1、醫院等級評審醫務準備工作體會金華市中心醫院醫務科 季敬偉2011年1月20日一、評審特點 參與評審專家多、分工細、時間長、要求高； 追蹤檢查（the tracer methodoldgy）模擬案例檢查，涉及多學科、多部門、多環節的配合協調的整體技術水平，連貫救治和管理能力。 臨床日常運行工作檢查，從晨會交接班、三級查房、門診、住院、轉科、轉院（轉診）出院，隨訪均有實地查看。 醫療服務質量管理突出重點科室與環節，且要求持續改進。 注重依法依規執業，維護患者的權益。二、醫務重點準備內容 （一）依法依規執業 執業醫師法、獻血法、傳染病防治法、藥品管理法、母嬰保健法、侵權責任法等，醫師應當具備良好的職

2、業道德和醫療執業水平，履行執業醫師法五項義務。 醫療機構管理條例、醫療事故處理條例、醫療技術臨床應用管理辦法、處方管理辦法、病歷書寫基本規范等行政法規和部門規章。 醫務人員必須特證上崗執業 醫師資格證、執業醫師注冊證； 特殊崗位培訓上崗證（護士不能從事，終止妊娠技術工作）； 遺傳病診斷和產前診斷衛生部發母嬰保健技術服務執業許可證； 醫務人員從事診療活動，必須遵循相關診療技術規范常規和指南，各科各專業要制定各自疾病的診療常規和操作規程，并要了解基本內容。第一類醫療技術（醫院管理）技術目錄手術醫療資格準入制度、分級授權、手術審批高風險診療技術管理 衛生部醫院工作制度與人員崗位職責 高風險診療操作的

3、資格許可授權制度 通常需要由醫師在危重患者診療活動中完成的，具有高危險性，高難度操作常用項目如下：經皮動脈置管術 心包穿刺術各種途經的中央靜脈置管術 經皮氣管切開置管術 肺動脈置管術 診斷性腹腔灌洗術經靜脈臨時起搏器安置術 腹膜置管透析術心律轉復/除顫術 機械通氣氣管內插管術 持續動靜脈血濾和透析胸腔閉式引流術 人工體外膜肺纖維支氣管 人工心室輔助三腔管氣囊堵塞術 主動脈球囊反搏人工肝與血漿置換術新技術、新項目的準入管理準入程序、風險防范、知曉（醫生、患方） 重大醫療過失行為報告制度 重點：醫療及護理缺陷，輸血反應及輸血感染性疾病藥物不良反應，醫療器械所致不良事件，等項目的監測、報告、登記和處

4、理制度。（二）患者的權利保障 患者的權利：治療權、知情權、選擇權（診療方案、高值耗材、放棄治療）隱私保密權、安全保障權、投訴權、獲得信息權、宗教信仰、民族風俗習慣尊重權等。 隱私保護：不泄露病人的相關信息，不公開場合談話病人的病情、診療過程，教學時要合理保護、姓名、肖像、隱蔽部位、減少陪診人員，男、女分診分值等。 患者安全 準確識別患者身份，唯一的標識管理、住院號、腕帶使用； 口頭醫囑正確使用。 危急值管理、項目、范圍、報告、接獲、處理流程和可追溯。 患者意外防范、壓瘡、墜床、跌倒、走失、自殺等。 醫療安全（不良）事件報告，非懲罰，自愿報告、具體措施。 鼓勵患者參與醫療安全活動，參與提供身份識

5、別、部位確認，用藥信息，明確提供真實病情和有關信息的重要性。 質量管理與持續改進 醫院質量管理改進方案與考核體系及管理流程； 重點醫療質量關鍵環節：危重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作等； 重點部門：急診科、手術室、內窺室、重癥醫學科、產房、新生兒病房、供應室管理標準與措施； 完善質量管理制度：臨床技術操作規范、臨床診療指南及常規并組織培訓、考核。醫院組織核心制度，人文溝通、心肺復蘇、醫療風險防范、醫療質量與安全教育、應用醫療質量管理方法與工具、PDCA、QCC等。 住院病人管理：病房管理架構，各人員崗位職責技能要求，診療計劃的制度（住院病人的管理流程），三級查房，請示（匯報）會診，討論制度；出院病人：出院小結、出院健康、康復指導、預約隨訪、出院病人登記。 手術治療管理： 1)手術醫生資格準入和分級授權，動態管理與再授權制度； 2)術前充分準備后再評估方可制定手術方案； 3)病情重、難度大執行術前討論，執行重大疑難手術審批制度； 4)規范圍手術期抗菌藥物使用，類切口預防性使用制度、執行情況； 5)對非計劃再次手術管理、列入質控指標，資格再授權依據； 6