1、甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第1頁前 言年4月，中華醫學會內分泌學分會、中華醫學會普通外科學分會、中國抗癌協會頭頸腫瘤專業委員會、中華醫學會核醫學分會決定聯合編撰我國首部甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南歷時1年多，年8月8日公布甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第2頁前 言四個學會共56位教授參加了編寫和審閱工作本著“立足國情、循證為本、求新求實、趨同存異”標準，認真總結了我國甲狀腺結節診療治療實踐經驗充分汲取國際多個指南和我國各個學科現有指南精華當前四個學科都能夠接收和認可指南實用性、公認性、先進性、時效性甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第3頁前

2、言內容包含：甲狀腺結節良惡性判別細針穿刺活檢（FNAB）結果判定甲狀腺結節手術治療適應證 共16個問題、23條推薦提議甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第4頁指南編寫依據以年美國甲狀腺學會（ATA）甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南為藍本參考年歐洲腫瘤內科學會（ESMO）甲狀腺癌診治和隨訪指南參考年美國臨床內分泌醫師協會（AACE）/意大利臨床內分泌醫師協會（AME）/歐洲甲狀腺學會（ETA）甲狀腺結節診治指南等權威文件能夠反應本事域最新進展和普遍共識甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第5頁推薦分級強度分級推薦強度涵義A強力推薦。循證證據必定，能夠改進健康結局，利大于弊B推薦。循證證據良好，能

3、夠改進健康結局，利大于弊C推薦。基于教授意見D反對推薦。基于教授意見E反對推薦。循證證據良好，不能改進健康結局或對于健康結局弊大于利F強力反對推薦。循證醫學必定，不能改進健康結局或對于健康結局弊大于利I不做推薦或者不作為常規推薦。推薦或反對推薦循證證據不足、缺乏或結果矛盾，利弊無法評判甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第6頁病因及分類增生性結節性甲狀腺腫腫瘤性結節良性腫瘤惡性腫瘤囊腫炎癥性結節甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第7頁問題1. 甲狀腺結節定義甲狀腺結節是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引發散在病變雖能觸及、但在超聲檢驗中未能證實“結節”，不能診療為甲狀腺結節體檢未能觸及、而在影像學檢

4、驗偶然發覺結節稱作“甲狀腺意外結節”甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第8頁問題2. 甲狀腺結節患病率普通人群中甲狀腺結節患病率 觸診: 3%-7% 高分辨率B超: 20%-76% 尸檢: 約50%女性，老年人，碘缺乏地域和頭頸部放射線檢驗治療史者甲狀腺結節患病率更高人一生中發生甲狀腺結節危險性為15%絕大多數甲狀腺結節為良性，惡性只占5-15%甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第9頁問題3. 甲狀腺結節評定關鍵點良惡性甲狀腺結節臨床處理不一樣對患者生存質量（quality of life, QOL）影響和包括醫療花費也有顯著差異。甲狀腺結節評定關鍵點是良惡性判別。甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診

5、治指南第10頁推薦1-1：甲狀腺結節評定關鍵點是 良惡性判別 （推薦等級A）甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第11頁問題4. 甲狀腺結節臨床表現大多數甲狀腺結節患者沒有臨床癥狀。合并甲狀腺功效異常時，可出現對應臨床表現。個別患者因為結節壓迫周圍組織，出現壓迫癥狀聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等。甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第12頁下述病史和體格檢驗結果是甲狀腺癌危險原因童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；全身放射治療史；有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發性內分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發性息肉病、一些甲狀腺癌綜合征既往史或家族史；男性；結節生長

6、快速；伴連續性聲音嘶啞、發音困難，并可排除聲帶病變；伴吞咽困難或呼吸困難；結節形狀不規則、與周圍組織粘連固定；伴頸部淋巴結病理性腫大。甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第13頁問題5. 甲狀腺結節試驗室檢驗 全部甲狀腺結節患者均應檢測血清促甲狀腺激素（TSH）水平TSH水平低于正常，惡性百分比低于TSH水平正常或升高者。甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺產生特異性蛋白。各種甲狀腺疾病均可引發Tg升高，包含DTC（分化型甲狀腺癌）、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等。所以血清Tg不能判別甲狀腺結節良惡性。降鈣素（Ct）由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）分泌。血清Ct 100pg/mL提醒甲狀腺髓樣癌（M

7、TC）。不過，MTC發病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL時，診療MTC特異性較低，所以不提議也不反對應用血清Ct指標篩查MTC。甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第14頁推薦1-2：全部甲狀腺結節患者均應檢測血清TSH水平（推薦等級A）推薦1-3：不提議用血清Tg來評定甲狀腺結節良惡性（推薦等級F）推薦1-4：不提議也不反對在甲狀腺結節良惡性評定中使用血清Ct檢測 （推薦等級I）甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第15頁問題6. 超聲檢驗在甲狀腺結節評定中作用高分辨率超聲檢驗是評定甲狀腺結節首選方法對觸診懷疑，或是在X線、CT、磁共振或2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正電

8、子發射斷層成像（PET）檢驗中提醒“甲狀腺結節”，均應行頸部超聲檢驗超聲可證實“甲狀腺結節”是否真正存在確定甲狀腺結節大小、數量、位置、質地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織關系等情況評定頸部區域有沒有淋巴結和淋巴結大小、形態和結構特點甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第16頁觸診與甲狀腺超聲檢驗比較通常可觸及甲狀腺結節直徑大于1cm；超聲檢驗可發覺小至2mm結節在體檢時未觸及結節者，50%超聲檢驗可發覺結節體檢發覺孤立性結節中，50%超聲檢驗為多發性結節甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第17頁超聲檢驗在甲狀腺結節評定中作用一些超聲征象有利于甲狀腺結節良惡性判別經過超聲

9、檢驗判別甲狀腺結節良惡性能力與超聲醫師臨床經驗相關多年來，彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術在評定甲狀腺結節中應用日益增多，其臨床價值有待深入研究甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第18頁下述兩種超聲改變甲狀腺結節幾乎全部為良性純囊性結節；由多個小囊泡占據50%以上結節體積、呈海綿狀改變結節，99.7%為良性。甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第19頁而以下超聲征象提醒甲狀腺癌可能性大實性低回聲結節；結節內血供豐富（TSH正常情況下）；結節形態和邊緣不規則、暈圈缺如；微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布鈣化；同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常。如淋巴結呈圓形邊界不規則或含糊內部回聲不均內部出現鈣化皮髓質分

10、界不清淋巴門消失或囊性變甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第20頁高清楚甲狀腺超聲檢驗結節惡性變特征：微小鈣化結節邊緣不規則結節內血流信號紊亂 評價：三個特征特異性高，均到達80%，但敏感性較低，29%-77.5%單獨一項特征不足以診療惡性病變假如同時存在2種以上特征或低回聲結節中出現其中一個特征時，診療惡性病敏感性可提升到87%-93%甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第21頁正常甲狀腺甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第22頁甲狀腺腺瘤甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第23頁甲狀腺癌甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第24頁甲狀腺混合性腫物甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第25頁甲狀腺

11、實性占位（粗大鈣化）甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第26頁甲狀腺實性占位（微小鈣化）甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第27頁推薦1-5：全部甲狀腺結節患者均應行頸部超聲檢驗。（推薦等級A）推薦1-6：超聲檢驗可幫助判別甲狀腺結節良惡性，判別能力與超聲醫師臨床經驗相關。（推薦等級C）甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第28頁問題7. 甲狀腺核素顯像在甲狀腺結節評定中作用受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適合用于評定直徑1cm甲狀腺結節。在單個（或多個）結節伴有血清TSH降低時，甲狀腺131I或99mTc（高锝）核素顯像可判斷某個結節是否有自主攝取功效（“熱結節”）。“熱結節”絕大個別為良性

12、，普通不需細針穿刺抽吸活檢（FNAB）。熱結節10%甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第29頁甲狀腺核素掃描“熱結節”：放射性密度高于正常甲狀腺組織“溫結節”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近“涼結節”：放射性密度顯著低于正常甲狀腺組織甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第30頁推薦1-7：直徑1cm且伴有血清TSH降低甲狀腺結節，應行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結節是否有自主攝取功效。（推薦等級A）甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第31頁問題8. 其它影像學伎倆在甲狀腺結節評定中作用在評定甲狀腺結節良惡性方面，CT和MRI檢驗不優于超聲。擬行手術治療甲狀腺結節，術前可行頸部CT或M

13、RI檢驗顯示結節與周圍解剖結構關系，尋找可疑淋巴結，幫助制訂手術方案。CT檢驗中應盡可能防止使用含碘造影劑。以免影響術后可能進行131I顯像檢驗和131I治療，甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第32頁18F-FDG（ 2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖） PET顯像18F-FDG PET顯像能夠反應甲狀腺結節攝取和代謝葡萄糖狀態并非全部甲狀腺惡性結節18F-FDG PET都是陽性（敏感性）一些良性結節也會攝取18F-FDG（特異性）所以，單純依靠18F-FDG PET顯像不能準確判別甲狀腺結節良惡性甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第33頁推薦1-8：不提議將CT、MRI和18F-FDG PET作

14、為評定甲狀腺結節常規檢驗。 （推薦等級E）甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第34頁問題9. 細針穿刺抽吸活檢（FNAB）在甲狀腺結節評定中作用FNAB診療甲狀腺癌敏感度 83%（65-98%） 特異度 92%（72-100%）陽性預測率 75%（50-96%） 假陰性率 5%（1-11%）假陽性率 5%（0-7%）FNAB不能區分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤術前FNAB檢驗有利于降低無須要甲狀腺結節手術，并幫助確定恰當手術方案甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第35頁診療試驗評價靈敏度(Sn)：診療試驗陽性病例占全部病例百分比，也稱為真陽性率 。是將實際有病人正確地判為患者能力。 Sn=a/

15、(a+c)特異度(Sp)：診療試驗陰性受試者占全部無病受試者百分比，也稱為真陰性率。是將實際無病人正確地判為非患者能力。 Sp=d/(b+d)陽性預測值(+Pv) ：是指篩檢試驗陽性者正確判斷患目標疾病百分比。即假如診療試驗陽性，試驗本身正確概率。 +Pv=a/(a+b)*100%特異度越高，陽性預測值越高。患病率越高，陽性預測值越高。 甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第36頁細針穿刺抽吸活檢（FNAB）凡直徑1cm甲狀腺結節，均可考慮FNAB檢驗但在下述情況下，FNAB不作為常規：核素顯像為有自主攝取功效“熱結節”超聲提醒為純囊性結節超聲影像已高度懷疑為惡性結節甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診

16、治指南第37頁細針穿刺抽吸活檢（FNAB）直徑1cm甲狀腺結節，均可考慮FNAB檢驗判別結節良惡性最可靠、最有價值診療方法 懷疑惡性變者均應進行FNAB甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第76頁是否有“惡性”提醒 結節良惡性與結節大小無關結節是否可觸及無關結節單發或多發無關結節是否合并囊性變無關甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第77頁是否有“惡性”提醒病史查體B超結節本身特征微小鈣化邊緣不規則血流信號紊亂低回聲結節結節侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍肌肉伴頸部淋巴結腫大，尤其是淋巴結門結構消失、或呈囊性變，或淋巴結內出現微小鈣化，或血流信號紊亂甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第78頁臨床診療是否明確甲狀腺多發結節無高功效表現甲狀腺本身免疫抗體弱陽性甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第79頁甲狀腺細針穿刺細胞學檢驗甲狀腺結節應進行甲狀腺細針穿刺病理學檢驗明確甲狀腺結節性質指導深入治療甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第80頁最終診療結 節 性 甲 狀 腺 腫甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南第81頁深入治療不需要特殊藥品治療（良性