1、心血管疾病的介入治療心內(nèi)科 雷著斌Department Cardiology介入導(dǎo)管室介入導(dǎo)管室概概 述述v心血管疾病介入治療指采用心導(dǎo)管技術(shù)將各種心血管疾病介入治療指采用心導(dǎo)管技術(shù)將各種治療用的器械送入心臟或者血管等部位來(lái)施行治療用的器械送入心臟或者血管等部位來(lái)施行治療治療v經(jīng)靜脈心內(nèi)膜人工心臟起搏術(shù)是運(yùn)用最早經(jīng)靜脈心內(nèi)膜人工心臟起搏術(shù)是運(yùn)用最早和最廣泛的一種心血管病介入治療還有和最廣泛的一種心血管病介入治療還有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù),心律失常的射頻消融心律失常的射頻消融治療，先天性心血管病的介入治療，經(jīng)皮治療，先天性心血管病的介入治療，經(jīng)皮心臟瓣膜成形術(shù)等心臟瓣膜成形術(shù)等.心

2、臟起搏心臟起搏定義定義: :低能量脈沖暫時(shí)或者低能量脈沖暫時(shí)或者 長(zhǎng)期地刺激心臟的治療方法長(zhǎng)期地刺激心臟的治療方法 起搏系統(tǒng)組成: 脈沖發(fā)生器 電極導(dǎo)線 脈沖發(fā)生器及電極脈沖發(fā)生器及電極心臟起搏心臟起搏起搏器性能分類起搏器性能分類: 單腔起搏器單腔起搏器 雙腔起搏器雙腔起搏器 多腔起搏器多腔起搏器 ACC/AHAACC/AHA指南運(yùn)用起搏器順應(yīng)證指南運(yùn)用起搏器順應(yīng)證1.1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 1 1心動(dòng)過(guò)緩；心動(dòng)過(guò)緩；2 2慢快綜合征慢快綜合征2.2.房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯3.3.其他其他 1 1頸動(dòng)脈竇過(guò)敏頸動(dòng)脈竇過(guò)敏 2 2肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病單腔系統(tǒng)單腔系

3、統(tǒng)v起搏導(dǎo)線植入心房或起搏導(dǎo)線植入心房或心室，根據(jù)需求起搏心室，根據(jù)需求起搏或感知的腔而定或感知的腔而定v它是一個(gè)在心房和心室都植入導(dǎo)線的系統(tǒng)。更符合生理需求。雙腔系統(tǒng)有兩根導(dǎo)線：雙腔系統(tǒng)有兩根導(dǎo)線：植入型心律復(fù)律除顫器植入型心律復(fù)律除顫器ICDICD定義定義: :能終止危及生命的心律失常能終止危及生命的心律失常 的多功能、多程控參數(shù)的電子安裝。的多功能、多程控參數(shù)的電子安裝。 ICD ICD系統(tǒng)適用于能夠會(huì)由于室性心律系統(tǒng)適用于能夠會(huì)由于室性心律失常引起心源性猝死的高危患者。失常引起心源性猝死的高危患者。 SELECTED IMPLANTABLE DEFIBIRILLATORS (1989-

4、2019)209 cc113 cc72 cc54 cc80 cc80 cc49 cc62cc心力衰竭的心臟再同步治療 Cardiac Resynchronization Therapy 安徽紅十字心血管病醫(yī)院安徽紅十字心血管病醫(yī)院心內(nèi)科心內(nèi)科 雷著斌雷著斌心衰發(fā)病機(jī)制左右心室收縮不同步間隔矛盾運(yùn)動(dòng) 二尖瓣嚴(yán)重返流心排出量下降左室被動(dòng)充盈延遲自動(dòng)充盈提早 跨瓣血流減少 舒張期充盈缺乏心臟收縮不同步LBBB在心衰患者中很常見(jiàn)8%24%38%正常LV功能不正常中重度心衰RVLV房室同步化房室同步化左右室同步化左右室同步化左室同步化左室同步化心臟再同步治療機(jī)制心臟再同步治療心電圖表現(xiàn)CSPE順應(yīng)證 I

5、類中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì) CSPE順應(yīng)證 a符合常規(guī)心臟起搏順應(yīng)證符合常規(guī)心臟起搏順應(yīng)證 心室起搏依賴心室起搏依賴 器質(zhì)性心臟病伴心功能器質(zhì)性心臟病伴心功能-IV-IV級(jí)級(jí)2. 2. 對(duì)心室起搏依賴，對(duì)心室起搏依賴， 常規(guī)心臟起搏后心臟擴(kuò)展伴心功能常規(guī)心臟起搏后心臟擴(kuò)展伴心功能-IV-IV級(jí)級(jí)3. QRS3. QRS時(shí)限時(shí)限120ms120ms符合符合I I類順應(yīng)證其他條件，類順應(yīng)證其他條件，經(jīng)超聲心動(dòng)圖或組織多普勒檢查，符合以下經(jīng)超聲心動(dòng)圖或組織多普勒檢查，符合以下不同步條件任兩條者：不同步條件任兩條者：左室射血前時(shí)間延伸左室射血前時(shí)間延伸心室間機(jī)械收縮延遲心室間機(jī)械收縮延遲40ms4

6、0ms左室側(cè)壁與室間隔激動(dòng)時(shí)差左室側(cè)壁與室間隔激動(dòng)時(shí)差60ms60msCSPE順應(yīng)證 b類心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者CSPE討論順應(yīng)證 類順應(yīng)證CSPE討論順應(yīng)證 闡明冠狀靜脈竇造影冠狀靜脈竇造影1 - 側(cè)靜脈2 - 側(cè)后靜脈3 - 后靜脈4 - 心中靜脈5 - 心大靜脈冠狀靜脈竇造影冠狀靜脈竇造影vCRT植入手術(shù)相對(duì)平安v植入手術(shù)勝利率在90%以上v技術(shù)改良及閱歷積累將減少并發(fā)癥CRT植入術(shù)小結(jié)隨 訪n 隨訪是隨訪是CRTCRT治療環(huán)節(jié)中重要的、不可短少的程序治療環(huán)節(jié)中重要的、不可短少的程序n 應(yīng)定期、細(xì)致隨訪，以評(píng)價(jià)療效、優(yōu)化起搏參數(shù)、應(yīng)定期、細(xì)致隨訪，以評(píng)價(jià)

7、療效、優(yōu)化起搏參數(shù)、n 防治并發(fā)癥，調(diào)整治療用藥，使防治并發(fā)癥，調(diào)整治療用藥，使CRTCRT平安、有效、平安、有效、n 最大程度的發(fā)揚(yáng)療效最大程度的發(fā)揚(yáng)療效n 個(gè)體化隨訪個(gè)體化隨訪n CRT-D CRT-D者發(fā)生電擊后及時(shí)隨訪者發(fā)生電擊后及時(shí)隨訪v術(shù)后監(jiān)護(hù)v 1.拍正側(cè)位胸片；v 2.平臥48h;v 3) .察看生命體征以及部分、全身反響，記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖；v 4.可預(yù)防運(yùn)用抗生素3天；v 5.改換敷料，察看傷口愈合情況. 心臟起搏器與心臟自動(dòng)復(fù)律除顫器v術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處置術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處置v 1.與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥及處與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥及處置：如感染，部分出血，以及鎖骨置：如感

8、染，部分出血，以及鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥及處置如氣胸，下靜脈穿刺并發(fā)癥及處置如氣胸，血胸等。血胸等。v 2.與脈沖發(fā)生器有關(guān)的并發(fā)癥及處與脈沖發(fā)生器有關(guān)的并發(fā)癥及處置：部分肌肉跳動(dòng)；起搏感知功能置：部分肌肉跳動(dòng)；起搏感知功能不良，要重新手術(shù)；電池提早耗竭，不良，要重新手術(shù)；電池提早耗竭，要改換起搏器。要改換起搏器。v 心臟起搏器與心臟自動(dòng)復(fù)律除顫器v術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處置術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處置v 3.與電極導(dǎo)線有關(guān)的并發(fā)癥及處置：與電極導(dǎo)線有關(guān)的并發(fā)癥及處置：如脫位及微脫位，心臟穿孔，膈肌刺如脫位及微脫位，心臟穿孔，膈肌刺激，導(dǎo)線折斷或絕緣層破裂等；激，導(dǎo)線折斷或絕緣層破裂等；v 4.與起搏系統(tǒng)有關(guān)

9、的并發(fā)癥及處置：與起搏系統(tǒng)有關(guān)的并發(fā)癥及處置：如起搏器綜合癥，起博器介導(dǎo)的心動(dòng)如起搏器綜合癥，起博器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速。過(guò)速。 心臟起搏器與心臟自動(dòng)復(fù)律除顫器 心內(nèi)標(biāo)測(cè)定位，運(yùn)用高能電流等心內(nèi)標(biāo)測(cè)定位，運(yùn)用高能電流等 方法，使得該區(qū)域心肌壞死或損壞，方法，使得該區(qū)域心肌壞死或損壞， 到達(dá)根治頑固性心律失常的目的。到達(dá)根治頑固性心律失常的目的。 30射頻消融治療范疇射頻消融治療范疇v房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速v房室折返性心動(dòng)過(guò)速預(yù)激綜合征伴房顫前傳快室率v房性心動(dòng)過(guò)速v峽部依賴性心房撲動(dòng)v不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速v室性心動(dòng)過(guò)速頻發(fā)室性早搏v心房顫抖31一種常見(jiàn)的心律失常，它是因心跳忽然急劇加快所引起的一系列臨

10、床表現(xiàn)。此病常見(jiàn)于沒(méi)有器質(zhì)性心臟病的人，年輕人多于老年人，女性稍多于男性。現(xiàn)以證明陣發(fā)性室上速與某種先天性心臟構(gòu)造異常有關(guān)，而這種微小構(gòu)造上的改動(dòng)，大多數(shù)情況下不經(jīng)特殊檢查是發(fā)現(xiàn)不了的。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速32 病癥：病人在安靜形狀下，沒(méi)有任何先兆，心跳忽然加速，脈搏多在160-240次/分，小孩可達(dá)300次/分，這種心跳也是忽然恢復(fù)正常。發(fā)作繼續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，短那么幾秒，長(zhǎng)那么幾天，多數(shù)病人發(fā)病后可自行終止，少數(shù)病人必需用藥后才干終止。發(fā)作及平常心電圖對(duì)診斷非常重要。簡(jiǎn)簡(jiǎn) 介介33 輕時(shí)可只需心慌、憋氣、頭暈、乏力，重時(shí)可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、暈厥、抽搐或休克。病癥的輕重，

11、取決于發(fā)作時(shí)心率的快慢，能否有其他心臟病及病人的耐受程度。其它病癥其它病癥34 自發(fā)痊愈能夠性低，發(fā)作頻率及繼續(xù)自發(fā)痊愈能夠性低，發(fā)作頻率及繼續(xù)時(shí)間常逐漸添加。時(shí)間常逐漸添加。 發(fā)作會(huì)越來(lái)越重，少數(shù)患者可開(kāi)展為發(fā)作會(huì)越來(lái)越重，少數(shù)患者可開(kāi)展為“心肌病，甚至猝死。心肌病，甚至猝死。既往對(duì)心動(dòng)過(guò)速的治療僅限于藥物，既往對(duì)心動(dòng)過(guò)速的治療僅限于藥物，但藥物是治本不治本，長(zhǎng)期服用藥但藥物是治本不治本，長(zhǎng)期服用藥物有很多的副作用，且療效不可靠。物有很多的副作用，且療效不可靠。導(dǎo)管射頻消融是一種平安可靠且可以導(dǎo)管射頻消融是一種平安可靠且可以根治心動(dòng)過(guò)速的技術(shù)，可謂是一次根治心動(dòng)過(guò)速的技術(shù)，可謂是一次治療，終

12、生受害。治療，終生受害。35簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介v 射頻消融根治陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速包括房室折返性心動(dòng)過(guò)速，房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的勝利率已達(dá)9598以上，已成為治療該類心動(dòng)過(guò)速的首選方法，另外它還適宜于頻發(fā)室性早搏的治療36簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介v 在消融中病人也沒(méi)有任何覺(jué)得。平均手術(shù)時(shí)間為3090分鐘。術(shù)前要求患者停用抗心律失常藥物一周，如平常服用胺碘酮，那么應(yīng)提早一個(gè)月或一個(gè)半月停藥。術(shù)后臥床624小時(shí)即可下床活動(dòng)。住院時(shí)間共4天。由于導(dǎo)管射頻消融術(shù)是一種根治性治療，故術(shù)后無(wú)需再服藥，一切生活、任務(wù)過(guò)程將恢復(fù)正常。37 消融導(dǎo)管技術(shù)消融導(dǎo)管技術(shù) 大頭遠(yuǎn)端電極 4mm和5m

13、m的電極頭38非順應(yīng)證非順應(yīng)證 WPW無(wú)心動(dòng)過(guò)速，無(wú)病癥無(wú)心動(dòng)過(guò)速，無(wú)病癥不適當(dāng)竇速藥物療效好不適當(dāng)竇速藥物療效好頻發(fā)早搏，病癥不重，不影響任務(wù)，生活和頻發(fā)早搏，病癥不重，不影響任務(wù)，生活和學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)心肌梗死后室速，發(fā)作時(shí)室率不快，藥物可心肌梗死后室速，發(fā)作時(shí)室率不快，藥物可預(yù)防發(fā)作預(yù)防發(fā)作39 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速AVNRTAVNRT 傳統(tǒng)的概念傳統(tǒng)的概念40消融靶點(diǎn)多采用解剖定位；應(yīng)結(jié)合心內(nèi)點(diǎn)激動(dòng)定位消融靶點(diǎn)多采用解剖定位；應(yīng)結(jié)合心內(nèi)點(diǎn)激動(dòng)定位41 v房顫治療房顫治療 初發(fā)性AF血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定緊急轉(zhuǎn)復(fù)采用維拉帕米、地爾硫卓、受體阻滯劑或地高辛控制心室率運(yùn)用

14、抗凝劑并確定病因轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律繼續(xù)房顫AF48 h和或有心瓣膜病抗心律失常治療和或直流電復(fù)律口服抗凝劑3周后再進(jìn)展復(fù)律治療處置處置AF的新方法的新方法v心房起搏v心房按需v右房雙部位起搏v雙心房起搏處置處置AF的新方法的新方法v手術(shù)v走廊術(shù)corridor operationv左房分別術(shù)left atrial isolation techniquev迷宮術(shù)maze operation處置處置AF的新方法的新方法v經(jīng)靜脈心房除顫TADFv植入心房除顫器IADv導(dǎo)管消融Catheter Ablation導(dǎo)管消融治療房顫導(dǎo)管消融治療房顫v在大心臟中心曾經(jīng)成為常規(guī)治療。v順應(yīng)癥廣，忌諱癥少。v操作勝利

15、率接近100%，隨訪勝利率陣發(fā)性80%-98%；永久性68%-86%。v再次消融比例10-20%。v嚴(yán)重并發(fā)癥1-3%PV狹窄，心包填塞，血栓栓塞50v并發(fā)癥：并發(fā)癥：v 射頻消融并發(fā)癥較少，有些與操作技術(shù)程度射頻消融并發(fā)癥較少，有些與操作技術(shù)程度有關(guān)，包括完全性房室傳導(dǎo)阻滯、血栓構(gòu)成與栓有關(guān)，包括完全性房室傳導(dǎo)阻滯、血栓構(gòu)成與栓塞、自動(dòng)脈瓣穿孔、出血、肺靜脈狹窄、血?dú)庑亍⑷⒆詣?dòng)脈瓣穿孔、出血、肺靜脈狹窄、血?dú)庑亍⑿募p傷，嚴(yán)重的有心房、心室壁穿破以致心包心肌損傷，嚴(yán)重的有心房、心室壁穿破以致心包填塞等。填塞等。v 術(shù)后口服阿司匹林術(shù)后口服阿司匹林300mg/d,可防止血栓構(gòu)成。可防止血栓構(gòu)

16、成。 心導(dǎo)管射頻消融 RFCA19771977年年:Gruentzig:Gruentzig首例運(yùn)用首例運(yùn)用PTCAPTCA19851985年年: :支架的臨床運(yùn)用支架的臨床運(yùn)用 2121世紀(jì)初世紀(jì)初: :藥物洗脫支架的運(yùn)用藥物洗脫支架的運(yùn)用 開(kāi)展歷史開(kāi)展歷史冠心病確診的獨(dú)一金規(guī)范！冠心病確診的獨(dú)一金規(guī)范！血管入路的選擇血管入路的選擇v經(jīng)股動(dòng)脈途徑v經(jīng)橈動(dòng)脈途徑v經(jīng)肱動(dòng)脈途徑左冠的投照角度的選擇左冠的投照角度的選擇RAO30CRA30右冠的投照角度的選擇右冠的投照角度的選擇LAO45CRA30急診冠脈造影有關(guān)常規(guī)：急診冠脈造影有關(guān)常規(guī)：v(1)服藥：盡早嚼服阿斯匹林300mg、氯比格雷(玻利維或

17、泰嘉)600mg。v(2)病房接診醫(yī)生及時(shí)導(dǎo)游管室報(bào)答急診化驗(yàn)結(jié)果。v(3)急診手術(shù)前抽血同擇期造影，包括查HIV、肝炎七項(xiàng)、梅毒。上述經(jīng)血液傳染性疾病目的未報(bào)答時(shí)，須經(jīng)家屬簽字贊同，并認(rèn)可術(shù)后一切血液檢查結(jié)果與導(dǎo)管手術(shù)無(wú)關(guān)。v(4)危重病人術(shù)前、術(shù)后需由醫(yī)生陪同護(hù)送，途中帶除顫儀。 定義：指經(jīng)導(dǎo)管經(jīng)過(guò)各種方法擴(kuò)張定義：指經(jīng)導(dǎo)管經(jīng)過(guò)各種方法擴(kuò)張 狹窄的冠狀動(dòng)脈，從而到達(dá)解除狹窄的冠狀動(dòng)脈，從而到達(dá)解除 狹窄，改善心肌血供的治療方法。狹窄，改善心肌血供的治療方法。 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)PTCAPTCAPTCA是是ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死患者恢復(fù)心肌再灌注患者恢

18、復(fù)心肌再灌注最有效的手段。最有效的手段。 展望展望: :如何減少再狹窄與血栓事件如何減少再狹窄與血栓事件? ? 藥物洗脫支架的改良！藥物洗脫支架的改良！ 冠狀動(dòng)脈支架術(shù)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)PCIPCI1.支架術(shù)的順應(yīng)癥支架術(shù)的順應(yīng)癥 2.圍手術(shù)期藥物治療方案圍手術(shù)期藥物治療方案 3.支架的遠(yuǎn)期效果及再狹窄支架的遠(yuǎn)期效果及再狹窄其他冠心病介入技術(shù)：其他冠心病介入技術(shù)：1.高頻旋磨術(shù)；高頻旋磨術(shù)；2.冠狀動(dòng)脈內(nèi)定向旋切術(shù)；冠狀動(dòng)脈內(nèi)定向旋切術(shù)；3.腔內(nèi)斑塊切吸術(shù)；腔內(nèi)斑塊切吸術(shù)；4.激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)；激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)；5.超聲血管成形術(shù)；超聲血管成形術(shù)；6.冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓去除術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓去除術(shù)

19、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病介入治療v 先心病經(jīng)皮封堵術(shù)常見(jiàn)的先天性心臟病先心病經(jīng)皮封堵術(shù)常見(jiàn)的先天性心臟病v 房間隔缺損、房間隔缺損、v 室間隔缺損、室間隔缺損、v 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。v先心病患者由于異常通道的存在，影響了正常的血液循環(huán)和生理發(fā)育，從而引起心臟擴(kuò)展、心力衰竭，危及生命。v對(duì)于這些先心病，過(guò)去只能是開(kāi)胸行縫扎修補(bǔ)手術(shù)，2019年美國(guó)開(kāi)場(chǎng)用封堵器進(jìn)展房間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的介入治療。 v 先心病介入治療，從而開(kāi)創(chuàng)了不用開(kāi)胸就可以治愈先天性心臟病的歷史。v 特點(diǎn)：v 創(chuàng)傷小、v 康復(fù)快、v 效果可以和外科手術(shù)相媲美。經(jīng)皮穿刺球囊二尖瓣成形術(shù)經(jīng)皮穿刺球囊二尖瓣成形術(shù) PBMV PBMV經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù) PBPV PBPVv PBMV理想順應(yīng)癥：v 1.中至重度單純瓣膜狹窄，瓣膜柔軟，無(wú)鈣化和瓣下構(gòu)造異常