1、2017 年醫療質量管理和持續改進方案 為不斷提高醫院醫療質量水平，保證醫療安全，根據國家中醫藥管理三級中西醫結合醫院評審細則、 國家中管局大型中西醫結合醫院巡查細則及西安市衛計委2016 年醫療質量安全綜合檢查細則的要求，特制定我院2017 年醫療質量管理和持續改進方案。一、健全完善醫院質量管理體系（一）醫療質量與安全管理委員會院長是醫院醫療質量的第一責任人。醫療質量與安全管理委員會下設質控科，李貴安科長負責日常工作。主任委員：略副主任委員：略（二）醫療質量控制科科長：略干事：略工作職責：1 . 接受主管院長的領導，貫徹執行醫療衛生法律法規、規章和醫療規范。2 .制定醫療質量管理和持續改進方

2、案，確定考核指標、考核辦法、每月進行檢查與績效掛鉤。3 .制定醫療質量關鍵環節重點部門和崗位管理辦法，至少每季度有針對性進行抽查，對存在較大缺陷者通過季刊予以通報；4 .編寫醫療質量季刊，對醫院重大醫療事件，重點醫療指標、滿意度調查等進行通報；5 .制定臨床路徑實施方案并付諸實施，不斷擴大路徑病種，加強科室路徑管理資料的整理與保存、路徑缺陷原因的查找與改進。6 .按照三甲復審實施方案，及時督導檢查、匯總自查結果，及時匯報院領導；組織檢查、督導落實，全力以赴通過三甲復審。7 .加強病歷質控，重點關注輸血病歷、死亡病例、手術病歷、危重疑難病例、住院n 30天、擇期手術術前三3天、費用三3萬、非計劃

3、重返手術、 15 日、 30 日再住院、危急值病歷。對病歷書寫的規范性、內涵性、及時性進行檢查、分析、總結，對病例存在的問題、疑問等下科室進行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、 裝訂、 入袋、上架、借閱、復印等工作；8 .至少半年召開一次醫療質量與安全、病案質量、路徑質量管理委員會例會及與醫技科室溝通會，建立長效溝通聯絡機制，使醫療質量不斷持續改進；9 .制作臨床科室9 大記錄本模板，規范記錄格式及要求，督導檢查，與績效掛鉤。（三）科室醫療質量控制小組科室質量控制小組是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任人。科室質控小組職責如下：1 、主任是科室醫療質量管理的

4、的第一責任人。科室醫療質量控制小組由科主任、質控醫師、護士長、質控護士4 人組成。2、科室建立質控小組活動記錄本、 醫師排班本、 醫師交接班本 、 << 疑難 /死亡病例討論本、 臨床路徑病例記錄本、術、 業務學習與培訓記錄本、 危重病例搶救登記與上報記錄本前病例討論記錄本、 危急值登記本。3、對核心制度及十項安全目標執行情況定期進行檢查，發現問題及時查找原因并積極改進。4、開展新技術新業務擴大路徑病種；臨床路徑實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，根據質量改進建議制訂改進措施并付諸實施。5、在國家中醫藥管理局診療方案的基礎上，結合本專業、本科室特點及發展規劃，制定本科室至少

5、三個優勢病種的中西醫結合診療常規，要素齊全，突出中醫特色，醫師掌握并靈活運，每年進行優化和完善和應用。嚴格按照診療常規、 技術操作規范進行診療活動。6 、按照“住院病歷質量評價用表”及 2010 年國家中管局、衛生部中醫病歷書寫基本規范、及國家中醫藥管理三級中西醫結合醫院評審細則的要求，認真檢查每一份出院病歷。病歷出科前由科主任在“病歷質量評價用表”上評分并簽字。病案首頁“質控醫師”、“質控護士” “主治醫師”、 “副主任醫師”、 “科主任”欄由相關人員檢查質控后簽字確認。（四）明確職責1 門診醫師.嚴格執行首診醫師負責制。.詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。.門診病歷書寫完整、規范、

6、準確，有西中醫診斷。.合理檢查，申請單書寫規范。.具體用藥在病歷中記載。.藥物用法、用量、療程和配伍合理。.處方書寫合格。規范書寫；須有中西醫雙重診斷。10診斷按照，.住院證項目填填 全2 病房住院醫師 .病人入院30 分鐘內進行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。 .按規定時間完成病歷書寫（普通病人24 小時、 危重病人6 小時內完成；首次病程記錄8h 完成，急診病人術前完成）。 .嚴格按照衛生部國家中醫藥管理局印發中醫病歷書寫基本規范及 病歷書寫基本規范及 三級中西醫結合醫院評審標準實施細則要求，完整、規范、按時書寫住院病歷。 .24 小時內完成血、尿、 便化驗，

7、 并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。 .按診療常規及臨床路徑制定初步診療方案。對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。 .病人出院前一天必須有病程記錄，住院醫師管床出院時須經上級醫師批準簽字確認；應注明出院醫囑并交代注意事項。 .手術科室圍手術期應用中西醫結合診療方案，正確配合使用中醫藥治療。3病房主治醫師 .及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。 .主治

8、醫師首次查房記錄應當于患者入院48 小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 .新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情； 疑難危重病歷討論須有中醫內容。 .及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，并在病歷首頁簽名。入院 3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。 .待診病人在入院1 周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。 .按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。手術治療前親自檢查病人， 做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24

9、小時完成手術記錄。術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。 .主治醫師做住院醫師時，職責同住院醫師。4 病房主任（副主任）醫師 .組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。 .指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。 .科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。 .疑難病例及入院1 周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診，會診須有中醫參與。 .指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。組織術前和重要治療前病例討論，指導下級

10、醫師做好手術安全核查、手術風險評估等圍手術期醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。 .審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷、死亡討論記錄。（五）建立病歷質量控制與評價小組組長： 略略 組員：職責：一二級質控的橋梁。1 . 參與醫院病歷質控及病例展覽的病歷檢查工作。2 .負責本科室病歷的質量控制工作。3 .傳達醫院病歷質控的要求，反饋對病案管理的意見或建議。4 .定期參加例會以評價、研究、討論病歷質量管理中的問題。二、 2017 年質控科工作重點（一）三甲復審1 . 三甲復審是2016 年工作重中之重。邀請三級綜合醫院評審專家來我院進行等級醫院評審專題

11、講座，更新理念，轉變觀點，以新的姿態迎接復審的到來；2 .制作三級復審應知應會手冊，發放到各科室部門，普及復審基本知識，定期督查；3 .組織院內專家團隊，至少4 次對全院各科室進行督察、現場點評，對存在的問題限期整改，及時追蹤；對屢次不能達標的科室，院周會通報、處罰；（二）病歷質控明確實行唯一識別病案資料的住院號；重點關注輸血病歷、死亡病例、手術病歷、危重疑難病例、住院A 30天、擇期手術術前三3天、費用三4 萬、 非計劃重返手術、15 日、 30 日再住院、危急值病歷；搶救記 錄、有創操作記錄、知情告知內容。對病歷書寫的規范性、內涵性、及時性進行檢查、分析、總結，對病例存在的問題、疑問等下科

12、室進行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復印、保管等工作；住院病歷甲級率三95%,重點關注醫療指標）三 （1 . 出院病歷5 天歸檔率；2 .平均住院日；3 .擇期手術術前住院日；4 .住院大于30 天患者病情討論分析率；5 .術前手術部位標識執行率；6 .非計劃重返手術發生率；7 .15 日、 30 日再住院率8 .住院病歷甲級率、丙級率；9 .危急值病程及時記錄率；10 . 值班處理病程及時記錄率；（四）加強醫療環節重點質控根據三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版） 要求，制定“ 2017 年醫療質量關鍵環節重點部門和崗位管理辦法”， 每季度抽查一次

13、， 加強對手術臨床科室（圍手術期）、 非手術臨床科室、醫技科室、有創診療操作質量管理、急救急診等重點環節部門的醫療質量管理，檢查結果全院通報。（五）醫療質量期刊繼續每季度出版醫療質量期刊一期，對醫院本季度重大醫療事件、主要醫療指標、醫療中發現的問題、醫療質量管理常識、滿意度調查等進行全院通報。為院領導提供決策依據，為科室提供持續改進機會。三、績效考核（15 分）按照 國家中醫藥管理三級中西醫結合醫院評審細則、 三級綜合醫院評審標準實施細則、 國家大型中西醫結合醫院巡查細則及西安市衛生局2016年中期醫療質量檢查細則的要求，制定臨床及醫技科室核標準及質量指標并每月進行檢查、績效分）10 （一）臨

14、床科室（.內容檢查方法分值1、質控本分/本；未規范按每季度抽查一次，未記錄扣 0.25時記錄酌情扣分；2分2.術前第一手術者查看患者的病程記錄份,缺術前第一手每月抽查每一位管床醫帥手術病歷1 /份；術后亙后患后的病程記錄扣 0.2分分1、路徑病歷規范書寫 3超過路徑要求住院日無充分理由或不符合路經病例要份0.05分/求扣分14、平均住院日分；1天扣0.2超分15、出院病歷5天歸檔份月未歸檔扣0.51份未按時歸檔扣0.05分；>1分1、上級醫師指導下級醫6師開展中醫約診療活動份，無駐科中1每月抽查每一位主管醫師歸檔病例至少份；分/醫師5要素扣0.051分、住院時間二30d 7份；分/大病例

15、，無科內討論記錄扣每月查住院生300.2份。分/住院時間延長理由不充分扣 0.2分18.無嚴重合并癥擇期手術術前住院日03大/份；大于3天無合適理由扣0.05分（僅限手術科室）分1、95%9、甲級病案率杜絕丙級病歷:30%每周抽查運行病歷 1次，及時溝通整改；質控出院病例90.0-76.0扣0.1分，1份丙級病例扣1分；分不扣分，> 90分1分；參與醫院重大檢查活動并得到好評的科室，獎 0.2-0.5獎勵權限：1.，分0.5天歸檔率100%獎 2.連續三個月5；分連續三個月平均住院日達標的科室獎 0.53.年年各科室的平均住院日為基礎，制定2017平均住院日：以2016平年有下降趨勢。2

16、017均住院日，原則：年較2016科另2016年實際平均住院日.年平均2016住院日要 求年平均2017 ) d住院日要求(內科一病區< 12 13.312 <內科二病區12.612 <內科三病區11.812 <內科四病區7 7.1<7 <內科五病區< 14 13.714 <內科六病區12.1<1212 <風濕病科一病16.8<1817 <風濕病科二病區16.4<1817 <風濕病科三病區< 18 16.117 <風濕病科五病區<17.31817 <風濕病科六病區18 16.1<1

17、7 <風濕病科七病區18 < 1717 <風濕病科八病區18 17.3<17 <骨質疏松科1817 <17.4<外科12 <11.512 <骨科15 < 15.615 <婦產科6 <6.26<5分）（二）麻醉科（麻醉質控指標考核方法分值、建立麻醉科麻醉質量控制指標，每月對 1達標情況有匯總、原因分析、措施，不斷改進。每月未對未建立指標扣1分；達標情況進行分析、制定措分；措施0.5施，不斷改進扣/項。未執行扣0.2分分1、每季度對麻醉效果回顧總結分析并提出 2改進意見。.對麻醉效果無回顧總結分析0.5不得分；無改進思見

18、扣分1分，流于形式酌情扣分3、每季度對麻醉并發癥進行統計（發生率升降）、分析、制定相應的預防措施到位；無并發癥統計分析不得分；分，才吠相應預防措施扣0.5施未落實酌情扣分。1分4、每月度隨機抽查商一位麻醉醫師手術病歷2分，對“手術安全核查與手術風險評估、 手術前后訪視、麻醉記錄單”進行檢查、考 核、總結和持續改進。未開展工作不得分；無改進措施扣0.1分;流于形式酌情扣分。分15、麻醉小結的總結及分析未開展工作不得分；無點評及改進措施扣0.1分;流于形式酌情扣分。1份質控科二0一-b年一月三日附件 1: 病歷中需知情告知的內容（ 1 ）自費項目（醫保超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。（ 2）選擇或放棄搶救措施，自動出院。（ 3）有創診療、手術操作前。（ 4）特殊檢查、特殊治療、手術告知書中要有醫療替代方案。（ 5）特殊治療。（6）大劑量激素（甲基強的松龍A 500）或