1、急性腹痛的診斷及鑒別診斷急性腹痛的診斷及鑒別診斷第1頁急性腹痛早識別早診療意義患者最常見主訴醫師最頭痛癥狀學處理不妥最易產生糾紛起病急，病因繁雜，病情多變，包括學科廣，診療處理不妥，常可造成惡果。盡快作出診療，防誤診、漏診及誤治，從而改進預后。 2急性腹痛的診斷及鑒別診斷第2頁急性腹痛常規診療流程快速、細致問詢病史、詳細體格檢驗（重視病人生命體征BP、HR）選擇作一些輔助檢驗綜合全方面材料分析動態觀察病情改變，及時撲捉新信息3急性腹痛的診斷及鑒別診斷第3頁起病情況有沒有先驅癥狀內科急腹癥先有發燒、嘔吐后出現腹痛外科急腹癥則先有腹痛，繼之發燒4急性腹痛的診斷及鑒別診斷第4頁腹痛部位腹痛起始和最顯

2、著部位，病變所在部位有沒有轉移痛，放射痛闌尾炎-轉移性右下腹痛網膜回腸-中上腹/臍周膽道病變-右肩背部放射胰腺炎-左腰部放射腎絞痛會陰放射5急性腹痛的診斷及鑒別診斷第5頁腹痛性質腹膜炎呈連續性銳痛空腔臟器梗阻或擴張為陣發性絞痛臟器扭轉或破裂強烈絞痛或連續性痛血管梗阻疼痛猛烈、連續中毒與代謝障礙腹痛猛烈而無明確定位6急性腹痛的診斷及鑒別診斷第6頁腹痛特點連續性腹痛多反應腹內炎癥和出血陣發性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣連續性腹痛伴陣發性加重炎癥和梗阻并存早期呈進行性加重多為急性炎癥7急性腹痛的診斷及鑒別診斷第7頁誘發加劇或緩解疼痛原因急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時加劇鉛絞痛時患者喜按膽絞痛

3、時因脂肪餐誘發急性胃擴張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂8急性腹痛的診斷及鑒別診斷第8頁腹痛時體位輾轉不安，腹痛喜按多為胃腸道疾病；拒按多為肝、膽系疾病。活動疼痛加劇，蜷曲側臥痛減輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。9急性腹痛的診斷及鑒別診斷第9頁伴隨情況惡心、嘔吐反射性內臟神經受刺激所致-闌尾炎，潰瘍穿孔 胃腸道經過障礙嘔吐-較晚較重-腸梗阻腹痛后停頓排便排氣機械腸梗阻腹瀉或里急后重-腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成)10急性腹痛的診斷及鑒別診斷第10頁伴隨情況小兒果醬樣便腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛泌尿系感染或結石

4、伴有胸悶咳嗽血痰或伴有心功效不全胸膜炎肺部炎癥心絞痛肺栓塞伴寒戰高熱急性化膿性膽道炎癥腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等11急性腹痛的診斷及鑒別診斷第11頁伴隨情況伴休克急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內轉移，腹膜惡性腫瘤，少數結核性滲出性腹膜炎等。膿性腹水：化膿性腹膜炎12急性腹痛的診斷及鑒別診斷第12頁即往史 應重點問詢既往有否引發急性腹痛病史，有沒有類似發作史；手術史、月經生產史、外傷史及有害物接觸史等。13急性腹痛的診斷及鑒別診斷第13頁做好診療、

5、判別診療判斷是否全身疾病腹部表現腹型過敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒等判斷原發病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心絞痛原發病在腹腔內應區分是內科還是外科內科急腹癥常有發燒或其它前驅癥狀，而后出現腹痛，常不能準確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點，并無腹膜刺激征，喜按14急性腹痛的診斷及鑒別診斷第14頁既往病史和誘因膽絞痛、腎絞痛類似發作史機械性腸梗阻腹部手術史潰瘍穿孔慢性上腹痛史油膩食物膽絞痛暴飲暴食胰腺炎、急性胃擴張15急性腹痛的診斷及鑒別診斷第15頁做好診療、判別診療外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點及，腹膜刺激征，拒按16急性腹痛的診斷及鑒別診斷第16頁內科外科急性腹

6、痛不一樣特點內科腹腔臟器疾病所致急性腹痛特點 腹痛可輕可重，短期內病情不惡化。癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛猛烈，表情痛苦，但檢驗腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。發病短期內血象正常或稍高，無中毒血象。急 診腹透無陽性發覺。17急性腹痛的診斷及鑒別診斷第17頁內科外科急性腹痛不一樣特點外科疾病所致急性腹痛特點 腹痛突然發作，猛烈，急劇發展，不及時處理，短期內病情常快速惡化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉不安或蜷曲靜臥。可有腹膜刺激征 (腹肌擔心呈板狀，壓痛、反跳痛顯著) 及肝濁音界縮小或消失。可有內出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細速、血壓下降等。急診腹透可

7、見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴張、梯形液氣平面等。發病短期內白細胞顯著增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進行性貧血等。18急性腹痛的診斷及鑒別診斷第18頁急性腹痛主要疾病分類腹腔臟器急性炎癥：急性膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎、腹膜炎、盆腔炎胃腸急性穿孔腹腔臟器阻塞或扭轉：急性大網膜扭轉、胃扭轉、膽絞痛、腎絞痛腹腔臟器破裂出血：肝脾破裂、異位妊娠破裂、卵巢破裂腹腔臟器血管 病變：腸系膜動脈急性阻塞、脾腎梗塞、腹主動脈瘤、夾層主動脈瘤腹腔臟器其它病變：急性胃擴張、痛經 腹腔臟器所致急性腹痛19急性腹痛的診斷及鑒別診斷第19頁急性腹痛主要疾病分類胸部疾病：肋間神經痛、急性心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎

8、中毒及代謝疾病：慢性鉛中毒、糖尿病酮中毒、尿毒癥變態反應及結締組織病：腹型過敏性紫癜、腹型風濕熱、結締組織病神經原性腹外臟器疾病20急性腹痛的診斷及鑒別診斷第20頁常見疾病臨床特點1、急性胃腸炎 2、胃、十二指腸潰瘍 3、急性闌尾炎4、膽囊炎、膽結石5、急性胰腺炎6、腸梗阻 7、腹腔臟器破裂 8、輸尿管結石 9、宮外孕 10、鉛中毒 11、腹型癲癇21急性腹痛的診斷及鑒別診斷第21頁1、急性胃腸炎 上腹部與臍周痛為主，連續性痛伴陣發加劇 常伴惡心、嘔吐、腹瀉，可有發燒 體檢上腹部或及臍周壓痛， 多無肌擔心、反跳痛，腸鳴音稍亢進 結合發病前可有不潔飲食史不難診療22急性腹痛的診斷及鑒別診斷第22

9、頁2、胃、十二指腸潰瘍 好發于中青年，腹痛以中上腹部為主 體檢中上腹壓痛，無肌擔心或反跳痛 頻繁發作時可伴糞便隱血試驗陽性 胃腸鋇餐檢驗或內鏡檢驗能夠確診 若原有胃、十二指腸潰瘍病史，突發中上腹刀割樣劇痛，并快速擴展至全腹，全腹壓痛，腹肌擔心，呈“板樣強直”，有反跳痛、腸鳴消失，出現氣腹和移動性濁音，肝濁音區縮小或消失則提醒為胃、十二指腸穿孔，腹部X線平片證實膈下有游離氣體、腹腔穿刺得炎性滲液診療能夠確定潰瘍穿孔23急性腹痛的診斷及鑒別診斷第23頁24急性腹痛的診斷及鑒別診斷第24頁3、急性闌尾炎疼痛特點：中上腹隱痛經數小時后轉至右下腹痛伴隨癥狀：發燒、惡心體檢：麥氏點壓痛，可有肌擔心輔檢：白

10、細胞總數及中性粒細胞增高若急性闌尾炎未獲及時診療、處理，12日后右下腹部呈連續性痛，麥氏點周圍壓痛、肌擔心及反跳痛顯著，白細胞總數及中性粒細胞顯著增高，則可能已成壞疽性闌尾炎。若在右下腹捫及邊緣含糊腫塊，則已形成闌尾包塊 25急性腹痛的診斷及鑒別診斷第25頁4、膽囊炎、膽結石急性膽囊炎：脂肪餐后發作，右上腹連續劇痛、向右肩部放射，伴發燒、惡心嘔吐慢性膽囊炎：右上腹隱痛、進食脂肪餐后加劇，向右肩部放射膽石癥患者：多伴慢性膽囊炎膽石進入膽囊管或在膽管中移動：右上腹陣發 絞痛，向右肩背部放射體檢：右上腹壓痛、肌擔心，Murphy征陽性， 黃疸提醒膽道梗阻26急性腹痛的診斷及鑒別診斷第26頁5、急性胰

11、腺炎飽餐后突然發作，中上腹連續劇痛，伴惡心嘔吐、發燒查體：上腹部壓痛血清淀粉酶顯著增高：發病后68小時增高， 發病早期 AMY-S不升高不能排除AP腹痛擴展至全腹，并快速出現休克癥狀，檢驗全腹壓痛、肌擔心及反跳痛，出現腹水及臍周、腹側皮膚斑，提醒為出血壞死性胰腺炎。此時血淀粉酶或顯著增高或反不增高。X線平片可見胃與小腸充分擴張，CT檢驗可見胰腺腫大、周圍脂肪層消失。 27急性腹痛的診斷及鑒別診斷第27頁6、腸梗阻見于各種年紀患者兒童以蛔蟲癥、腸套疊等引發為多成人以疝或腸粘連引發多老人則可由結腸癌等引發腸梗阻疼痛多在臍周，呈陣發性絞痛，伴嘔吐與停頓排便排氣，體檢見腸型、腹部壓痛顯著，腸鳴音亢進，

12、“氣過水”聲若腹痛呈連續性疼痛伴陣發性加劇，腹部壓痛顯著伴肌擔心及反跳痛，快速休克者提醒絞窄性腸梗阻X線平片檢驗發覺腸腔充氣，并有多數液平時腸梗阻診療確立 28急性腹痛的診斷及鑒別診斷第28頁小腸梗阻29急性腹痛的診斷及鑒別診斷第29頁7、腹腔臟器破裂常見：外力造成脾破裂，肝癌結節因外力或自發破裂，宮外孕自發破裂發病突然，連續性劇痛包括全腹，常伴休克體檢：全腹壓痛，肌擔心，反跳痛腹腔穿刺得積血: 證實為腹腔臟器破裂宮外孕破裂出血:穿刺后穹隆部位常有陽性結果實時超聲檢驗、CT、婦科檢驗等助判別診療30急性腹痛的診斷及鑒別診斷第30頁8、輸尿管結石突然腹痛血尿左或右側腹部呈陣發性絞痛，會陰部放射腹

13、部壓痛不顯著腹部X線攝片、靜脈腎盂造影確診 31急性腹痛的診斷及鑒別診斷第31頁9、宮外孕是婦科最危險急腹癥之一，須高度警覺育齡期婦女，有停經史，疼痛部位較固定，可有陰道流血妊娠未破裂時，包塊較大者觸診可及，尿HCG（），B超可見子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區妊娠破裂出血者可有失血性休克表現，后穹窿穿刺可見不凝血 32急性腹痛的診斷及鑒別診斷第32頁10、鉛中毒見于長久接觸鉛粉塵或煙塵人，偶然亦見由誤服大量鉛化合物引發者鉛中毒有急性與慢性之分不論急性、慢性，臍周陣發性腹絞痛為特征，突然發作，常伴腹脹、便秘及食欲不振查體：腹部體征不顯著，無固定壓痛點，腸鳴音減弱齒齦邊緣可見鉛線，為鉛中毒特征性體征周圍血中可見嗜堿性點彩紅細胞，血鉛和尿鉛增高可確診