(shè)備及物資齊備完好人員 人員分層管理 人員搭配 人員培訓(xùn)妊娠風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警評(píng)估和分級(jí)管理高危妊娠孕婦進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分為四級(jí)：一級(jí)預(yù)警；二級(jí)預(yù)警；三級(jí)預(yù)警；四級(jí)預(yù)警。根據(jù)級(jí)別進(jìn)行

7、管理急危重病人搶救制度科內(nèi)搶救小組由婦產(chǎn)科行政主任、產(chǎn)科主任、護(hù)士長(zhǎng)、B超醫(yī)師及新生兒負(fù)責(zé)醫(yī)師到場(chǎng)，保證聯(lián)系方式暢通。重癥搶救時(shí)及時(shí)向醫(yī)務(wù)處、總值班匯報(bào)病情及搶救情況。制定并不斷完善產(chǎn)科重癥搶救常規(guī)和流程，制定關(guān)鍵流程。產(chǎn)房?jī)?nèi)應(yīng)備齊各種搶救物品，工作人員必須堅(jiān)守崗位，首席各種搶救措施，危重病人進(jìn)產(chǎn)房后應(yīng)立即組織搶救。急危重病人搶救制度凡需搶救的危重病人，均應(yīng)設(shè)相關(guān)搶救小組及專人護(hù)理。病情有變化時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)碰頭，共同制定或修訂醫(yī)療及護(hù)理方案，并建立搶救記錄制定并不斷完善產(chǎn)科重癥搶救常規(guī)和流程。護(hù)士（助產(chǎn)士）要在危重病人搶救過程中，密切觀察病情，俺是正確記錄并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告病情，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑

8、和護(hù)理方案。急危重病人搶救制度主管醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師要做好搶救重病人的組織管理工作，并隨時(shí)督促檢查醫(yī)療和護(hù)理情況并給予具體指導(dǎo)。嚴(yán)格執(zhí)行危重病人的交接班制度，實(shí)行床旁交班。每次搶救危重病人后應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，必要時(shí)科內(nèi)進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，以便今后提高工作質(zhì)量。孕產(chǎn)婦搶救綠色通道產(chǎn)科值班一線、二線醫(yī)師在接到危重癥搶救電話后5分鐘內(nèi)到達(dá)急癥室，根據(jù)病情做初步的判斷及處理，并迅速通知三線醫(yī)生。急診護(hù)士專業(yè)負(fù)責(zé)配合開放靜脈、取血等處理。病情允許情況下，迅速與病房取得聯(lián)系，入病房搶救室，做好相應(yīng)的搶救人員、物品、藥品準(zhǔn)備。孕產(chǎn)婦搶救綠色通道需相關(guān)科室會(huì)診者，可直接通過手機(jī)于孕產(chǎn)婦搶救小組成員聯(lián)系急會(huì)診。夜

9、班及節(jié)假日請(qǐng)相關(guān)科室三線醫(yī)師（副高職以上）到場(chǎng)參與搶救。如需請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診，由醫(yī)務(wù)處（夜間節(jié)假日由總值班）負(fù)責(zé)聯(lián)系。如病情危重，可根據(jù)病情直接入ICU病房。若需直接進(jìn)手術(shù)室搶救的患者，迅速通知麻醉醫(yī)師，并啟動(dòng)后勤保障系統(tǒng)，保證轉(zhuǎn)運(yùn)途徑（運(yùn)輸車輛、電梯）的迅速和暢通。孕產(chǎn)婦搶救綠色通道搶救患者若無家屬或因經(jīng)濟(jì)問題不能及時(shí)辦理入院手續(xù)時(shí)，通知醫(yī)務(wù)處與住院處取得聯(lián)系，按入院病人啟動(dòng)入院系統(tǒng)，保障取血、化驗(yàn)、取藥等環(huán)節(jié)的暢通。在搶救過程中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙時(shí)，可直接與負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦搶救的醫(yī)療及后勤院長(zhǎng)聯(lián)系，迅速協(xié)調(diào)解決。產(chǎn)房環(huán)境 急救小組組織搶救人員 排版模式 排版模式每周排版做到以下幾個(gè)原則，新老，能力弱

10、強(qiáng)搭配。在夜班值班時(shí)間：保證充足的人員值班，每天安排了護(hù)士二線班，二線人員不得離開成都，若在人力不足時(shí)，隨時(shí)可讓二線人員到科室協(xié)助完成工作。凡在家休息的人員將手機(jī)開通，若遇緊急情況需要調(diào)班時(shí)，能在接到電話后1小時(shí)內(nèi)趕到病房。任意一個(gè)病區(qū)病人多時(shí)，或與搶救病人時(shí)，可調(diào)動(dòng)其他病區(qū)護(hù)士協(xié)助工作產(chǎn)房人員培訓(xùn)每日 護(hù)士長(zhǎng)每日晨交班對(duì)夜班危重病人進(jìn)行查房，夜班值班人員簡(jiǎn)單匯報(bào)病情及搶救經(jīng)過，白斑護(hù)士作出評(píng)價(jià)并提出意見，討論后護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)，專人做好記錄，專用記錄本，未上班的同事可查看記錄本學(xué)習(xí)。 每月 每月護(hù)理查房，選擇具有代表性的病例進(jìn)行護(hù)理查房（都是高危妊娠的范疇）產(chǎn)房人員培訓(xùn)質(zhì)控登記危重病人搶救的演練高

11、危妊娠護(hù)理文件書寫評(píng)估單 入院評(píng)估單；健康評(píng)估單；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單；疼痛評(píng)估單；壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單；跌倒評(píng)估單。護(hù)理計(jì)劃 危重患者及一級(jí)護(hù)理患者根據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理計(jì)劃應(yīng)體現(xiàn)患者病情診治康復(fù)需求及患者生理、心理、社會(huì)、文化需求。病情變化應(yīng)隨時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理記錄 根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，交接時(shí)雙人簽名。胎兒窘迫的護(hù)理定義胎兒在子宮內(nèi)缺氧和酸中毒并危及其健康和生命的綜合癥狀發(fā)病率：2.7%-38.5%分類病因評(píng)估處理護(hù)理要點(diǎn)分類急性胎兒窘迫：通常發(fā)生在分娩期慢性胎兒窘迫：常發(fā)生在妊娠晚期 但臨產(chǎn)后表現(xiàn)為急性胎兒 窘迫胎兒急性缺氧的病因母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙或臍帶血循環(huán)障礙前置胎盤，胎盤早剝臍帶

12、異常：繞頸、真結(jié)、扭轉(zhuǎn)、脫垂、血腫、過長(zhǎng)或過短、附著于胎膜低血壓、休克縮宮素使用不當(dāng)：過強(qiáng)及不協(xié)調(diào)宮縮應(yīng)用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過量，抑制呼吸胎兒慢性缺氧的病因母體血液氧含量不足：心肺疾病，嚴(yán)重貧血子宮胎盤血運(yùn)受阻：妊娠期高血壓疾病，糖尿病，慢性腎炎，胎盤梗死等胎兒因素：臍帶異常，胎兒畸形，嚴(yán)重心肺疾病等評(píng)估 急性胎兒窘迫胎心率異常：早期，胎心率大于160bpm 嚴(yán)重時(shí)，胎心率110bpm胎兒電子監(jiān)護(hù)：胎心基線100bpm 基線變異5bpm 多發(fā)生晚減 重度變異減速評(píng)估 急性胎兒窘迫羊水胎糞污染胎動(dòng)異常：頻繁減弱消失酸中毒：PH7.20（7.25-7.35） PO210mmHg（15-30mmHg）

13、PCO260mmHg（35-55mmHg）評(píng)估 慢性胎兒窘迫胎動(dòng)減少或消失：胎動(dòng)減少為胎兒缺氧的重要表現(xiàn)，胎動(dòng)消失24小時(shí)后胎心消失胎兒電子監(jiān)護(hù)： NST無反應(yīng)性；胎心基線大于160bpm或110bpm；基線變頻5bpm；OCT可見頻繁中毒變異減速或晚減。評(píng)估 慢性胎兒窘迫胎兒生物物理評(píng)分低： B超測(cè)胎動(dòng)，胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)，胎兒肌張力，羊水量及NST，每項(xiàng)2分，滿分10分。 10-8分 無急慢性缺氧 8-6分 可能有急性或慢性缺氧 6-4分 有急性或慢性缺氧 4-2分 有急性缺氧伴慢性缺氧 評(píng)估 慢性胎兒缺氧胎盤功能低下： 24小時(shí)尿雌三醇10mg 尿雌激素/肌酐比值10 妊娠特異性糖蛋白100mg/L 胎盤生乳素4mg/L羊水胎糞污染宮高、腹圍小于正常值胎兒氧脈儀檢查異常處理有下列情況應(yīng)盡快終止妊娠胎心率過慢（110次/分）或過快（180次/分），伴羊水二度或三度污染。羊水三度污染伴羊水過少太監(jiān)CST或OCT出現(xiàn)頻