1、老年人合理用藥第1頁 一、藥品不良反應（Adverse Drug Reactiongs,ADRs) 指為了預防、診療、治療疾病或改變人體生理功效，人在正慣使用方法或/和用量情況下服用藥品所出現與治療目標無關和對機體有害反應。 第2頁 A型 B型與劑量關系 相關 無關可預見性 可 不可發生率 高 低死亡率 低 高肝或腎障礙 毒性增加 不影響預防 調整劑量 防止用藥治療 調整劑量 停頓用藥A、B型不良反應特點比較第3頁 臨床特點ADR（%）年紀（歲）10-301、發生率高（1） 年紀愈大，ADR發生率愈高第4頁 （2）老年人用藥愈多，ADR發生率愈高 1-5 6-10 11-15 16-20 藥品

2、種類藥品不良反應發生率（%）5第5頁 2. 表現特殊老年綜合征第6頁 3. 危害性大第7頁 4. 可預防性第8頁 二、老年人生理改變及藥品代謝動力學（Pharmacokinetics） 第9頁 老年身體組分與功效改變 觀察指標體脂/總體重血漿容量血漿白蛋白血漿球蛋白總液體細胞外液傳導速度心臟指數腎小球濾過率肺活量心輸出量內臟和腎血流量 從20歲到80歲改變（%） +35 8 10 10 17 40 20 40 50 60 3040 40第10頁定義研究老年機體對藥品處理科學，即研究藥品在老年人體內吸收、分布、代謝、排泄過程及藥品濃度隨時間改變規律科學。藥品代謝動力學第11頁（一）藥品吸收（Ab

3、sorption） 指藥品從用藥部位滲透血管而進入血液循環過程。被動轉運吸收，多數口服給藥經過胃腸粘膜吸收藥品屬于這類。主動轉運吸收，如鈉、鉀、鈣、鐵離子、氨基酸等均以這類方式轉運。第12頁老年人胃腸結構和功效老化造成口服藥品吸收下降，易出現胃腸道不良反應與以下原因相關胃粘膜萎縮，胃腸道吸收表面積降低 胃腸血流下降胃酸降低胃腸排空減慢第13頁（二）藥品分布（Distribution） 藥品分布是指藥品吸收進入體循環后向各器官組織或體液轉運過程。第14頁體液總量降低脂肪占體重百分比增加水溶性藥品分布容積減小(如嗎啡、地高辛等）脂溶性藥品分布容積增大（如安定、利多卡因等）脂溶性藥品在體內滯留時間延

4、長血漿蛋白結合率高藥品游離血藥濃度升高（華法林）第15頁（三）藥品代謝（Metabolism）首過效應（First pass effect） 藥品經胃腸道粘膜毛細血管吸收進入血液后，首先經肝臟微粒體酶滅活后進入外周血循環過程第16頁 老年人首過效應減弱肝血流量比青年人降低40%50%肝微粒體酶數量及活性均低于青年人藥品誘導作用減弱、藥品抑制作用增強藥品代謝或滅活均減低血藥濃度升高老年人用藥劑量常為成年人1/22/3第17頁 肝功效正常肝臟代謝藥品能力正常血藥濃度能夠反應藥品作用強度，藥品半 衰期能夠作為預測藥品作用和劑量指標老年人肝臟代謝藥品能力有所下降，常造成血藥濃度升高，引發藥品作用增強和

5、不良反應增多，故需適當調整藥品劑量第18頁（四）藥品排泄（Elimination） 老年人腎功效減退，造成主要經腎消除藥品在體內蓄積，藥品不良反應發生率增加；也影響藥品在肝臟代謝，半衰期延長。第19頁老年人腎藥品排泄降低原因腎單位降低 腎血流量降低腎小球濾過率（GFR）下降腎小管分泌和重吸收功效降低 血肌酐去除率（ml/min）=（140-年紀）體重kg/72血肌酐去除值女性血肌酐去除率=血肌酐去除率0.85 第20頁 老化對藥品分布影響 藥代動力學參數吸收分布肝內代謝腎去除老化生理性改變胃pH增高；小腸表面積縮小全身體液降低；身體肌肉降低；脂肪增加血清白蛋白降低1-酸性糖蛋白增加 肝實質組織

6、降低；肝血流量降低腎血漿流量降低；腎小球濾過率降低臨床意義老化對吸收改變影響極少（無臨床意義）體液內藥品濃度分布增高；脂溶性藥分布增加，而去除半衰期延長與蛋白高度結合酸性藥在血漿內游離部分增加與1-酸性糖蛋白結合基礎藥游離部分稍降低首次經過肝代謝者常減低；一些藥生物轉換率減低；個體之間肝代謝率出現顯著差異腎去除藥品及其代謝物降低；有顯著個體之間差異第21頁藥品代謝動力學特點被動轉運吸收藥品吸收不變主動轉運吸收藥品吸收降低藥品排泄功效降低藥品去除半衰期延長血藥濃度有不一樣程度地增高隨增齡而降低第22頁三、 老年人藥品效應動力學 Pharmacodynamics第23頁定義 研究藥品對老年機體作用

7、科學，即研究藥品對機體作用規律及作用機制科學。老年人藥效學改變歸因于兩種機制：年紀增加所致機體生理和內環境穩態功效受損藥品受體數目或親和力及受體后效應改變所致藥品敏感性改變第24頁第25頁對心血管系統藥品反應性 心臟傳導減慢或阻滯對-阻滯劑等對心臟有傳導抑制作用藥品應減量 動脈血管硬化脈壓增大易出現體位性低血壓及高血壓時易出血 低鉀低蛋白血癥及心肌損害易出現地高辛中毒第26頁對糖皮質激素降血糖藥品反應 糖皮質激素時不良反應增加如出血骨質疏松高血壓白內障等 胰島素尤其是長期有效胰島素及口服降糖藥品時易致低血糖多與進食少藥品過量或未按時進食相關第27頁 四、老年人用藥標準 及管理第28頁多重用藥（

8、polypharmacy) 是指患者接收藥品治療時使用了一個潛在不適當藥品或同時服用了5種及以上藥品。標準：沒有明確用藥指征而用藥所用藥品之間存在相互作用所用藥品劑量使用方法不適當有非藥品療法卻采取等效藥品治療用一個藥品治療另一個藥品不良反應第29頁第30頁第31頁 一、用不用藥？受益標準1. 為何要采取受益標準老年人ADR發生率高,危害大ADR對老年人危害遠比人們所認識嚴重得多老年人用藥必需權衡利弊,恪守受益標準 確保用藥對老年人有益第32頁第33頁二. 用幾個藥？5種藥品標準（1）了解藥品不足 許多老年病沒有對應藥品治療 ADR危害大于疾病本身 （2）一個疾病給一個藥品一天一次標準 高血壓

9、 糖尿病 冠心病 膽石癥（無癥狀）不需要藥品治療 BPH （無癥狀） 不需要藥品治療為主要疾病聯合治療提供空間，確保主要疾病治療，又控制了用藥數目 第34頁第35頁小劑量開始 中國藥典要求60歲以上人只用成人量3/4，有些藥僅用成人量1/2小劑量維持劑量個體化標準三. 用多大量？小劑量標準第36頁第37頁五.出現不適？暫停標準用藥期間一旦出現ADR,應馬上減量停藥 暫停標準 1. 為何推薦暫停標準 （1 ）老年人ADR發生率高,危害大, 在用藥期間要隨時警覺ADR發生 （2 ）一旦發生ADR,停藥數天（至3周）內消失 暫停標準 當代老年病學中最有用干預辦法 第38頁第39頁第40頁第41頁第4

10、2頁問題 標準 目標 用不用藥 受益標準 用藥對老年人有益 用幾個藥 五種藥品標準 防止過多藥品適用 用多大量 小劑量標準 老年人用藥要減量 何時用藥 擇時標準 選擇最適當時間用藥 出現不適 暫停標準 有沒有ADR 何時停藥 及時停藥標準 防止無須要長久用藥 第43頁 老年人用藥注意事項治療方案盡可能簡單，預防過多用藥和濫用藥品。選取適合于老年人服用方便藥品劑型。有條件時應進行藥品濃度檢測。療程適當，停藥適時。重視老年人對藥品依從性。藥品名稱，標識應簡明醒目，包裝開啟方便。家眷和親友幫助監督第44頁 合理用藥評定工具(一)初略標準(implicit criteria) 定義：制訂一套適合用于評

11、定全部藥品規范，逐一評定每一個用藥是否符合條件。 優點 依患者病情能對用藥適當性做出較精準評定 缺點 評定者臨床知識影響結果,不適合于大樣本 1.藥品合理指數(medication appropriateness index,MAI) Hanlon(1992) 10條目評價用藥合理性 適應證,藥品作用,劑量,用藥指導,藥品-藥品相互作用 藥品-病相互作用,可行性,重復用藥,恰當療程,費用 合理用藥 對每種藥品打分 總分 不很合理用藥 不合理用藥 第45頁(二)明確標準(explicit criteria) 定義：教授組共同制訂老年人PIM 優點：標準明確詳細,不受評定者影響 可操作性,可用于大

12、樣本 缺點：忽略個體化 1. Beers標準(Beers criteria) AGS 1991年公布,1997,和3次修訂 三大類57條目 優點: 美國應用廣,適合用于不一樣醫療機構 缺點: 過時藥品較多,排列混亂,未包含藥品相互作用 第46頁第47頁第48頁 距老年人潛在不適當用藥Beers標準修訂版公布后僅3年，美國老年醫學會(AGS) 于年10月再次公布對Beers標準更新。年修訂版增加了考慮到藥品相互作用所致潛在藥品不良反應、老年人應該防止聯適用藥表，依據腎功效調整藥品劑量內容。推薦強度依據循證級別高中低分為強、弱和證據不充分等級別。第49頁 PIM:potentially inapp

13、ropriate medication第50頁第51頁第52頁第53頁第54頁小 結1.ADR已成為老年人發病和死亡主要原因之一藥品是老年人最危險朋友2.不合理用藥： Beers標準3.用藥六大標準第55頁 藥品雙重性：當前尚無沒有不良反應藥品 疾病多樣性、患者差異性: 當前尚無一個藥品能治百病臨床上：既需要生產更多療效好、毒性小藥品：百花齊放,優勢互補更需要醫師在患者和藥品之間發揮因人而異,各取所需作用 真正做到取藥品之利,防藥品之弊 安全有效用于老年患者第56頁沒有副作用藥品不是藥品FDA沒有真正安全藥品只有具備良好安全意識醫師 H.A.Kaminetzky第57頁 病 案75歲老年女性,在家獨居糖尿病史，小便失禁，1年前非ST段抬