1、支擴劑在圍手術期及重癥患者中的應用中南大學湘雅醫院肖奇明教授一. 圍術期氣道管理支氣管痙攣是圍手術麻醉期最常見的并發癥之一 患者一旦發生嚴重支氣管痙攣，尤其是在手術麻醉期內，如處理不及時，可致嚴重缺氧和二氧化碳蓄積，甚至危及生命。呼吸道病變與支氣管痙攣有密切關系 呼吸道存在慢阻肺等疾病時,迷走神經張力增高，氣道平滑肌發生痙攣的風險隨之增加。圍手術麻醉期支氣管痙攣的防治 王德勇 J Clin Anesthesiol,December 2007,Vol.23,No.12圍手術期全麻患者支氣管痙攣發生風險圍手術麻醉期并發支氣管痙攣的分析 錢衛 溫文釗 黃冰 梁銳 Guanxi Medical Jou

2、rnal Nov.2002,Vol.24,No.11圍手術期全麻患者易發生支氣管痙攣 圍術期易發生支氣管痙攣的情況:COPD和有哮喘史的患者全麻手術中易發支氣管痙攣。哮喘病人在氣管插管時哮喘發作(6.4%)。術中麻醉用藥、氣管插管等操作均可誘發支氣管痙攣。高位硬膜外麻醉可阻滯胸交感神經，副交感神經相對興奮而誘發支氣管痙攣。分泌物對呼吸道的刺激等均可誘發支氣管痙攣。圍手術麻醉期并發支氣管痙攣的分析 錢衛 溫文釗 黃冰 梁銳 Guanxi Medical Journal Nov.2002,Vol.24,No.11圍麻醉期支氣管痙攣、哮喘急性發作的預防處理查靈芝 丁凱原 中華現代外科學雜志 2007

3、年第4卷第6期美國麻醉醫師協會呼吸系統索賠案中2%與支氣管痙攣有關，其中70%死亡圍手術期氣道受損的因素術中術后術前年齡70歲肥胖有呼吸道疾病長期臥床吸煙麻醉劑機械通氣高濃度氧體外循環手術類型手術持續時間止痛不完善呼吸機輔助不當鼻胃管留置過久排痰不充分肺膨脹不良手術與麻醉對肺功能的影響手肺術功與能麻的醉影對響全麻對肺功能的影響大于硬膜外阻滯尤以腦部、胸腔手術的影響嚴重手術后，患者不可避免地發生肺通氣功能抑制和氣體交換障礙上腹部手術對肺功能的影響,中華麻醉學雜志,1994,Vo.l14,No.1圍手術期哮喘發生率預防用藥基礎疾病麻醉方法手術部位危險因素圍手術期哮喘發生預防用藥基礎疾病麻醉方法手術

4、部位危險因素圍手術期哮喘發生近期上呼吸道感染是主要危險因素，吸煙者麻醉誘導時出現哮喘的相對危險度是不吸煙人群的5.6倍圍手術期哮喘發生率預防用藥基礎疾病麻醉方法手術部位危險因素圍手術期哮喘發生器質性心臟病、呼吸道感染、阻塞性肺疾病病史的患者哮喘發生率增加圍手術期哮喘發生率預防用藥基礎疾病麻醉方法手術部位危險因素圍手術期哮喘發生術前預防性吸入支氣管擴張藥有助于預防術中哮喘發生圍手術期哮喘發生率預防用藥基礎疾病麻醉方法手術部位危險因素圍手術期哮喘發生插管全麻(8.9%)哮喘發生率高于不插管全麻及區域麻醉(2.2%)圍手術期哮喘發生率預防用藥基礎疾病麻醉方法手術部位危險因素圍手術期哮喘發生危險性:腦

5、部胸部上腹部下腹部圍手術期哮喘發生率圍手術期肺保護付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響,臨床麻醉學.2004;20(10):587-589 在氣管插管前霧化吸入異丙托溴銨可明顯降低全麻誘導氣管插管所引起的氣道峰壓、呼吸功、吸氣阻力和呼氣阻力的升高，同時可提高動態肺順應性，使氣道對全麻誘導和維持以及導管本身所引起的氣道反應性增高得到一定程度的緩解，這有利于提高全麻的安全性術后肺部并發癥發生機制分泌物的潴留或異物吸入全麻后咳嗽反射被抑制纖毛運動障礙肺表面活性物質失活切口疼痛術后胃腸脹氣手肺術功與能麻的醉影對響術后肺部并發癥的種類肺部感染肺水腫肺不張肺栓塞呼吸衰竭（ARDS等）

6、 并術 發后 癥肺 的部 種 類圍手術期氣道管理的措施戒煙、控制職業或環境污染抗菌藥物 氧療粘液促動劑 氣道濕化或霧化支氣管擴張劑 機械通氣激素 康復治療- CH - C - OCH2CH O=- HCH3 - N + - CHCH3CH3Br -異丙托溴銨：非脂溶性 - CH - C - OCH2CH O=- HN - CH3阿托品：脂溶性愛全樂安全性高愛全樂是季銨結構，為非脂溶性，難以從粘膜吸收，不通過血腦屏障愛全樂被吸入后的作用是局部的，極少全身副作用 臨床研究已經證實18：愛全樂對氣道粘膜分泌、粘液性狀無影響愛全樂對纖毛的粘液清除功能無影響Taylor RG., Pavia D, Ag

7、new JE, et al. (1986)Thorax.41(4): 295300.Foster, WM， Langenback, EG， Glaser, ML， Bergofsky, EH. （1983）Eur J Respir Dis Suppl. 128(Pt 2):554557。 Pavia, D; Bateman, JR; Sheahan, NF; Clarke, SW. ( 1980) Eur J Respir Dis. 61(5):245253.Pavia D, Roderick, J, Bateman M, Sheahan NF, Clarke SW. (1979) Thora

8、x.34:501-507.Francis RA, Thompson ML, Pavia D, Douglas RB. (1977) Br J Dis Chest. 71(3):173178.Krieger E, Reitberger U (1975) Postgraduate Medical Journal. 51(suppl 7):108.Stresemann E. (1975) Postgraduate Medical Journal. 51(suppl 7):110.GINA2008GINA指出：異丙托溴銨不影響痰黏液分泌8霧化吸入的優點全身性吸收量少直接作用于氣道可同時吸入幾種藥物不含

9、防腐劑，刺激性小同時可濕化氣道對病人吸入配合度要求低123456愛全樂的藥理學特點 主要在氣道局部直接發揮支氣管擴張效應，15分鐘后產生顯著的肺功能改善，1-2小時后達到峰值, 持續作用可達6小時 對氣道粘液分泌、纖毛粘液清除作用或氣體交換無明顯不良影響 藥物與血漿蛋白的結合率低于20% 由于其四價銨離子的分子結構特點，其不能通過血腦屏障AtroventAtroventAtrovent123術前霧化愛全樂改善全麻病人呼吸力學參數（n=22)（n=27）與插管后即刻比，*P0.05；與對照組比，P0.05付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.臨床麻醉學.2004;20(10):587-589使用異丙托溴銨可降低呼氣阻力、提高肺動態順應性。首劑治療即顯著起效，且治療4周仍有效改善患者動脈血氣Martin RJ, Bucher Bartelson BL, Smith P, et al. Chest. 1999;115:1338-45.霧化吸入愛全樂改善患者動脈血氣 圍術期霧化愛全樂可預防手術后肺部并發癥愛全樂（n86例）對照組（n52例）賀敏霞，袁菊英.中國現代臨床醫學，2005；4（1）：9495.500ug圍手術期推薦使用愛全樂異丙托溴銨藥理學特點霧化吸入優 點臨床研究結 果愛全樂圍推手薦術使期用愛全樂在全麻手術圍手術期經