1、兒科護理學Pediatric Nursing第十一章 泌尿系統疾病患兒的護理Caring for Children with Genitourinary Disorders小兒泌尿系統解剖生理特點 急性腎小球腎炎 腎病綜合征Contents識記列出小兒正常尿量、少尿及無尿的正常值范圍復述急性腎小球腎炎病因、臨床表現復述腎病綜合征的臨床表現理解說明小兒泌尿系統解剖和生理特點舉例說明急性腎小球腎炎的護理診斷和治療要點說明腎病綜合征的病理生理特點、護理診斷和治療要點一、小兒泌尿系統解剖生理特點解剖特點腎臟：位置低輸尿管：長而彎曲膀胱：位置較高，容量小尿道：女嬰尿道短，男嬰尿道長腎臟功能產生激素和生物

2、活性物質：如促紅細胞生成素、腎素、前列腺素等內分泌功能調節機體水、電解質、酸堿平衡如尿素、有機酸等排泄體內代謝終產物小兒腎臟生理特點具備成人腎臟功能，發育不成熟腎小球濾過率低，生后1周為成人1/4,36個月為成人的1/2,612個月為成人的3/4調節功能較弱，貯備能力差11.5歲腎功能達成人水平 正常 少尿 無尿 ml/d ml/d ml/d新生兒 13 ml/(kgh) 1 ml/(kgh) 0.5 ml/(kgh) 嬰兒 400500 200幼兒 500600 200 50ml/d 學齡前 600800 300 學齡兒 8001400 400 小兒排尿及尿液特點 排尿次數每日尿量尿液特點

3、淡黃色、透明pH值：57尿比重： 1.0111.025蛋白：定性（-），定量100mg/24h細胞： RBC 03/HP，WBC 05/HP12小時Addis計數：RBC50萬，WBC 100萬，管型5000，蛋白50mg二、急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis）簡稱急性腎炎，一組不同病因所致的感染后免疫反應引起的急性彌漫腎小球病變。包括急性鏈球菌感染后腎小球腎炎急性非鏈球菌感染后腎小球腎炎二、急性腎小球腎炎病因A組溶血性鏈球菌 A組-鏈球菌致腎炎菌株抗原成分 循環免疫復合物 激活 補體 腎小球炎癥反應 毛細血管腔閉塞 ，內皮細胞增生 腎小球BM破壞 GFR 少尿,

4、 無尿 血尿 水鈉潴留 水腫 蛋白尿 血容量擴張 高血壓, 循環充血 發病機制 一個正常的腎小球的電子顯微圖（Electron micrograph of a normal glomerulus）正常腎小球毛細血管袢的電子顯微圖顯示有窗的內皮細胞(Endo),腎小球基底膜(GBM),上皮細胞和足突交匯過程(箭頭所指)。GBM是薄的,沒有電子致密沉積物。 兩個正常血小板在毛細管內腔。 感染后腎小球腎炎電鏡Electron micrograph of postinfectious glomerulonephritis電鏡顯示上皮下沉積物（D）在感染后腎小球腎炎出現“駝峰狀”沉積在腎小球基底膜（GB

5、M），中性粒細胞附著在裸露的GBM,導致腎小球炎癥，中性粒細胞粘附上皮免疫復合物進入血液循環。臨床表現前驅期典型表現水腫：為非凹陷性少尿血尿：肉眼血尿12周后消失鏡下血尿持續36個月高血壓：學齡前兒童120/80mmHg學齡兒童130/90mmHg 嚴重表現嚴重的循環充血高血壓腦病急性腎功能衰竭1. 一般治療：臥床、飲食 2. 治療感染灶，清除病灶3. 對癥治療：利尿劑、透析、降壓4. 一般不主張用激素和細胞毒藥物治療1.預后良好，呈自限性2.14W內消腫、降壓、尿化驗好轉3.有些尿常規需半年1年恢復正常預后常見護理診斷體液過多 與腎小球濾過率下降有關活動無耐力 與水腫、血壓升高有關潛在并發癥

6、 高血壓腦病、嚴重循環充血、急性 腎衰竭 休息病情觀察要點 飲食 健康教育 護理管理要點護理措施休息急性期絕對臥床休息23周下床室內輕度活動：水腫消退、血壓下降、肉眼血尿消失可以上學但要免體育活動: 尿內紅細胞5.72mmol/L） 主 要 危 害增加心血管疾病的發病率 導致腎小球硬化 對血小板聚集的影響分類兒童青少年中老年原發性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細血管性腎小球腎炎局灶節段性腎小球硬化繼發性過敏性紫癜性腎炎系統性紅斑狼瘡糖尿病腎病乙肝病毒相關性腎小球腎炎過敏性紫癜性腎炎腎淀粉樣變性系統性紅斑狼瘡乙肝病毒相關性腎小球腎炎骨髓瘤性腎病淋巴瘤或實體腫瘤性腎病臨床表現單純

7、性腎?。鹤畛Ｒ姷念愋?7歲男孩多見 水腫：凹陷性嚴重的全身性水腫腹水、陰囊水腫皮膚有紋路尿量減少，泡沫多凹陷性水腫 臨床表現陰囊水腫皮膚紋路 臨床表現臨床表現腎炎性腎病：年齡常在7歲以上，無性別差異具有單純性腎病的四大特征高血壓、血尿、氮質血癥及補體低下 腎病綜合征床診斷 單純性NS 腎炎性NS病理 MCD為主 non-MCD為主臨床 凹陷性水腫 同單純性NS+以下一項或多項 大量蛋白尿 持續性血尿，兩周內三次尿 低蛋白血癥 沉渣RBC10個/HP 高脂血癥 氮質血癥，除外循環量不足 高血壓，除外激素影響 持續性低補體血癥 實驗室檢查尿尿蛋白：+24小時尿蛋白定量 50mg/(kgd)紅細胞：

8、見于腎炎性腎病血液血漿總蛋白明顯降低白蛋白低于25g/L白球比例倒置血膽固醇增高 5.72mmol/LC3補體下降尿素氮 10.7mmol/L見于腎炎性腎病(一）感 染(二）血栓、栓塞并發癥 4、蛋白質及脂肪代謝紊亂并發癥（三）急性腎衰竭（四）電解質紊亂、低血容量01休息；飲食；補充維生素和礦物質；防治感染02利尿03糖皮質激素04免疫抑制劑治療利尿治療原則：不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發血栓、栓塞并發癥作用機理： 通過抑制炎癥反應、抑制免疫反應、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發揮其利尿、減輕尿蛋白使用原則和方案： 起始足量、緩慢

9、減藥、長期維持 1、糖皮質激素根據患者對糖皮質激素的治療反應，可分為激素敏感型激素依賴型激素抵抗型不良反應：長期應用可出現感染、類固醇性糖尿病、骨質疏松等不良反應，少數可發生股骨頭無菌性缺血性壞死，需加強監測，及時處理激素療效判斷8周內尿蛋白轉陰，水腫消退敏感部分敏感耐藥依賴復發、反復、頻復發8周內水腫消退尿蛋白+治療滿8周，尿蛋白+以上對激素敏感，停藥或減量2周內復發，再次用藥或恢復用量后緩解，重復2次以上停用激素4周以上，尿蛋白+以上；激素用藥過程中出現上述變化為反復；半年內復發或反復2次，1年內3次免疫抑制劑適用于激素部分敏感、耐藥、依賴及復發的病例；常用藥物：環磷酰胺（CTX） 環孢素

10、A其他：霉酚酸酯、他克莫司、雷公藤總苷片等常見護理診斷體液過多 與低蛋白血癥導致的水鈉潴留有關營養失調：低于機體需要量 與大量蛋白自尿中丟失有關有感染的危險 與免疫力低下有關潛在并發癥：藥物副作用焦慮 與病情反復及病程長有關護理措施休息絕對臥床休息：嚴重水腫和高血壓者一般患兒定時輕微活動病情緩解36個月，可逐漸恢復就近上學，免體育活動護理措施飲食：低鹽飲食忌鹽：水腫嚴重無尿及高血壓者適當限制水：高度水腫或少尿患兒適當蛋白質：以1.21.8 g/(kgd)為宜補充鈣劑和維生素D用激素期間應適當限制熱量的攝入護理措施預防感染保護性隔離皮膚護理陰囊水腫的護理注意無菌操作，避免肌內注射預防尿路感染注意

11、監測體溫、血象護理措施觀察藥物療效及副作用激素治療期間注意每日尿量、尿蛋白變化及血漿蛋白恢復情況水腫嚴重患兒，每日晨起監測體重、腹圍觀察激素的副作用庫興氏綜合征、高血壓、骨質疏松、消化道潰瘍等觀察免疫抑制劑的副作用注意白細胞下降、肝功能損害、脫發、胃腸反應、 出血性膀胱炎及性腺的損害觀察利尿劑的副作用監測尿量、血鉀、血鈉，預防低血容量性休克或靜脈血栓形成護理措施心理護理及健康教育關心愛護患兒講解激素治療對本病的重要性了解感染是本病最常見的合并癥及復發的誘因會用試紙監測尿蛋白的變化1273小結645皮膚發亮指壓陷，出現立即來醫院病情觀察有重點，水腫尿量是關鍵勤看勤量早發現，量出為入好習慣日常飲食

12、這方面，優質蛋白少油鹽蛋白要以瘦肉先，少量多餐營養全合理用藥不難辦，利尿降壓別弄亂癥狀多由水腫顯,雙腿雙腳雙眼瞼18273小結645 貪吃肥胖滿月臉，身高不長性情變 用藥反應因人顯，家長切記莫慌亂腎病寶寶體質弱，健康指導要先宣復發誘因多方面，預防感染最關鍵人多病菌多流竄，遇見感冒快躲遠記好護理中要點，細心看護莫偷懶勞逸結合好睡眠，健康身體大家盼若有激素藥來添，劑量規律莫自變思考題及參考答案思考題患兒，男，8歲，浮腫尿少4天，尿色如洗肉水樣，伴頭昏。檢查：神清，眼瞼輕度浮腫，下肢非可凹性浮腫，心（-），肺（-），血壓140/100mmHg；尿常規：蛋白（+）、RBC2030/HP 。 （1）請做出臨床診斷 （2）列出主要護理診斷 （3）列出護理措施參考