1、新生兒高膽紅素血癥定義和診治高膽紅素血癥是新生兒門診及入院的常見原因存在問題：1.對腦損傷認識不足，臨床干預不及時 2.由于缺乏對高膽紅素血癥風險評估技術和手段的掌握不夠，臨床存在治療過度核黃疸國外1999年以來核黃疸呈一個上升趨勢國內2004年以來核黃疸呈一個上升趨勢新生兒黃疸發生率認識ABO溶血、不明原因核黃疸發生率上升的原因新生兒黃疸定義： 新生兒血中膽紅素超過5-7mg/dl(或85umol/L)（大部分為未結合膽紅素）并在體內積蓄引起皮膚或其他器官黃染的現象稱為黃疸。 病因復雜：有生理性和病理性之分 高膽紅素血癥可導致中樞神經系統受損，產生膽紅素腦病。新生兒膽紅素代謝過程白蛋白膽綠素

2、血紅蛋白膽綠素還原酶血紅素加氧酶白蛋白結合膽紅素腦血肝臟腸道糞便膽管腸道細菌腸肝循環未結合膽紅素未結合膽紅素結合膽紅素未結合膽紅素未結合膽紅素新生兒膽紅素代謝特點 （一）膽紅素生成較多： （二）轉運膽紅素的能力不足： （三）肝功能發育未完善： （四）腸肝循環的特點： 新生兒處于某些病理情況下，如新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖、早產兒等易形成膽紅素腦病。生理性和病理性黃疸的界定生理性和病理性黃疸的界定特點生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒 早產兒足月兒 早產兒出現時間23天 35天生后24小時內（早）高峰時間45天 57天消退時間57天 7

3、9天黃疸退而復現持續時間2周 4周2周 4周（長）血清膽紅素mol/L221 257 221 257（高） mg/dl12.9 1512.9 15每日膽紅素升高85mol/L（5mg/dl）85mol/L（5mg/dl）血清結合膽紅素34mol/L（2mg/dl）一般情況良好相應表現原因新生兒膽紅素代謝特點病因復雜生理性和病理性黃疸的界定1在某些情況下，低于現行生理性黃疸標準，也有形成膽紅素腦病的可能，而超過生理性黃疸水平的健康足月兒不一定會造成病理性損害。2.新生兒生后血腦脊液屏障的發育和膽紅素水平是一個動態發育的過程，胎齡及日齡越小，出生體重越低，血清膽紅素超過一定限度對腦損害的危險性越大

4、。3.不能用一個固定的界值作為生理性和病理性黃疸的分界點及新生兒黃疸的干預標準。 病理證實93例核黃疸新生兒的胎齡與膽紅素水平的情況胎齡（W）例數 比例（%）平均膽紅素水平(mg/dl)25-2855 59.148.429-3232 34.419.433-364 4.3012.437-402 2.15 13.9經典評估方法：生理性、病理性，標準由來小時膽紅素風險評估圖和AAP高膽紅素血癥干預曲線診斷與處理： 2001年，新生兒黃疸干預推薦方案 2009年，新生兒黃疸診療原則的專家共識 目前，AAP2004年發表的“胎齡35周新生兒高膽紅素血癥處理指南”進行了修訂2014年補充修定 “新生兒高膽

5、紅素血癥診斷和治療專家共識”正確測定膽紅素水平：TSB、TcB新生兒溶血的評估：血紅素轉換至膽紅素過程產生一氧化碳（CO）,測定CO水平可以推測溶血，判斷黃疸的發展趨勢，進行及時的干預新生兒高膽紅素血癥相關概念 1.高膽紅素血癥考慮胎齡和日齡 2.急性膽紅素腦病、核黃疸新生兒高膽紅素血癥的危害 一、膽紅素腦病 二、聽力損傷膽紅素腦病的發病機制膽紅素對神經細胞毒性：分3個步驟：1.聚集：膽紅素與突觸膜的陽離子極性基因（神經節苷脂、神經鞘磷脂）形成靜電復合物，導致突觸膜的靜息電位與動作電位下降，神經傳導興奮性下降。（膽紅素與神經節苷脂、神經鞘磷脂的結合能力是與其他脂質結合能力的525倍）2.結合：

6、膽紅素不斷聚集，使神經遞質的合成、神經傳導、線粒體功能進一步下降。3.沉積：聚集、結合達到飽和后，神經元細胞逆向吸收膽紅素，使其沉積于線粒體等損傷部位，導致神經元細胞腫脹、變形、固縮、崩解及被吞噬，神經膠質增生。1、2兩個步驟可逆，至沉積病變不可逆。膽紅素腦病MRI T1WI蒼白球對稱性高信號是嚴重高膽紅素血癥導致腦損傷的重要標志，是新生兒急性膽紅素腦病（ABE）的重要表現特征。 嬰幼兒期T2WI蒼白球對稱性高信號是慢性膽紅素腦病的重要特征。膽紅素腦病分期1急性膽紅素腦病的分期： 初期(initial phase)主要表現：(1)輕度遲鈍；(2)輕度肌張力低下，運動減少；(3)吸吮不好，哭聲稍

7、高尖。 中期(intermediatephase)主要表現：(1)中度遲鈍-激惹； (2)肌張力變化不一、常增高，有些出現頸后仰一角弓反張；(3)吃奶極少，哭聲高尖。 極期(advanced phase)主要表現：(1)極度遲鈍至昏迷；(2)張力常增高，有些有頸后仰角弓反張；(3)不進食，哭聲高尖。膽紅素腦病分期核黃疸（慢性膽紅素腦病）(chronic postkernictericbilirubin encephalopathy)：(1)錐體外系運動異常：特別是手足徐動癥；(2)注視異常：斜視及凝視性癱、特別是不能向上視；(3)聽力障礙：特別是神經感覺性聽力喪失；(4)牙釉質發育不良：牙呈綠

8、色或深褐色。(5)智力障礙：僅少數為智力缺陷。(2005年美國新生兒學中Maisels的膽紅素腦病分期 )(核黃疸)慢性膽紅素腦病病情分為輕、中、重度。輕度：能自理生活。中度：表現為肌張力失常及手足徐動癥。重癥：需坐輪椅，說話很困難，重度肌痙攣伴肌肉疼痛。神經病變及聽覺喪失可輕重不一。急性膽紅素腦病后的病程隨訪 任何總膽值25mgdl、所有換血者、任何腦干誘發電位反應異常(即使為暫時異常)及表現為中度急性膽紅素腦病者均需在嬰兒期與兒童期隨訪直至學齡期。 3個月起隨訪：包括：(1)肌張力，神經發育(特別注意錐體外系功能及發展過程)；(2)BAEP（腦干聽覺誘發電位）、CMS（耳蝸微音效應）及OA

9、E （耳聲反射）；(3)磁共振。 二、聽力損傷 腦干神經核如聽神經核、動眼神經核、前庭神經核特別容易受到損害。 腦干聽神經核損害常伴發耳聾、聽力喪失及聽神經病變二、聽力損傷 腦干聽覺誘發電位(BAEP) 是早期監測高膽紅素血癥聽力和腦損傷的無創性指標。 膽紅素對聽力早期損傷可能為可逆性的。 建議：對TSB20mgdl的新生兒高膽紅素血癥患兒，有條件者應早期進行腦干聽覺誘發電位檢查，實現對膽紅素腦病的早期診治。 不同胎齡/出生體重早產兒黃疸干預標準(總膽紅素界值 umol/L（mg/dl）) (新生兒黃疸干預推薦方案2000)胎齡/出生體重出生24h光療 換血 48h光療 換血72h光療 換血2

10、8周/1000g1786 86120（15） （57）86120 120154（57） （79） 120 154171（7） （910）2831周/10001500g17103 86154（16） （59）103154 137222（69） （813）154 188257（9） （1115）3234周/15002000g17103 86171（16）（510） 103171 171257（610）（ 1015）171205 257291（1012）（1517）3536周/20002500g17120 86188（17）（511）120205 205291（712）（ 1217）207239 2

11、74308（1214） 1618）胎齡大于35周新生兒黃疸危險性分區AAP指南新生兒黃疸危險因素新生兒黃疸危險因素新生兒黃疸危險因素母乳性黃疸 TSB15mg/dl 暫停母乳3天 TSB20mg/dl 停母乳加光療 未達到干預標準的母乳性黃疸不影響常規預防接種治療1.光療指征：95百分位光源：藍光425-475nm、綠光510-530、白光550-600強度：8-10、30副作用：腹瀉、皮疹、視網膜黃斑、男性生殖器鱗癌酶誘導劑：苯巴比妥鈉或尼可剎米雙歧桿菌等其他治療及病因治療防止低血糖、低體溫、糾正酸中毒、缺氧、貧血、水腫和心力衰竭。原發疾病的治療（四）中醫藥療法1.消黃利膽湯：茵陳15g，炙大黃，澤瀉3g，茯苓9g，金錢草6g，梔子6g。水煎，每日1劑，頻服。適用于濕熱黃疸。2.陽黃湯：生麥芽9g，茵陳12g，龍膽草3g，炒梔子4g，穿腸草6g，金錢草9g，黃柏4g，青黛，血蝎0.3g