1、機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第1頁(yè)案例患者1，男，35歲，因頸椎間盤(pán)脫出行椎間盤(pán)取出椎體融合術(shù)，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)治療，夜間患者呼吸機(jī)氣道高壓報(bào)警，護(hù)士呼叫醫(yī)生后查看發(fā)覺(jué)患者將加強(qiáng)氣管導(dǎo)管咬閉患者2，男，45歲，因腹主動(dòng)脈瘤行腹主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)治療，給予舒芬太尼0.1ug/kgh、右美托咪啶0.7ug/kgh鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，患者躁動(dòng)顯著，突然護(hù)士呼救患者自行拔氣管導(dǎo)管患者3，女,36歲，G3P2+1,順產(chǎn)后子宮收縮乏力，藥品縮宮無(wú)效后新子宮次全切手術(shù)，后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院ICU，因腹腔出血再次行雙側(cè)內(nèi)動(dòng)脈栓塞止血術(shù)，術(shù)后回ICU治療，腹腔仍引流較多，給予鎮(zhèn)靜

2、治療機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第2頁(yè)主要內(nèi)容鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療意義疼痛評(píng)定和治療鎮(zhèn)靜評(píng)定和藥品選擇譫妄評(píng)定和防治ICU患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄管理流程機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第3頁(yè)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛？機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第4頁(yè)重癥患者處于強(qiáng)應(yīng)激狀態(tài)本身嚴(yán)重疾病影響病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，本身傷病疼痛環(huán)境原因病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音(機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼叫聲等)，睡眠剝奪，鄰床病人搶救或逝世等治療辦法氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床患者本身心理原因?qū)膊☆A(yù)后擔(dān)心，對(duì)死亡恐懼，對(duì)家人思念與擔(dān)心等Page 5機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第5頁(yè)ICU患者不良經(jīng)歷現(xiàn)實(shí)狀

3、況82%患者保留有在ICU期間氣管插管相關(guān)疼痛和不舒適記憶77%患者對(duì)在ICU期間經(jīng)歷保留有中重度疼痛記憶機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第6頁(yè)ICU患者疼痛長(zhǎng)久影響心臟術(shù)后疼痛ARDS患者機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第7頁(yè)ICU患者PAD與臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)危重病患者頻繁發(fā)生躁動(dòng)和焦慮， 并與不良臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)譫妄是ICU患者不良臨床轉(zhuǎn)歸重 要獨(dú)立預(yù)測(cè)原因機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第8頁(yè)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜主要性鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥品伎倆以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘治療.鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)病人基礎(chǔ)治療一個(gè)別鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)患者常規(guī)治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)

4、學(xué)分會(huì). 重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南().中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南（）機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第9頁(yè)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜臨床意義消除或減輕疼痛及不適，降低不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)分興奮。改進(jìn)病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，消除ICU期間病痛記憶。減輕或消除焦慮、躁動(dòng)甚至澹妄，保護(hù)病人生命安全。降低代謝速率，降低氧耗氧需，改進(jìn)氧供需平衡，減輕器官代謝負(fù)擔(dān)。臟器保護(hù)功效機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第10頁(yè)疼痛評(píng)定方法患者自述疼痛感受是疼痛評(píng)定金標(biāo)準(zhǔn)視覺(jué)模擬評(píng)分是有效和可行疼痛評(píng)定方法然而危重病患者無(wú)法進(jìn)行自述疼痛感受，臨床醫(yī)生必須使用結(jié)構(gòu)化、有效、可靠和可行工具評(píng)定患者疼痛機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

5、三稿第11頁(yè)數(shù)字評(píng)分法 (Numeric rating scale, NRS)采取一條從0至10刻度標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第12頁(yè)不能交流患者-疼痛評(píng)定監(jiān)測(cè)內(nèi)科、手術(shù)后或創(chuàng)傷(除腦外傷外)患者最有效和可靠行為疼痛尺度：疼痛行為評(píng)分 (Behavioral Pain Scale，BPS)重癥疼痛觀察工具 (Critical-Care- Pain Observation Tool，CPOT) 機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第13頁(yè)疼痛行為量表(BPS)項(xiàng)目描述分值面部表情放松1個(gè)別緊繃（如眉毛下垂）2完全緊繃（眼瞼緊閉）3痛苦

6、面容4上肢運(yùn)動(dòng)無(wú)運(yùn)動(dòng)1個(gè)別屈曲2完全屈曲并手指攢緊3連續(xù)內(nèi)收4通氣順應(yīng)性耐受1嗆咳但多數(shù)時(shí)間可耐受2呼吸機(jī)反抗3無(wú)法控制通氣4總分312分，3分無(wú)痛，分值越高疼痛越重，12分最痛機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第14頁(yè)重癥疼痛觀察工具（CPOT）項(xiàng)目描述分值面部表情放松，自然0繃緊1表情痛苦2運(yùn)動(dòng)無(wú)運(yùn)動(dòng)0保護(hù)動(dòng)作1不能停歇2肌肉張力放松0擔(dān)心、僵硬1非常擔(dān)心、僵硬2呼吸機(jī)順應(yīng)性（插管病人）耐受呼吸機(jī)或運(yùn)動(dòng)0嗆咳但能耐受1人機(jī)反抗2發(fā)音（不插管病人）正常語(yǔ)氣講話或無(wú)聲0嘆氣、埋怨1大哭或啜泣2機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第15頁(yè)疼痛治療-阿片類藥品阿片類鎮(zhèn)痛藥品藥理學(xué)對(duì)于能自主表示患者應(yīng)用NRS評(píng)分

7、，其目標(biāo)值為4分對(duì)于不能表示、運(yùn)動(dòng)功效良好、行為能夠觀察患者應(yīng)用BPS評(píng)分或CPOT評(píng)分，其目標(biāo)值分別為BPS5分和CPOT3分機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第16頁(yè)阿片類藥品為首選靜脈使用阿片類藥品連續(xù)輸注瑞芬太尼或芬太尼嗎啡原因：快速起效和消除非阿片類藥品(醋氨酚、NSAIDS、氯胺酮)應(yīng)用，有可能降低或不用靜脈阿片類藥品局麻藥-術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第17頁(yè)預(yù)鎮(zhèn)痛處理(pre-emptive analgesia)操作相關(guān)疼痛提議拔除胸管前采取預(yù)鎮(zhèn)痛治療提倡在其它有創(chuàng)性和潛在疼痛性操作時(shí)采取 處理方法：非藥品(生物反饋、音樂(lè)治療、放松)藥品(阿片類為一線藥品)機(jī)械通氣患者

8、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第18頁(yè)Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分分值分級(jí)臨床描述+4攻擊性顯著攻擊性或暴力行為，對(duì)人員有直接危險(xiǎn)+3非常躁動(dòng)拔、拽各種插管，或?qū)θ藛T有過(guò)激行為+2躁動(dòng)頻繁無(wú)目標(biāo)動(dòng)作或人機(jī)反抗+1不安焦慮或擔(dān)心但無(wú)攻擊性或表現(xiàn)精力過(guò)剩0警覺(jué)但平靜-1嗜睡不全警覺(jué)，但對(duì)呼喚連續(xù)清醒10秒，能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚有短暫（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚有一些活動(dòng)（但無(wú)眨眼）-4深度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)但對(duì)軀體刺激有一些活動(dòng)-5不易覺(jué)醒對(duì)呼喚或軀體刺激無(wú)反應(yīng)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第19頁(yè)Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分 (Sedation-Agitation Scale, SAS) * 惡性刺

9、激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘 分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)牽拉氣管內(nèi)插管，試圖拔除導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)務(wù)人員，在床上翻來(lái)覆去6非常躁動(dòng)重復(fù)勸阻仍不能平靜，需要保護(hù)性束縛，咬氣管導(dǎo)管5躁動(dòng)焦慮或輕度煩躁，試圖坐起。勸說(shuō)后可平靜下來(lái)4平靜、配合平靜，輕易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜不易喚醒，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可醒但重又入睡，能服從簡(jiǎn)單指令2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激*無(wú)反應(yīng)或有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第20頁(yè)肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)定評(píng)分(MAAS)評(píng)分描述定義6危險(xiǎn)躁動(dòng)無(wú)刺激就有活動(dòng)，拉扯氣管插管及導(dǎo)管，試圖爬床欄，攻擊醫(yī)務(wù)人

10、員，要求時(shí)不能平靜下來(lái)5躁動(dòng)無(wú)刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或向床外伸出肢體，不一致性聽(tīng)從命令4煩躁配合無(wú)刺激就有活動(dòng)，病人擺弄床單或插管，暴露自己，聽(tīng)從命令3鎮(zhèn)靜配合無(wú)刺激就有活動(dòng)，病人有目標(biāo)整理床單或衣服，聽(tīng)從命令2觸摸、叫名字有反應(yīng)睜眼、抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)移動(dòng)肢體1只對(duì)惡性刺激有反應(yīng)睜眼、抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)移動(dòng)肢體0無(wú)反應(yīng)惡性刺激時(shí)無(wú)活動(dòng)Devlin, et al. Crit Care Med 1999;27:1271-5.機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第21頁(yè)腦電雙頻指數(shù)是一個(gè)腦電信號(hào)分析方法，分析腦電信號(hào)頻率、波幅、頻率與波幅之間相位關(guān)系等指標(biāo)，經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)技

11、術(shù)轉(zhuǎn)化為一個(gè)量化指標(biāo)。BIS值是一個(gè)無(wú)單位數(shù)值，范圍從0100。0表示完全無(wú)腦電活動(dòng); 100表示清醒狀態(tài)。6585，睡眠狀態(tài)；4065，全麻狀態(tài)；小于40，大腦皮層處于抑制狀態(tài)。機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第22頁(yè)清醒輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)常規(guī)麻醉 深度催眠狀態(tài)無(wú)腦電信號(hào)中度催眠狀態(tài)1007060400BIS機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第23頁(yè)鎮(zhèn)靜深度及腦功效監(jiān)測(cè)ICU成人患者鎮(zhèn)靜評(píng)分工具，Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）和鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）為最有效可靠鎮(zhèn)靜評(píng)定工具接收神經(jīng)肌肉阻滯劑ICU成人患者，提議將腦功效客觀監(jiān)測(cè)方法如，AEP、BIS、NI、PSI、SE作為監(jiān)測(cè)

12、鎮(zhèn)靜深度主關(guān)方法機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第24頁(yè)鎮(zhèn)靜目標(biāo)提議對(duì)ICU成人患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥品維持淺水平，而不是深度鎮(zhèn)靜，除非有臨床禁忌SAS 3-4RASS -2 - 1推薦意見(jiàn)12：提議ICU患者依據(jù)器官功效狀態(tài)個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施目標(biāo)指導(dǎo)鎮(zhèn)靜策略（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。推薦意見(jiàn)13：應(yīng)依據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)定結(jié)果隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，對(duì)于深度鎮(zhèn)靜患者宜實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中止（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第25頁(yè)鎮(zhèn)靜深度對(duì)于器官功效相對(duì)穩(wěn)定，恢復(fù)期患者，應(yīng)給予淺鎮(zhèn)靜對(duì)處于應(yīng)激急性期器官功效不穩(wěn)定患者，宜給予較深鎮(zhèn)靜以保護(hù)器官功效，這些情況主要包含（1）機(jī)械通氣人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)者（2

13、）嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征早期短療程神經(jīng)-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復(fù)張等治療時(shí)作為基礎(chǔ)（3）嚴(yán)重顱腦損傷有顱高壓者（4）癲癇連續(xù)狀態(tài)（5）外科需嚴(yán)格制動(dòng)者（6）任何需要應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療情況機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第26頁(yè)每日喚醒每日一次暫時(shí)停頓鎮(zhèn)靜藥品輸注直至病人清醒并能正確回答最少3-4個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題遵囑睜眼遵囑握手遵囑抬頭遵囑伸舌或者病人逐步表現(xiàn)不適或燥動(dòng)重新以原來(lái)劑量二分之一開(kāi)始給藥并滴定至需要鎮(zhèn)靜水平 (Ramsay 34) 提議對(duì)ICU機(jī)械通氣成人患者，常規(guī)采取每日喚醒機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第27頁(yè)每日喚醒禁忌 以下情形防止進(jìn)行每日中止鎮(zhèn)靜因活動(dòng)性癲癇或酒精撤除接收鎮(zhèn)靜

14、輸注正在因煩躁焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時(shí)接收神經(jīng)肌肉阻滯劑患者過(guò)去24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心肌缺血顱高壓患者機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第28頁(yè)鎮(zhèn)靜藥品選擇機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第29頁(yè)鎮(zhèn)靜治療提議苯二氮類和丙泊酚依然應(yīng)作為當(dāng)前鎮(zhèn)靜治療基礎(chǔ)藥品（BPS）。右美托咪定經(jīng)過(guò)拮抗中樞及外周兒茶酚胺作用，兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其它鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品含有協(xié)同作用，能夠降低機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第30頁(yè)肌松劑適應(yīng)癥便于氣管插管改進(jìn)人機(jī)順應(yīng)性改進(jìn)氧合降低氧耗及呼吸功降低炎性反應(yīng)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第31頁(yè)自主呼吸 vs. 控制呼吸機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

15、三稿第32頁(yè)肌松劑監(jiān)測(cè)肌力：抬頭、握力、睜眼、伸舌呼吸：潮氣量、肺活量、分鐘通氣量X線：橫膈活動(dòng)肌松監(jiān)測(cè)儀機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第33頁(yè)肌松監(jiān)測(cè)儀機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第34頁(yè)TOF四個(gè)成串刺激（train-of-four, TOF）是一串有4個(gè)頻率為2Hz，波寬為0.20.3 ms矩形波組成成串刺激，連續(xù)時(shí)其間距為1012秒，四個(gè)肌顫搐波分別為T(mén)1，T2，T3，T4。機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第35頁(yè)TOF大多數(shù)病人神經(jīng)肌肉阻滯程度保留 TOF一到兩個(gè)肌顫搐反應(yīng)較為恰當(dāng)，它能確保不發(fā)生過(guò)分 阻滯并允許病人在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時(shí)，對(duì)有害刺激有輕微活動(dòng)反應(yīng)：使用最小劑量和最短時(shí)間肌松劑是最

16、正確選擇。機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第36頁(yè)每日中止(Daily interruption)不提倡長(zhǎng)久使用肌松劑長(zhǎng)久使用肌松劑患者應(yīng)每日計(jì)劃性停頓肌松劑使用，并評(píng)定患者繼續(xù)使用肌松劑必要性。機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第37頁(yè)譫妄風(fēng)險(xiǎn)原因ICU譫妄危險(xiǎn)原因：年紀(jì)、癡呆、高血壓、急診手術(shù)、創(chuàng)傷、APACHE 評(píng)分、機(jī)械通氣、代謝性酸中毒、譫妄病史、昏迷、多器官功效衰竭，而右美托咪定應(yīng)用為譫妄保護(hù)原因應(yīng)用苯二氮卓類藥品可能為ICU成人患者發(fā)生譫妄危險(xiǎn)原因之一丙泊酚及阿片類藥品應(yīng)用與ICU成人患者發(fā)生譫妄之間相關(guān)性仍有爭(zhēng)議機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第38頁(yè)臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)1.精神狀態(tài)突然改變或起

17、伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)突然改變?過(guò)去24h是否有反常行為。如:時(shí)有時(shí)無(wú)或者時(shí)而加重時(shí)而減輕?過(guò)去24h鎮(zhèn)靜評(píng)分(SAS或MAAS)或GCS是否有波動(dòng)?2.注意力散漫病人是否有注意力集中困難?病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力能力下降?病人注意力篩查(ASE)得分多少?(如:ASE視覺(jué)測(cè)試是對(duì)10個(gè)畫(huà)面回想準(zhǔn)確度;ASE聽(tīng)覺(jué)測(cè)試病人一連串隨機(jī)字母音中出現(xiàn)“人”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意)3.思維無(wú)序若病人已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思維無(wú)序或不連貫。常表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題、思維邏輯不清或主題改變無(wú)常若病人在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢驗(yàn)其能否正確回答以下問(wèn)題:(1)石頭會(huì)浮在水面上嗎?(2)海里有魚(yú)嗎?(3)一磅比兩

18、磅重嗎?(4)你能用錘子砸爛一顆釘子嗎?在整個(gè)評(píng)定過(guò)程中，病人能否跟得上回答下列問(wèn)題和執(zhí)行指令:(1)你是否有一些不太清楚想法?(2)舉這幾個(gè)手指頭(檢驗(yàn)者在病人面前舉兩個(gè)手指頭)。(3)現(xiàn)在換只手做一樣動(dòng)作(檢驗(yàn)者不用再重復(fù)動(dòng)作)4.意識(shí)程度改變(指清醒以外任何意識(shí)狀態(tài)，如:警醒、嗜睡、木僵或昏迷)清醒:正常、自主感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒:過(guò)于興奮嗜睡:磕睡但易于喚醒，對(duì)一些事物沒(méi)有意識(shí)，不能自主、適當(dāng)交談，給予輕微刺激就能完全覺(jué)醒并應(yīng)答適當(dāng)昏睡:難以喚醒，對(duì)外界個(gè)別或完全無(wú)感知，對(duì)交談無(wú)自主、適當(dāng)應(yīng)答。當(dāng)予強(qiáng)烈刺激時(shí)有不完全清醒和不適當(dāng)應(yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停頓，又重新進(jìn)人無(wú)反應(yīng)狀態(tài)昏迷:不可

19、喚醒，對(duì)外界完全無(wú)意識(shí)，給予強(qiáng)烈刺激也無(wú)法進(jìn)行交流ICU意識(shí)含糊評(píng)定法(CAM-ICU)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第39頁(yè)譫妄診療機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第40頁(yè)MASS=0或1，U/AMASS=3，0分MASS=2, 4, 5 ,6，1分注意力渙散，1分定向力障礙，1分幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、精神錯(cuò)亂，1分精神運(yùn)動(dòng)性躁動(dòng)或遲緩，1分不妥言語(yǔ)或情緒，1分睡眠覺(jué)醒周期紊亂，1分癥狀波動(dòng)，1分A score 4 suggests delirium機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第41頁(yè)譫妄預(yù)防當(dāng)前唯一有效譫妄預(yù)防辦法即改進(jìn)睡眠與早期活動(dòng)無(wú)強(qiáng)有力證據(jù)證實(shí)藥品能夠降低譫妄發(fā)生率或縮短譫妄發(fā)作時(shí)間，所以不推薦使用

20、氟哌啶醇及其它非經(jīng)典抗精神病藥品預(yù)防譫妄發(fā)生。機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第42頁(yè)譫妄治療非經(jīng)典抗精神病藥可能縮短譫妄連續(xù)時(shí)間右美托咪定能夠降低ICU譫妄發(fā)生（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）褪黑素也含有降低ICU譫妄發(fā)生作用不提議應(yīng)用氟哌啶醇、他汀類藥品、多奈哌齊和抗精神病藥品來(lái)預(yù)防及治療譫妄（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）氟哌啶醇可快速控制譫妄癥狀不提議在尖端扭轉(zhuǎn)室速高風(fēng)險(xiǎn)患者使用抗精神藥品機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第43頁(yè)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定與預(yù)防鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜未到達(dá)治療目標(biāo)鎮(zhèn)靜過(guò)分鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品不良反應(yīng)呼吸循環(huán)抑制丙泊酚輸注綜合征ICU取得性肌病每日喚醒風(fēng)險(xiǎn)臟器功效影響機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第44頁(yè)

21、早期運(yùn)動(dòng)治療團(tuán)體呼吸治療師物理治療師護(hù)士技術(shù)人員Crit Care Med ; 37Suppl.:S436S441機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第45頁(yè)早期運(yùn)動(dòng)技術(shù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)坐床上椅子站立步行Crit Care Med ; 42:10241036)運(yùn)動(dòng)類型運(yùn)動(dòng)名稱描述被動(dòng)利用被動(dòng)坐位肌肉運(yùn)動(dòng)握拳運(yùn)動(dòng)握力器曲臂運(yùn)動(dòng)雙手持重引體向上借助訓(xùn)練器械橋式運(yùn)動(dòng)抬臀運(yùn)動(dòng)屈腿運(yùn)動(dòng)屈髖屈膝足泵運(yùn)動(dòng)雙足背屈壓腿運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)坐位/站立思維運(yùn)動(dòng)認(rèn)知、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)刺激機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第46頁(yè)實(shí)踐方法機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿第47頁(yè)睡眠咱們提議重癥患者不常規(guī)使用生理睡眠監(jiān)測(cè)(C, VL)咱們提議重癥成人夜間使用A/C通氣模式改進(jìn)睡眠(C, L)