1、腦卒中治療進展北京協和醫院神經科李舜偉第1頁一、腦卒中患病率、發病率和死亡率第2頁第3頁第4頁第5頁二、腦卒中分類出血性：腦實質出血，包含高血壓性腦出 血、腦葉出血、腦室出血 蛛網膜下腔出血 外傷性顱腦出血缺血性：腦梗死 心源性腦栓塞 短暫性腦缺血發作第6頁三、缺血性腦卒中分類大血管病變：指頸部大動脈或顱底較大動脈 高血壓動脈硬化病變，造成 動脈-動脈腦梗死，或血液動 力學性腦梗死：分水嶺梗死。小血管病變：指顱腦內穿通支動脈病變引發 腔隙性腦梗死。心源性腦栓塞其它原因造成腦梗死。第7頁四、腦卒中診療臨床表現影像學所見腦脊液改變第8頁第9頁第10頁第11頁第12頁第13頁第14頁第15頁第16頁

2、第17頁第18頁第19頁六、從循證醫學來看腦卒中治療效果 I. 最少有一個基于多個設計良好隨機對照研究（RCT）所作系統綜述（有Meta分析） II. 最少有一個設計合理RCTIII.設計合理非隨機研究，如單組治療前后對比研究、 隊列研究或配對病例對照研究。IV.一個以上單位進行設計良好非試驗性研究V.權威觀點、臨床經驗、描述性研究和教授委員會匯報 I、II結果可直接引用，III、VI、V結果不能直接引用。第20頁七、從循證醫學來看腦卒中治療效果（續）按Meta分析，1為中位數，1無效。依據腦卒中治療搜集資料分析，有四項治療1，它們依次為卒中單元0.71，溶栓治療0.88，阿斯匹林0.95，抗

3、凝治療0.99。第21頁八、缺血性腦卒中治療（一）卒中單元（Stroke Unit）目：及時作出正確診斷，搶救危重病人，保持腦灌注，恢復腦血流，早期治療和康復，預防并發癥。建立卒中小組（ Stroke Team ）：包括神經內、外科、ICU、放射科、康復科等專科醫師和護士，定期會診討論，對病人作出診斷和處理意見。建立康復小組（Rehabilitation Team）:包括理療師、吞咽治療師、語言訓練師、職業訓練師等。第22頁建立卒中病房（Stroke Ward）: 約4-6張病床，有下述設備：心電、呼吸、血壓、動脈血氧飽和 度等監測儀。視頻監測系統輸液泵血凝系統檢驗儀：PT+A，APTT， I

4、NR，FbG等第23頁八、缺血性腦卒中治療（續）（二）整體治療 1.平臥有助腦灌注。如無基底動脈、頸內動脈等大動脈主干閉塞引發血液動力學性梗塞，患者頭部可抬高15-30。 2.維持氣道通暢，嚴重缺氧患者可經鼻吸氧，2-4ml/min為宜。 3.控制血糖在正常水平，達200mg%或10mmol/L時應使用胰島素，但要預防發生低血糖。第24頁4.控制體溫在正常水平，體溫38以上應給予藥品和物理降溫。5.有吞咽困難患者應在病后2-3天插胃管，以維持營養和防止吸入性胃炎。6.盡可能用生理鹽水維持水和電解質平衡。7.缺血性腦卒中急性期，為了確保腦灌注壓，標準上不主張降血壓治療，在發病后第一個二十四小時，

5、維持血壓在較高水平尤其主要。第25頁既往有高血壓患者血壓維持在160-180/100-105mmHg水平；既往無高血壓患者，血壓維持在100-180/100mmHg水平。血壓高于200/100mmHg時，可給予降壓藥，藥品以ACE1和受體阻滯劑為主。血壓在180-200/90-100mmHg水平，不用藥嚴密觀察。血壓高于220/120mmHg時，可選取卡托普利6.25-12.5mg，或拉貝洛爾5-20mgi.v。舒張壓高于140mmHg也可慎重靜滴硝普鈉或硝酸甘油。第26頁8.降顱壓：有顱壓增高癥狀者采取下述辦法 控制液體入量，標準上維持每日300-500ml液體負平衡，保持輕度脫水狀態。 滲

6、透性脫水：20%甘露醇或10%甘油果糖靜滴，劑量視癥狀輕重酌定。 嚴重高顱壓應考慮減壓手術。第27頁八、缺血性腦卒中治療（三）特殊治療 1.溶栓治療 （1）入組標準 發病不超出3小時 年紀70歲 六個月內無卒中和心肌梗死史 發病時血壓185/110mmHg 房顫 出血性疾病或凝血機制不正常 心包炎、附壁血栓或心梗后室壁瘤 有明確顱內出血史者 30天內有實質性臟器手術史 第29頁 30天內有外傷史、出血史 90天內有頭部外傷史 妊娠、哺乳或30天內有分娩史 嚴重心、肺、肝、腎疾患，癌腫等 血糖400mg%，血小板70歲腦栓塞，用華法令抗凝治療，維持INR在2-3水平。 心瓣膜疾病、心肌梗死引發腦

7、栓塞， 用華法令抗凝治療，維持INR在3-4水平。抗凝治療在發病后14天開始。第33頁4. 抗血小板聚集治療確診為缺血性卒中后可馬上開始抗血小板聚集治療。藥品：阿斯匹林100-300mg/日 抵克利得250mg/日 氯吡格雷75mg/日 阿斯匹林100-300mg/日加 潘生丁200mg/3/日第34頁5.其 它超出6小時后治療有各種藥品，如鈣拮抗劑、受體阻滯劑、改變紅細胞變形性藥品，促智藥、增加氧供給藥品等，但未被循證醫學認可。中藥如復方丹參、川穹、醒腦靜注射液等使用得不少，但缺乏多中心隨機、雙盲、撫慰劑對照臨床試驗，效果難以必定。現正試用葛根素進行臨床試驗。第35頁九、出血性腦卒中治療（一

8、）整體治療 以卒中單元治療為主 控制血壓 降低顱內壓 早期康復治療第36頁（二）手術治療適應征：腦葉出血30ml，或底節出血25ml，或丘腦出血15ml，或小腦出血10ml。禁忌征：基本上同前方法：1.顳肌下減壓，為姑息手術；2.血腫去除術；3.微創術：血腫抽吸術。第37頁九、康復治療（一）成立康復治療小組，制訂康復計劃，使患者住院時間縮短，出院后能繼續康復。（二）康復小組組員 應包含神經科醫師、專職護士、理 療醫師、針灸醫師、吞咽治療醫師、語言訓練師以及社會工作者。第38頁（三）康復過程 標準上腦卒中癥狀停頓進展48小時就可開始康復治療。 在卒中單元內，主要給予肢體和關節被動運動以及放置于功效位。 在普通病房或卒中病房內，重點是肢體運動功效、吞咽