1、眼外傷診治新進展學習班講義(北京同仁眼科)國內外眼外傷發展動向及新進展一、 UBM(ultrasound biomicroscope,UBM超聲生物顯微鏡)90年代出現的一種超聲檢查方法，其工作原理與其他超聲檢查基本相同，最大的差別在于其換能器在40100MHz之間，因此僅可對表淺的組織進行檢查。外傷科應用UBM進行檢查如下：1.角膜完全混濁，不了解前節的情況時；2.前節小異物或多發異物；3.睫狀體脫離的定位；4.了解IOL與虹膜、房角、睫狀體的關系；5.了解虹膜囊腫的確切位置；6.了解術前aPVR的情況。二、 眼科激光內窺鏡：Uram等開發出集半導體激光與視頻內窺鏡于一體的眼科激光內窺鏡系統

2、(micro -probe.TM)，并成功地應用于臨床治療青光眼及視網膜疾病。優點：角膜混濁、瞳孔縮小、后囊混濁/ 眼內氣體阻止或當常規方法不允許看到眼內結構時，在內窺鏡的指導下，可接近視網膜周邊部、平坦部、睫狀體和后部虹膜區進行手術，不需壓迫鞏膜就能完成切除aPVR和同時眼內激光光凝。三、 虹膜根部離斷的修復適應癥：虹膜根部離斷范圍大，造成明顯視力障礙，如眩光、朦朧、單眼復視等癥狀。手術：1.一般均可閉合式虹膜修復法。(1) 在鄰近虹膜根部離斷中心的角鞏緣預制1/3鞏膜厚度的矩形鞏膜瓣。(2) 將聚丙烯縫針的一根針從角膜穿刺口進入，穿過虹膜離斷緣外的虹膜基質后，從角膜緣后1mm處插入，在鞏膜

3、瓣層間出針，另一根針重復此法，亦從鞏膜瓣上并列出針，在鞏膜瓣層間抽緊兩根縫線，將虹膜離斷牽至周邊部后水平打結固定。2.較小的虹膜根部離斷亦可在正對離斷處的角膜緣后1.5mm作鞏膜小切口，前房注入粘彈劑維持前房，用虹膜鉤將離斷的虹膜緣拉至切口處，用10/0聚丙烯縫線縫合于切口后唇，再關閉鞏膜切口。并發癥：裸露的聚丙烯結可經此途徑發生眼內容炎。 醫源性白內障四、 帶虹膜的人工晶體適應癥：外傷后無虹膜/ 部分虹膜缺損、先天性無虹膜五、 人工虹膜膈適應癥：外傷后無虹膜伴嚴重RD，并需硅油充填的病例。K.Heiman研制，由PMMA構成，透明，直徑自9-13.5mm不等，每0.5mm遞增，中央有3.5m

4、m瞳孔開放區，6點有模擬的虹膜周邊切除區，半徑為2.5mm，通過角膜中心測量手術角膜緣的水平徑+0.5mm=植入虹膜膈的直徑，放置4根雙針縫線，將其縫于睫狀溝。六、 彩色多普勒超聲技術1989年應用于眼科臨床，用此技術可無損傷地測量眼血流。利用多普勒原理測量眼動脈，視網膜中央動脈的血流情況為RD術后的眼血流動力學改變提供了研究的方法之一。七、 驅逐性脈絡膜上腔出血的處理1 應急處理(1) 關閉切口。(2) 后鞏膜切開放血：只有當眼壓急驟升高，關閉切口困難/ 關閉切口后縫線有崩脫的可能性，或患者眼痛劇烈，無法忍受時才需后鞏膜切開放血。(3) 重建前房：術中確定出血已停止后，可經角膜緣切口向前房注

5、入平衡鹽液或空氣，或粘彈劑，有利于眼內組織的復位。2 二期手術(1) 手術時機：脈絡膜上腔出血后7-14天，B超檢查在了解血凝塊是否液化，出血范圍以及玻璃體視網膜狀態等方面有意義。(2) 手術指征包括：出血性脈絡膜脫離球互相接觸，與視網膜粘連。 已發生或可能發生牽拉性或孔源性視網膜脫離。 嚴重玻璃體出血。 前房消失。 藥物不能控制的高眼壓。有上述情況之一者應手術處理。3. 手術技術(1)灌注頭的放置：選擇某個無明顯脈絡膜脫離的部位放置灌注頭。無法從睫狀體平部放置灌注頭者，可先從角膜緣放置。(2) 后鞏膜切開灌注：平衡鹽液/ 氣體/ 過氟化碳。過氟化碳液體有利于后極部視網膜脈絡膜復位。(3)玻璃

6、體視網膜手術：Peyman等介紹一種出血性脈絡膜脫離的內引流法，尤其適合伴視網膜下積液時，通過視網膜切開，用笛針通過視網膜切口進入脈絡膜內引流脈絡膜上腔的血液，同時可引流視網膜下積液，在視網膜切開處行眼內光凝，最后行氣液交換，氣體/硅油眼內充填。八、眼外傷研究的發展趨勢1.對PVR機理的研究：怎么通過手術早期處理和藥物治療，預防PVR的形成，臨床治療PVR的有效方法，仍將是21世紀研究的熱點。2.交感性眼炎：其確切的發病機制至今不明，但人們已建立了初步的動物模型。隨著技術的發展，使用單克隆抗體，免疫組化和分子生物學技術，有望在21世紀解決這個復雜的難題。3.視神經損傷：視神經管骨折和視神經損傷

7、的機制、有效治療方法、手術治療的適應癥、手術時機等均有待進一步研究和評估。4.燒傷研究：化學燒傷的病理生理過程、燒傷后的免疫學變化、新生血管的產生機制、抑制方法，還待探索。 外傷性增殖性玻璃體視網膜病變一、 概述外傷性增殖性玻璃體視網膜病變（PVR）在我國有很高的發病率。在眼外傷的基礎上，視網膜色素上皮細胞(RPE)、神經膠質細胞、成纖維細胞等在視網膜表面和玻璃體內游走、附著、增生，形成細胞性膜，并收縮造成牽拉性視網膜脫離，甚至眼球萎縮，是導致失明的主要原因，目前世界上尚無特殊的防治措施。二、 命名及分級PVR是視網膜脫離的嚴重并發癥和手術失敗的重要原因，以前對此認識不清，曾認為是玻璃體收縮所

8、致。1965年Cibis稱其為廣泛性玻璃體收縮(massive vitreous retraction,MVR),以后由于認識到視網膜表面有膜形成，故稱之為廣泛性視網膜前收縮(massive preretinal retraction,MPR)。1975年Machemer稱之為廣泛性視網膜周圍增生(massive periretinal proliferation,MPP),以后認識到增殖膜來源于RPE和膠質細胞的增生。1983年美國視網膜協會首次將其稱為PVR，它的分級標準已被眼科界廣泛采用。 分級 程度 臨床表現 A 輕度 玻璃體混濁呈煙灰狀或成串，下方視網膜表面色素簇集B 中度 視網膜表

9、面皺褶、變硬、血管扭曲、裂孔卷邊或蓋前牽拉C 重度 視網膜全層皺褶，呈星狀、不規則狀/彌漫狀 根據病變占眼底1、2、3個象限，分別稱C1、C2、C3D 極重度 赤道后的視網膜全層固定皺褶，呈漏斗狀脫離 根據收縮的嚴重程度進一步分為：D1寬漏斗, D2窄漏斗 D3閉合漏斗 1991年美國視網膜學會公布了由Machemer等修訂的分級標準。隨著對前部增殖性玻璃體視網膜病變(aPVR)的認識，區分前后段的病變，新的分級標準保留了A級和B級，取消了D級，對C級作了較大的修改。C級病變以赤道為界，赤道前為CA級病變，赤道后為Cp級病變，其受累范圍以時鐘鐘點表示。三、 發病機理PVR可被看作是一種超常/

10、過強的損傷愈合反應PVR的誘發因素1RPE暴露范圍大、時間長，如巨大裂孔。外傷、出血與炎癥，各種破壞血視網膜屏障的原因均與PVR的形成與加重相關。不正確的視網膜裂孔粘連與操作：各種視網膜粘連(retinopexy)方式，如電凝、冷凝及光凝等，均進一步破壞血視網膜屏障，使更多的RPE進入玻璃體內。不恰當的使用膨脹氣體。玻璃體手術失敗。四、臨床表現外傷性PVR與孔源性視網膜脫離的PVR在術前檢查時差別甚大，外傷常涉及多個組織的損傷，術前常需借助B超來了解玻璃體及視網膜的情況。1根據玻璃體的情況來推測眼底的情況，可根據玻璃體的動度及眼底有無紅光來推測玻璃體的出血量，有無玻璃體后脫離等。2部分病人出血

11、逐漸吸收，逐漸能窺見眼底，要根據玻璃體吸收的情況動度來擇期手術。3對晶狀體、玻璃體混濁的病人，常需術者在手術臺上擬定或修改手術方案。4在可見眼底情況下的臨床表現(1) PVR：指后部PVR，在各階段的特點不同。早期：可見玻璃體內棕色混濁顆粒，多位于下方玻璃體及視網膜表面，此時尚無細胞增生性改變 隨病變進展，玻璃體出現灰白團塊/ 條紋，表明已出現細胞增生性改變 視網膜出現皺褶，血管扭曲等，表明膜形成且開始收縮 部分病例表現視網膜下白色混濁，呈線條/ 片狀。由于視網膜下增生膜收縮，可出現帳篷狀脫離 當增生膜收縮累及視網膜全層時，典型的表現為星形固定皺褶，若涉及4個象限，則表現出不同程度的漏斗狀視網

12、膜脫離。(2) aPVR：通常aPVR于手術時方易辨認，多發生于穿孔性眼外傷，如眼內炎、玻璃體出血、玻璃體手術失敗后，玻璃體基底部發生前后及環形兩個方向的收縮。五、治療指嚴重外傷性的PVR的手術及手術原則1. 手術原則：盡可能作全玻璃體切除，解除玻璃體與視網膜之間的牽拉，使視網膜復位。2. 操作及手術設計的幾點體會：(1) 鞏膜環扎與否，是有爭論的問題。本人主張環扎，理由如下：環扎對松解aPVR，封閉周邊裂孔，以及操作中牽拉所致的鋸齒緣部裂孔起重要作用。環扎對術后嵴前方的視網膜脫離及術后低眼壓的發生等方面具有重要作用。(2) 晶狀體切除：切除晶狀體主要為便于處理前段的病變。對于aPVR的患者需

13、要處理周邊視網膜環形收縮及前移位時，尤其是前移位達睫狀突晶體小帶及后囊時，去除晶狀體及人工晶體是必要的。(3)前部玻璃體的處理：應盡量充分。這對緩減術后的aPVR的病變發展至關重要。前玻璃體的充分處理，可提高視網膜的復位率，降低術后低眼壓及眼球萎縮的發病率，與后部PVR相比，aPVR處理難度大，手術要點：鞏膜切口的位置：必要時可位于角鞏膜緣后1-1.5mm處。只有去除晶狀體/ 人工晶體，才有可能對玻璃體基底部的增殖進行充分操作。應先作前玻璃體切除及aPVR的處理，若先作后玻璃體切除，恢復了動度的視網膜會妨礙術者對aPVR的判定和處理。前移位的處理：需要膜剪/ 尖刀沿環形槽切開表面膜，然后切除槽

14、內的玻璃體皮質。環形收縮的處理：可用膜剪縱向斷開環形增殖。(4)裂孔的封閉：術中完全封閉裂孔是手術成功的關鍵之一，注意不遺漏任何一個裂孔。5視網膜切開/視網膜切除術的應用：要慎重，只有經過最大限度的視網膜前膜、下膜組織分離和切除后，視網膜仍不能復位時應用。6、眼內填充物的選擇：并發嚴重PVR的病例應選擇眼內充填時間相對持久，增生刺激小的填充物。C3F8適于頂壓84點范圍的裂孔。對下方裂孔及廣泛的視網膜切開的病例，選擇硅油更可靠。二、藥物治療分四類：1 抗炎劑：糖皮質激素2 細胞增生抑制劑： 5氟尿嘧啶、柔紅霉素、秋水仙素等3 作用于細胞外基質和細胞表面成分的藥物：如青霉胺等4 作用于細胞外基質

15、膠原成分及細胞的凝結劑：如低分子量肝素等目前除糖皮質激素外，其他大多尚處于實驗階段。幾種特殊情況下的人工晶體植入術一、兒童外傷性白內障人工晶體植入術兒童外傷性白內障是常見的疾病，多為單眼，恢復視力的時間和效果，對發育時期的兒童重新建立雙眼單視功能尤為重要。盡早將其摘除以防弱視已成為公認的原則。由于損傷是多樣的，白內障術中是否同期植入人工晶體，以及如何預防和處理植入術中術后并發癥，非常值得重視。（一）手術適應癥（1）手術時機：一般在傷后2-4周。若傷口小、炎癥反應輕，也可在角膜裂傷縫合術同時行白內障摘除人工晶體植入。（2）IOL植入年齡：有報道，先天性白內障1-2歲即可植入，3歲以上較為安全。外

16、傷性白內障則需根據傷情，較大的角鞏膜裂傷，即使在白內障或玻璃體手術時無視網膜脫離，5歲以下兒童行睫狀溝縫合固定人工晶體時應特別慎重。(二)術式選擇1、后房型IOL植入術(1) ECCE+IOL (2) 后囊連續環形撕囊，IOL光學部分夾持或聯合前玻璃體切除 做鞏膜隧道切口，晶體前囊CCC截囊，注吸晶體皮質后，行后囊4mm大小CCC截除，角膜緣切口行前玻璃體切除之后，IOL袢植入囊袋，光學部推入PCCC后面。 (3) 晶體前IOL植入聯合晶體及前玻璃體切除術角膜緣切口，在晶體表面植入IOL，用可灌注截囊針在IOL下截開前囊。角膜緣后3mm睫狀體平部切口，切除晶體及前玻璃體，保留周邊前后囊。2、I

17、OL睫狀溝縫合術3、ACIOL植入術(三)術后并發癥及處理由于外傷性白內障患者常伴有眼部的其他損傷，如角膜裂傷、前房出血、瞳孔括約肌撕裂、晶狀體懸韌帶斷裂、后囊破裂等，因而手術較其它原因之白內障更復雜，并發癥更多，主要并發癥表現為色素膜炎、IOL前膜形成、后發障、IOL移位、偏心、夾持、繼發青光眼、視網膜裂孔及脫離，遲發性眼內炎等。(1)色素膜炎與膜形成色素膜炎反應是IOL植入術后最常見的并發癥。兒童術后炎癥反應的傾向比成人明顯，外傷性白內障IOL植入術后，滲出反應較先天性白內障重且持續時間長，5歲以下者不經手術很難處理。炎癥反應可表現為IOL表面的細胞和色素性沉積物，晶體前后膜和虹膜后粘連等

18、。由于炎癥反應和纖維素性滲出物在瞳孔區成形機化膜及虹膜后粘連，不僅直接影響視力，還可導致繼發性青光眼、IOL移位、夾持等并發癥。將IOL植入囊袋內，術中使用高質量粘彈劑，表面經肝素處理的IOL，術者手術動作輕巧及術前全身應用抗前列腺素類藥物均可以減輕炎癥發應。術后反應通過靜脈點滴皮質類固醇和抗生素及局部用藥控制。(2)后囊混濁（PCO）PCO是IOL術后常見的并發癥，對其發生率，不同作者報告以40-100不等。混濁原因是由于晶體前囊上皮細胞向后囊遷移并增殖和纖維化以及術后炎癥反應等因素引起，兒童發病率高可能與其晶體上皮細胞增生活躍，增殖能力較強有關。近年的研究表明，白內障術后血房水屏障的破壞，

19、細胞外基質在后囊膜上的沉積，為晶體上皮細胞在后囊膜上的粘附、增殖提供了適宜的內環境。大量的纖維炎性滲出物也加速晶體上皮細胞的增殖，對PCO的形成構成了促進作用。術后視力不佳與PCO有密切關系，而PCO的發生又與如何處理后囊及是否一期植入IOL有一定的關系。兒童IOL植入術，后囊處理有兩種方式：(1)一期后囊切開或行PCCC，IOL光學部分夾持術；(2)二期YAG或手術后囊切開聯合前部玻璃體切除術。二者各有利弊。前者可避免二次手術和干擾弱視的訓練，但手術難度大，有時會直接影響IOL的植入。后者YAG簡便，手術則更徹底，但對于外傷后前PVR增殖較重的兒童，存在著玻璃體手術并發癥的危險。對于已經發生

20、的PCO，根據后發障膜的增厚程度，選擇YAG或手術將后囊切開。最好在術后3周內進行，并且要對膜的復發有所預料，如有復發，可以再行激光和手術。玻璃體前移以及玻璃體本身的變化增加牽拉視網膜脫離的危險。需引起注意。(3)繼發青光眼任何類型的IOL都可以引起瞳孔阻滯性青光眼，AC-IOL多于PC-IOL。AC-IOL還可造成周邊虹膜前粘連。青光眼在兒童白內障術后較常見，其發生機理與多種因素有關，如房角結構改變、晶體懸韌帶斷裂導致玻璃體前移或原來就已經存在的房角關閉等。大部分病例為中重度色素膜炎導致瞳孔與IOL粘連和瞳孔阻滯性青光眼。一旦發生瞳孔阻滯性青光眼，即行YAG虹膜造孔或虹膜周邊切除，建立房水引

21、流通道。為防止角膜損傷，還可行小梁切除術。鑒于瞳孔阻滯性青光眼引起的嚴重后果，兒童IOL植入術后除加強隨診外，應考慮常規做虹膜周邊切除。(4) IOL夾持，偏位傷后瞳孔后粘連或炎癥反應較重的情況下易發生IOL夾持，在原有角膜傷口與晶體后囊粘連的影響下，則更加重IOL偏位。手術中應用CCC截囊可以避免在注吸過程中囊膜沿赤道方向撕開，以確保IOL植入囊袋內，從而減少IOL移位和夾持。由于外傷性白內障患者有相當一部分前后囊損傷，很難完整進行CCC截囊，術后散瞳藥物的應用需非常謹慎，一般使用快速散瞳劑，散大后再縮瞳，炎癥反應重者容易發生瞳孔夾持。夾持或偏位后不影響視力或可以配鏡矯正者，無需處理。必要時

22、應及時進行調整或取出。否則由于夾持，粘連導致無前房，繼發青光眼、角膜變性等，處理非常棘手，且預后極差。二、 晶體玻璃體切除眼的人工晶體植入術(聯合、分期)累及前后段的復雜眼外傷，如外傷性白內障、玻璃體出血、眼內異物眼內炎或合并視網膜脫離。有時需多次手術，方能達到解剖及功能的恢復。眼科顯微設備的發展，手術經驗的積累，使一部分合并眼后段損傷的患眼，經過恰當的聯合手術治療，同期植入人工晶體，短期內恢復雙眼單視功能。另外一些情況，如早期眼內炎，眼內異物所致視網膜裂孔或脫離等，需要在完成眼后段手術，眼內病變穩定三個月以上，無晶體眼能夠達到一定的矯正視力，二期植入IOL。（一）術前檢查1、一般檢查：視功能

23、，眼壓，有無炎癥等眼前段的基本情況。2、X光片及CT：眼內異物的定位，必要時應用UBM檢查，確定眼前段微小異物的存在。3、B超或彩超：了解玻璃體混濁程度及視網膜情況。4、屈光檢查：矯正無晶體眼視力。（二）手術方法1、酌情鞏膜環扎術2、ECCE或晶玻切（可保留前囊）3、眼內異物接力法吸出或夾出。4、植入后房或前房型人工晶體。5、瞳孔散大的處理：外傷性瞳孔中度散大或部分虹膜缺損者，將IOL植入或縫合后睫狀溝后，可將瞳孔緣縫合。瞳孔極大或無虹膜患者采用帶有虹膜的IOL。6、視網膜裂孔的處理：眼內光凝或眼外冷凝，氣液交換等，估計術后不會發生視網膜脫離的情況下，方可同期植入IOL。7、二期植入人工晶體時

24、，需在睫狀體平部插入灌注頭，防止術中眼球塌陷。（三）術式選擇我院總結了71例聯合與分期的手術效果，具體術式如下：聯合手術（46例）1、ECCE+玻切+異物摘出+PC-IOL (19)2、晶玻切+IOL縫合 (12)3、ECCE+ 玻切+PC-IOL （6）4、晶玻切+異物摘出+AC-IOL （5）5、晶玻切+AC-IOL （4）分期手術：（25例）1、IOL縫合 （11）2、AC-IOL植入 （6）3、ECCE+PC-IOL植入 （4）4、IOL睫狀溝植入 （4）（四）聯合手術病例的選擇聯合手術的優點很多，通過一次手術獲得解剖和功能康復，能夠盡快恢復了有用視力。減少多次手術的痛苦。同時也減輕了

25、患者的經濟負擔。但聯合手術前一定要全面考慮患眼的情況，確定手術方案，術中還需靈活掌握。 是否同期植入IOL需考慮：1、術后網膜確實不會脫離。2、再次玻切的可能性極低。3、術后能夠獲得較好的視力。4、高齡者術后白內障進展問題。（五）分期手術的時機和條件1、眼內炎癥，出血穩定；2、視網膜完全復位；3、玻切術后3個月以上；4、術后有較好的視力改善。（六）術后合并癥的處理1、脈絡膜脫離 發生機理：眼壓下降，脈絡膜血管擴張，血管內壓與眼內壓差距劇增 液體自脈絡膜毛細血管滲漏至脈絡膜上腔。聯合與分期手術的共同特點是在完成閉合式玻璃體切除術后，玻璃體腔內充滿液體，無支撐作用，在植入IOL時眼球壁張力下降，眼

26、壓降低，術后發生低眼壓及脈絡膜脫離者占30%左右。經皮質類固醇及雙甘等藥物治療1周左右均可恢復。2、IOL偏位或半脫位 IOL縫合為兩點固定法，位置不對稱，縫線結扎力量不均勻，可導致IOL旋轉，傾斜以至半脫位。輕度偏斜可通過配鏡矯正視力，嚴重者需要再次手術進行調整。使用襻的兩端帶孔的IOL，與虹膜貼附相對好，因其直徑大，同時適用外傷后瞳孔中度散大者。三、帶虹膜人工晶體植入術帶虹膜人工晶體由德國Morcher公司生產，其主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)。光學部分由帶紫外線可吸收PMMA制成，支撐襻和光闌部分由黑色PMMA制成。A常數118.1，雙凸行，兩個晶體襻的直徑為12.5mm，虹膜面

27、直徑為10mm，瞳孔直徑為5mm。國外1991年已開展此種人工晶體植入手術，近年國內也有少量應用于臨床的報道。晶體的設計合理，襻的周圍與晶體之間存留間隙，有利于前后房的溝通，襻的兩端帶孔，直接插入或縫合睫狀溝均可，操作方便，病人耐受性好。但只有一種型號，大角膜與小角膜患者均不適用，另外，虹膜顏色為黑色，雖能遮光，外觀并不滿意，若設計為棕色或淺棕色，效果可能更好。我院于1999年月引進該公司產品，應用臨床以來，已完成手術近例，除例先天性無虹膜外，其余均為眼外傷患者，術后所有患者畏光、流淚、頭暈、目眩等癥狀均有明顯改善，視力亦較術前有顯著提高。（一）手術適應癥：、外傷性無虹膜、無晶體或白內障角鞏膜

28、裂傷或嚴重的鈍挫傷導致虹膜晶體的流失或晶體脫位，玻璃體混濁但無視網膜脫離者可同時行聯合手術。、外傷后部分無虹膜，大面積的虹膜根部離斷，虹膜萎縮或瞳孔極度散大合并白內障者。、先天性無虹膜（二）相對禁忌癥：、兒童(<歲)、慢性色素膜炎、青光眼：眼壓控制后或同時聯合抗青光眼手術、角膜內皮細胞<800個/平方毫米或較大的角鞏膜瘢痕者、合并視網膜脫離（三）術前術后檢查項目、視力，屈光檢查、眼壓及眼壓描記：注意C值。、角膜內皮細胞計數、超聲生物顯微鏡（UBM）：房角、睫狀體情況、A、B超、外眼照相（四）手術方法、ECCE+IOL植入、直接植入睫狀溝、IOL縫合、玻璃體切除IOL縫合、ECCE+

29、IOL+硅管植入操作要點：、切口需120度，一般10-2點、IOL縫合位置設置在3-9點或根據需要在任何一對角線，可以作三角形鞏膜瓣，將IOL固定線埋藏于鞏膜瓣下，也可以直接在角膜緣外1mm作板層切口縫線結扎于板層切口內。、黑色PMMA襻較脆，需小心夾持。、人工晶體度數計算：由于無虹膜，植入睫狀溝的IOL位置偏前，術后前房淺。IOL縫合的病例，前房則深，IOL度數需適當加減0.50D左右。（五）術中、術后并發癥及處理、術中并發癥（）前房出血：量少，無需處理（）玻璃體出血：升高灌注（）人工晶體襻折斷、術后并發癥（）繼發青光眼：藥物控制，必要時硅管植入或睫狀體光凝（）虹膜睫狀體炎：與術者手術經驗、

30、技巧及聯合手術有關，藥物治療即可（）脈絡膜脫離：同時聯合玻璃體手術或V-R聯合術后眼的IOL縫合，術中灌注液外流低眼壓所致。 （）視網膜脫離：為本手術最嚴重的合并癥，與患眼前PVR增殖密切相關。因此，較大的角鞏膜瘢痕者，IOL植入需慎重。一旦發生多需要IOL取出，V-R聯合術及硅油填充。 （）人工晶體取出：處理視網膜脫離時同時進行。 （）角膜內皮失代償：目前尚未見到，部分病例術后角膜內皮細胞計數下降100-1000個不等。全氟化碳液體在玻璃體視網膜手術中的應用一、全氟化碳的發展簡史自20世紀60年代起，人們開始尋找一種比重大于水的玻璃體替代物。全氟化碳液體(Per-fluorocathon l

31、iquides)是一類低運動黏度、高比重的液態化合物，簡稱LPFC，是人造血液的重要成分之一，人體對其具有良好的耐受性。1982年Haidt首先報道幾種全氟化碳液體的動物實驗結果，隨后的進一步實驗證實，全氟化碳液體在眼內長久存留可引起視網膜毒性且液體本身發生乳化，不宜作長久的玻璃體替代物，但全氟化碳無無色透明的惰性液體，比重大于水。1987年Chang報道，全氟化碳液體可作為玻璃體視網膜手術中的“液體操作工具”及暫時替代物用于治療巨大裂孔性視網膜脫離。近幾年全氟化碳液體的開發和應用，簡化了手術操作，提高了手術成功率，促進了現代玻璃體手術的發展。二、臨床常用的全氟化碳液體、C14F24(Perf

32、luorohydrophenanthrene. Vitreon): 全氟菲烷、C12F27N(Perfluorotributylamine): 全氟三丁胺、C10F18(Perfluorodecalin): 全氟萘烷、C8F18(Perfluoronoctane): 全氟辛烷三、四種全氟化碳液體的特性比較 分子式 比重 屈折率 粘度 表面張力 氣化壓全氟辛烷 C8F18 1.76 1.27 0.8 14 57全氟萘烷 C10F18 1.94 1.31 2.7 16 13.5全氟三丁胺 C12F27N 1.89 1.29 2.6 16 1.14全氟菲烷 C14F24 2.03 8.03四、全氟化

33、碳液體與其他眼內填充物的理化特性比較比重 表面張力 粘度 疏水性 屈光率填塞力空氣 0 72 15 + 5.15硅油 0.97 45-50 1000-125000 + 0.3LPFC 1.89 52-54 2.6 + 4.3氟化硅油 1.28-1.30 38-40 300-10000 + 1.35透明質鈉 1.01 400,000 - 填塞力=比重差(玻璃體填充物和玻璃體之比重差)X玻璃體填充物之體積LPFC特性：高比重，低粘稠度，表面張力大，疏水性好，填塞力強（五）全氟化碳液體的毒性作用將LPFC注入家兔眼內，觀察5個月，不被組織吸收，但從第2天開始組織學上發生病理改變，主要是引起視細胞外節

34、的脫落。如果第2天將LPFC全部從眼內去除，則這種改變也隨之消失，但ERG表現為a波、b波、op波減弱。如果留存4-8周，則ERG表現為波形消失。還有文獻報道LPFC可引起視網膜內層神經膠質細胞的增生。寺內傅夫等指出：若LPFC的使用時間短于2小時，不引起毒性反應或毒性很少且可逆，但若進入視網膜下則引起明顯的視網膜毒性作用。六、全氟化碳液體的手術適應癥（一）巨大裂孔及周邊裂孔性視網膜脫離視網膜脫離復位手術方法很多，關鍵步驟之一是視網膜下液的排除。除少數玻璃體增生不嚴重，經眼外放液即可視網膜復位的病例外，大多數患者通過玻璃體視網膜手術來完成。目前常采用的空氣-液體置換法或LPFC-液體置換法排除

35、視網膜下液。共同點：表面張力大，填塞力強，疏水性好，易排出。比較：空氣 LPFC對視網膜壓迫的治療 周邊-后極 后極-周邊術中體位要求 俯臥 平臥材料獲得 簡單，便宜 較昂貴、復雜界面光線反射 強 無或輕微適應癥 后極有孔 周邊有孔或巨大裂孔使用要點：1、須充分切除玻璃體2、完全松解視網膜裂孔邊緣的牽拉3、超過裂孔前緣4、在LPFC下進行光凝5、完全取出（二）合并重度PVR的視網膜脫離：重度PVR導致漏斗狀視網膜脫離形成，甚至形成閉合漏斗。在分離及切除視網膜前增殖膜時，由于視網膜間距過小，易造成醫源性裂孔。另外，高高隆起的視網膜給剝膜及基底部玻璃體的清除均帶來麻煩，直接影響手術的成功率。使用要

36、點：將玻璃體圓錐中軸部切除，松解視盤周圍的膜牽拉。注入LPFC，使后極部視網膜展平，暴露漏斗底部，擴大手術視野，當LPFC平面達赤道部后停止注入。（三）復雜的外傷性視網膜脫離外傷性視網膜脫離常因較重的穿通傷而合并視網膜嵌頓，故術中需進行視網膜切開。LPFC可防止切開后的視網膜向后極部退縮，同時起到壓迫止血的作用。使用方法：LPFC平面到達視網膜予切開處后方1-2PD處停止注藥，用眼內電凝針沿所設計的切開部位電凝視網膜達所需要范圍后將視網膜展開鋪平，再注入LPFC至切開部前緣即可。（四）增殖性糖尿病性視網膜病變(PDR)PDR患者的玻璃體增殖膜往往較厚，布滿粗大的新生血管，且與視網膜粘連緊密。在

37、處理增殖膜時易出血，更易出現視網膜裂孔造成局限性視網膜脫離，使后面的膜處理難以進行。尤其在未形成玻璃體后脫離的病例中，常因不能完全切除玻璃體圓錐而造成術后玻璃體再增殖。注入LPFC后將視網膜壓平，使剝膜及切除增殖的玻璃體相對容易些。另外，PDR患者的視網膜因增殖而變得肥厚，即使沒有視網膜下液，眼內光凝有時亦不起作用。此時用LPFC強制性地壓迫視網膜，可產生的視網膜光凝反應。方法：剝膜后，注入LPFC于視網膜前，使后極視網膜平復，然后逐次剝離LPFC平面上的視網膜前膜至剝膜完成。在LPFC下施行視網膜眼內光凝，最后將LPFC取出，根據需要充填氣體或硅油。（五）晶體及人工晶體完全脫位晶體比重為1.

38、05-1.16，人工晶體比重為0.92-1.19，均低于LPFC的比重。對于脫位于玻璃體腔內的晶體或人工晶體，可利用LPFC比重大的特性輕而易舉地將其取出。方法：睫狀體平部三切口玻璃體切除后，盡量游離脫位的晶體或人工晶體，并注入LPFC。隨著LPFC平面的升高，將晶體或人工晶體托至瞳孔區平面后，經角鞏膜切口取出。（六）視網膜下出血對老年性黃斑變性或外傷所致較大的視網膜下血腫，通常采用經視網膜造孔清洗視網膜下出血的方法，但易引起視細胞及色素上皮細胞的損害。有時血腫內積血粘稠，單純沖洗尚不能完全清除。用LPFC將血腫內的擠壓至玻璃體，然后清洗，可避免對視網膜造成更多的損害。方法：將LPFC注入玻璃

39、體腔至血腫前緣后，在血腫前端表面的視網膜上造孔(血腫位于后極部者先用LPFC將血腫擠向周邊部)，用笛針或玻璃體切割頭自孔處將血腫內的積血吸出。（七）脈絡膜上腔出血脈絡膜上腔出血多發生在重癥眼球穿通傷或內眼手術中，預后極差，多以失明告終。LPFC比重大，對視網膜的壓迫力較強。如果在開放性玻璃體視網膜手術中使用LPFC，既可穩定視網膜，避免眼球塌陷，也可以預防因眼內壓過低引起的驅逐性出血的發生。同時亦可在出血發生時迅速止血，盡量減輕出血帶來的嚴重后遺癥。方法：對于術前評估有可能術中發生驅逐性出血的開放性玻璃體手術病例，在施行完玻璃體切除步驟后，將LPFC注入玻璃體腔至赤道部后，再開放眼球。對將要發

40、生或正在發生的脈絡膜上腔出血，應迅速注入LPFC壓迫止血。同時關閉開放切口，待出血靜止后，行鞏膜切開，排出脈絡膜上腔中的積血。七、并發癥及處理將LPFC用于玻璃體視網膜手術，其并發癥主要有兩個：（一）LPFC進入視網膜下：多發生于視網膜尚未完全松解、裂孔閉合不全的情況下。表現為視網膜呈半球形隆起，形態易于鑒別。一旦發生LPFC進入視網膜下，應立即用笛針從現有的視網膜裂孔或在適當部位制作的裂孔中將其完全取出。（二）LPFC眼內殘留：多發生于角膜透明度減低、眼底看不清時。常見于無晶體患者。表現為患者平臥時后極部視網膜表面許多無色透明小體聚集，呈蛙卵狀；患者處于坐位時，蛙卵狀小體堆積于下方前房角處。

41、處理方法：量少時可令患者俯臥，待LPFC小體全部進入房角后，在裂隙燈下用5號針自下方角膜緣處進針吸出。多量的LPFC殘留或有晶體眼患者無法從房角處吸取時，需經睫狀體平部用笛針將其吸出。外傷眼的玻璃體切除手術眼外傷的病變是十分復雜的，眼外傷的處理也要因人而異。以往由于手術條件的限制，一些復雜性眼外傷無法得到有效的治療，70年代開展了閉合式玻璃體切除術；拓寬了眼病的可治范圍，尤其是眼外傷后節病的治療。隨著顯微器械的不斷改進和手術技術的不斷提高，手術適應癥日漸擴大，大大提高了眼外傷及其他眼病的治愈率和復明率，因而玻璃體手術有著廣闊的前景。北京同仁眼科眼外傷科于1979年開始動物實驗，1982年用于臨

42、床。開展好玻璃體手術必須具備多功能的手術顯微鏡，功能完善的玻璃體切割機及相關的手術器械，以及必要的眼內填充物。術者必須掌握熟練的手術技巧，較強的術中應變能力，同時必須熟知手術適應癥、手術時機、術中和術后的并發癥及其處理。聯合手術系指以玻璃體切除術為基礎的二聯、三聯或四聯手術。其中二聯手術包括聯合球內磁性異物及非磁性異物取出術；聯合視網膜復位術；聯合晶體切除人工晶體植入術及聯合人工晶體復位術等等。三聯手術包括聯合異物取出術及視網膜復位術；聯合晶體切除、異物取出及同期人工晶體植入術；聯合應用臨時性人工角膜、角膜移植及聯合球內異物取出術；聯合人工角膜、玻璃體切除、視網膜復位及角膜移植術等等。四聯手術

43、則包括人工角膜、玻璃體切除、異物取出、視網膜復位及角膜移植術等等。一、 手術器械：（一） 手術顯微鏡 具備粗細調焦，連續調倍，X-Y軸移動，同光軸多功能手術顯微鏡。（二） 玻璃體切割器 主機，切割頭，腳踏開關，照明系統，集液系統，眼內外電凝，超聲粉碎，氣液交換功能，儀器控制面板。（三） 注液瓶，輸液管、灌注平衡液。（四） 角膜接觸鏡、包括平面和斜面鏡（30度、50度），雙凹鏡（平面和斜面）。（五） 鞏膜穿刺刀（錐針）及鞏膜塞。（六） 眼內器械：膜鑷，異物鑷（2、3、4爪），玻璃體剪，眼內膜鉤。（七） 笛形針（氣液交換用）（八） 眼內冷凝 冷凍頭直徑1mm，可用于封孔。（九） 眼內光凝 可在氣內

44、或水下進行，用來止血，封閉視網膜裂孔及行全視網膜光凝。（十） 灌注液 玻璃體手術中的灌注液要求等張，成分穩定，無毒性，易于配制和消毒，PH值接近眼內的正常液體等等。常用的灌注液有：1、平衡鹽溶液BSS2、同仁醫院自配乳酸林格氏液500ml配以5%NaHCO3 10ml，50%Glucose 1ml,地塞米松1mg, 無高血壓的患者加入腎上腺素0.5-1.0 ml,必要時可加入抗生素，如慶大霉素或妥布霉素4-8ug/ml（十一） 眼內填充物 用來填充玻璃體腔，頂壓視網膜，使之與色素上皮相貼，達到視網膜復位的目的，常用填充物有：1、長效氣體：六氟化硫（SF6），全氟丙烷（C3F8），全氟乙烷（C2

45、F6）等。SF6可在眼內維持10-14天，可以從周圍組織中吸收氮分子，膨脹兩倍，故全麻患者在注入氣體前15分鐘前要停用笑氣。C3F8注入玻璃體腔后膨脹4倍，注入0.3ml可在眼內維持3-5周，使用惰性氣體要掌握好用量，避免術后眼壓高。2、硅油：常用粘度為1000或5000CS，比重小于水，表面張力大，不能被吸收，用于嚴重眼外傷或眼內炎所致的牽拉性視網膜脫離及各種復雜性視網膜脫離，也有人用于沒有視功能只是為維持眼球外觀的病例，可起長期或永久的填充作用。但硅油在眼內長期存留可引起白內障，角膜混濁，繼發性青光眼，以及睫狀體功能降低引起低眼壓等并發癥。3、重水：即過氟化碳，比重大于水，有毒性，僅在術中

46、臨時使用，完成其作用后取出。多用于巨大裂孔性視網膜脫離，晶體或IOL脫位于玻璃體內或視網膜前，視網膜脫離過高時，注入重水以擴大操作空間以及裂孔偏前時進行氣液交換引流困難，又不愿在后極再造新放液孔的病例。（十二） 視網膜釘 用于巨大裂孔視網膜脫離，可長久存留眼內或暫時固定視網膜。二、 玻璃體手術的適應癥及相對禁忌癥（一） 適應癥1、眼球穿通傷（1）眼前段穿通傷，外傷性白內障，各種穿通傷引起的后期并發癥如白內障，瞳孔區機化膜，淺前房或無前房，上皮植入性囊腫與玻璃體粘連。（2）后斷穿通傷 無吸收趨勢的玻璃體出血，傷后玻璃體形成牽拉條索，引起視網膜裂孔，前PVR致視網膜脫離。2、球內異物（1）非磁性異

47、物：玻璃體內的銅、鉛、鋁、玻璃、塑料、石塊等。（2）異物伴有玻璃體混濁。（3）后極部異物 睫狀體平坦部以后的磁性異物。3、眼球鈍挫傷（1）晶體混濁，破裂，不全脫位，可行晶體切除。（2）晶體或人工晶體脫入玻璃體腔，行晶體玻璃體切除或行玻璃體切除同時使用重水撈出晶體。（3）玻璃體出血，混濁，機化。（4）玻璃體出血合并視網膜裂孔及脫離。（5）有明顯影響視力的機化團塊。4、眼內炎：真菌性眼內炎，細菌性眼內炎，經治療無明顯控制趨勢，眼底無紅光，超聲波顯示玻璃體明顯混濁者，內源性轉移性眼內炎，其他非感染性眼內炎。5、清創修復角膜或鞏膜裂傷時伴有的玻璃體脫出。6、其他適應癥。（二） 相對禁忌癥1、角膜混濁，

48、水腫，多發細小成簇狀異物，無法看清眼內情況時，若有條件可采用臨時性人工角膜-玻璃體切除術-PK術。2、光感消失，恢復視力無望者。3、大量視網膜增殖，陳舊性全視網膜脫離呈閉合漏斗。4、外傷后有大量睫狀體脈絡膜上腔出血，致無光感者。5、早期眼球萎縮，眼壓低，視功能差好，眼軸短，保持外觀困難者。6、嚴重的糖尿病，心腎功能不佳者。 三、手術時機的選擇（一）外傷出血 1、穿通性眼外傷出血，應早做手術，延遲手術的并發癥有纖維增生，索條牽引、視網膜脫離、異物包裹等。絕大多數專家傾向于10-14天手術為宜，其優點為：（1）創傷所致的眼球急性炎癥反應已趨穩定；（2）出血靜止，大多數可發生PVD，可行玻璃體切除術

49、，使手術更安全；（3）經1-2周觀察可避免部分不必要的玻璃手術；（4）若傷眼已無修復希望，7天內摘除傷眼可預防交感性眼炎；（5）細胞增殖發生在傷后14天左右。2、非穿通性眼外傷出血（1） B超發現視網膜脫離即手術；（2）持續玻璃體混濁無視網膜脫離，3-6個月不吸收則手術，如有機化趨勢應及時手術。（二） 穿通性眼外傷伴有球內異物1、鐵、銅及有機異物可致眼內炎或其他并發癥應早手術。2、其他性質異物：如石頭，玻璃，塑料等，若異物不大，玻璃體混濁不明顯，不必手術；異物大且活動或伴有玻璃體重度混濁不吸收者，則手術治療。（三） 眼內炎1、炎癥來勢兇猛，發病12-48小時前房積膿，經治療，仍無明顯控制趨勢，

50、眼底無紅光反射，玻璃體高度混濁呈灰黃色反光，無動度則及早行玻璃體或晶狀體玻璃體切除合并鞏膜環扎，若角膜水腫影響觀察則需適當延遲手術，可先行玻璃體腔內注藥。2、24-48小時前房積膿吸收，玻璃體滲出物呈絮狀，有動度可等炎癥穩定后手術。四、玻璃體切除及眼內操作的要點（一）放置灌注頭的要點1、位置選擇：避開外傷瘢痕，多在顳下，無晶體眼或準備切除晶體者在角膜緣后3-3.5mm處，有晶體眼在角膜緣后3.75-4 mm處2、穿刺鞏膜口時要使內口與外口一致或內口稍大于外口3、灌注頭的選擇（1）一般用3.5-4mm（2）若晶體透明，無睫狀體膜，前部玻璃體混濁不濃厚者可用2.5mm長的灌注頭。（3）無晶體眼有睫

51、狀膜形成，前部玻璃體顯著混濁機化或睫狀體脈絡膜團粒者選用6mm長的灌注頭。4、插入灌注頭（1）眼壓過低時，自穿刺口用注射器注入平衡液至眼壓正常或稍高時插入。（2）若晶體透明則在斜面鏡下檢查確定灌注頭在玻璃體腔內方可打開灌注。（3）若玻璃體混濁濃厚，可在斜面鏡下先切除灌注頭位置的混濁物，或先以長鈍針頭注入灌注液。（4）若灌注頭表面有機化膜或色素膜則可以用錐針或切割頭切開。（5）若為無晶體眼或擬切除晶體，可用“小飛機”灌注，當確定灌注頭位于玻璃體腔內，再打開灌注。（二）鞏膜口位置：一般在2點，10點，角膜緣后3-3.5mm（無晶體眼），3.5-4mm（有晶體眼）。導光纖維與切割頭夾角以120度為宜

52、。（三）玻璃體切除：由前中部玻璃體開始，不靠近晶體，向后切時由點到面，由淺到深，邊切邊看，隨時調整顯微鏡焦距，有積血時用笛針吸出，粘連的玻璃體盡量切除游離，留下粘連部分殘根。（四）切割頭開口在監視下方能啟動，且始終在照明區內操作，切除晶體或有機化物時，切速應適當降低，約在300-400次/分，接近視網膜時保持低吸引高頻率，切速在500次/分以上，吸引低于100mmHg/cm2氣壓，切除晶體時刀口應側向視網膜，并將刀口調小。（五）切割頭進出鞏膜切口時應停止切割和吸引。撤出器械時關小灌注，以免灌注突然大于眼內壓，灌注液沖擊玻璃體使之從鞏膜口脫出，牽引基底部，若視網膜脫離高時視網膜可能被牽拉從鞏膜口

53、脫出。（六）眼壓：全過程始終關注眼壓及灌注液流通情況，若出現角膜或瞳孔變形，睫狀體脈絡膜脫離，視網膜脫離加重等，應立即停止切吸，檢查灌注是否通暢，灌注頭是否在玻璃體腔內以及灌注瓶的位置。（七）鞏膜壓迫法的應用：切除晶體赤道部，周邊部玻璃體，夾取赤道部以前的眼內異物時要采用此法，使周邊組織或異物暴露于視野中，便于觀察和操作。單純玻璃體切除不必十分徹底，以免不必要的牽拉基底部，造成鋸齒緣離斷。（八）異物取出：切除周圍玻璃體，剪除機化條索，暴露異物，切開異物包膜：1、異物小于2mm，一旦暴露即要取出，磁性異物就用恒磁接力法吸取，非磁性異物可用異物鑷2、大于2mm小于5mm的異物需擴大鞏膜口取出，此前

54、盡量將眼內處理好，減少取出異物后的操作。3、大于5mm不規則的異物，若有晶狀體則需先去除，用異物鑷或雙器械法將異物移至前房，切開角膜緣取出異物，而后縫合傷口，再檢查眼底，此徑路的優點是不易傷及周邊部位的視網膜。4、異物與視網膜粘連時先分離粘連，并電凝周圍的新生血管。合并視網膜脫離時，取出異物的時間，術者需靈活處理。5、無法從鞏膜口或角膜緣切口取出巨大異物前均可在玻璃體注入適量重水以維持眼壓。6、取出異物后要仔細檢查眼底必要時要做相應處理。（九）增殖膜的處理1、與視網膜相連的條索先用眼內剪剪斷后再切除之，殘端盡量剪短。2、無血管的視網膜前膜用膜鉤或鑷子將膜撕下，游離后再將其切除。3、有血管的纖維