1、外科 吳煥芳DVT 評定和護理第1頁您是否知道他們有_個共同之處?1978年死于骨 科手術后VTE年死于骨 科手術后VTE年死于 VTE開國大將國防部長 羅瑞卿北大醫學教授 熊卓為韓國前總統金大中波蘭著名前奧運會女子鏈 球冠軍索科利莫維斯卡我國優異八一女籃 隊員王凡25歲年3月因術后VTE入院治療造成職業生涯提前結束網壇黑天鵝美國網球名 將小威廉姆斯第2頁為何VTE總讓我們猝不及防靜脈血栓栓塞在心血管疾病中發病 率占第3位；有癥狀DVT者是兩百 萬/年，無癥狀者一千萬/年，其病死 率僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟大約80% DVT臨床上是無癥狀第3頁點擊輸入正文點擊輸入大標題第4頁DVT是怎樣發

2、生?第5頁病因靜脈壁損傷-重復穿刺、留置深靜脈管血流遲緩-手術、長久臥床血液高凝狀態-休克、創傷、手術、組織 壞死和輸血、使用雌激素、紅細胞增多癥、糖尿病、高 脂血癥、癌腫、妊娠和膿毒血癥第6頁下肢深靜脈血栓形成正常血流 血栓形成 血栓脫落第7頁下肢DVT局部堵塞臨床分型：2.周圍型-股靜脈及小腿深靜脈血栓形成3.混合型-全下肢深靜脈血栓形成1.中央型-多發生于賭一股靜脈，左側多于右側，第8頁下肢DVT局部堵塞臨床分型：第9頁1.Homan征:（+）?2.腫脹水泡3.皮溫升高4.淺靜脈擴張5.血供障礙，足背動脈搏動減弱消失下肢DVT臨床表現：（出現以下癥狀1項，應警覺）第10頁第11頁DVT致

3、命結局：肺栓塞下肢靜脈血栓形成血栓脫落肺栓塞第12頁殺手住院患者大約1%死于肺栓塞 90% PE患者血栓來自下肢靜脈 80% PE患者起病時無臨床癥狀 2/3 PE患者死亡在2小時內發生TE1栓子脫落血栓形成第13頁概念1、 DVT （深靜脈血栓形成）：指血液在深靜脈內異 常凝結所致一個靜脈回流障礙性疾病。2、 PTE （肺血栓栓塞癥）：指來自靜脈系統或右心 血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環功效障 礙性疾病。3、VTE （靜脈血栓栓塞）：VTE=PTE+DVT, DVT 和PTE是同一個疾病（VTE）不一樣發展階段。第14頁怎樣評定DVT風險？下肢深靜脈血栓形成及肺血栓風險評定單第15頁評定時

4、機入院時、病情改變、手術后評定、深靜脈插管前、后評定。天天評定，如有改變登記在評定單上。第16頁下肢深靜脈血栓形成及肺血栓風險評定單Autar 量表活動情況年齡手術特殊風險高危疾病外傷第17頁點擊輸入正文點擊輸入大標題第18頁點擊輸入正文護理辦法：第19頁1.抬高患肢2.踝關節活動3.骨四頭肌收縮4.做深呼吸或吹氣球或咳嗽5.指導戒煙戒酒6.指導多喝水，保持大便通暢7.指導早期肢體活動8.下床活動9.間歇充氣加壓裝置10穿彈力襪11.遵醫囑，使用抗凝藥怎樣預防下肢DVT形成？*加緊下肢血液流動，促進血液循壞。*肺功效鍛煉，保持肺功效良好狀態。*預防血液粘稠便秘-用力排便-會誘發血栓脫落* 低分

5、子肝素鈣、華法林.第20頁直腿抬高運動/伸直膝關節，足背伸 遲緩抬離床面15-20cm/連續5-10秒，再遲緩放下 /每次運動15-20次/組，3-4組/天第21頁踝泵運動/膝關節伸直/踝關節做屈伸及繞環活動 /注意動作遲緩、有力 /每次運動15-20次/組，3-4組/天4K第22頁股四頭肌運動/將大腿平放于床上 /使大腿肌肉繃緊 /使髕骨有向上運動動作 /連續3-5秒后放松1次 /每次運動15-20次/組，3-4組/天壓床板第23頁環抱式擠捏運動/護士（家眷）雙手環抱患者下肢 /用力擠壓再放松/甶足背開始向膝關節循環重復該動作 /每次運動15-20次/組，3-4組/天從遠端向心擠壓第24頁氣

6、壓治療:30分鐘，Bid第25頁抗血栓壓力襪作用機理20%60%50% 80%100%第26頁點擊輸入正文以下幾項怎樣評定？第27頁1.Homans征(直腿伸踝試驗)檢驗方法：病人仰臥，膝關節伸直，小腿略抬高。檢驗者手持足部用。 因為腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變靜脈，引發小腿肌肉深部疼痛，為陽性，提醒小腿深靜脈血栓形成。疼痛第28頁2.腫脹輕度腫脹：指壓輕度凹陷，平復較快。中度腫脹：指壓凹陷顯著，平復遲緩重度腫脹：皮膚水腫繃緊發亮，甚至有液體滲出。第29頁3.主觀麻痹依據患者主觀感覺表示！第30頁小腿周徑和大腿測量方法：髕骨下緣10cm；髕骨上緣15cm天天評定、測腿圍假如無變

7、，不需在護理統計單，假如有改變直接在DvT評定一次(在腿上標上改變數字，把之前數學用灑精擦掉)，有特殊情況如突然腫脹或插股深v管前，都要評。第31頁皮膚顏色淡紅-正常紫色紅色紫色紅色第32頁足背動脈搏動正常變弱不能觸及血栓形成堵塞血供障礙：足背動脈搏動減弱消失第33頁DVT輔助檢驗1. 血漿D二聚體測定：血漿D-二聚體含量小于0.5mg/L。通俗講就是D-二聚體正常能夠排除栓塞，不過高話不能確診為栓塞，是血栓形成高風險。2. 彩色多普勒超聲探查：可顯示靜脈腔內強 回聲、靜脈不能壓縮，或無血流等血栓形成 征象3. 放射性核素血管掃描檢驗4. 螺旋CT靜脈造影靜脈造影：是DVT診療“金標準”。第3

8、4頁X線靜脈造影第35頁一、臥床休息和抬局患肢二、患肢觀察三、不能熱敷、不能按摩、不能氣壓治療、降低肢體活動已經發生下肢DVT，怎么辦？第36頁一、臥床休息和抬局患肢1.早期臥床休息非常主要。2.患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息12周3.抬高患肢，肢體位置高于心臟水平2030cm 同時膝關節微屈15。4.禁止按摩，防止血栓脫落。5.急性期后，勉勵患者逐步下床活動，但應防止 猛烈活動。第37頁二、患肢觀察加強病情觀察：雙下肢差異，對比肢體 腫脹程度、運動、感覺以及是否含有條索狀 壓痛物，皮膚表面有沒有紅腫；不明原因突 發腹痛；突發胸悶等測量雙下肢：應測量雙側下肢周徑來評價 其差異。進行大、小腿周

9、徑測量點分別為 i賓骨上緣以15cm處，髕骨下緣以下10cm 處。雙側相差1cm即考慮有臨床意義第38頁深靜脈血栓誤區：誤區一：按摩熱敷減輕深靜脈血栓腫脹、疼痛。應禁止按摩熱敷，防止血栓脫落，栓子 隨血流引發肺栓塞，腦栓塞等嚴重并發 癥。誤區二：多活動以促進血液循環。早期臥床休息非常主要。因急性期栓子 與管壁粘連不牢，加之使用一些溶栓及 疏通微循環藥品，栓子極易脫落。熱敷、按摩、活動第39頁怎樣識別是否可能發生肺栓塞？搶救辦法是什么？第40頁依據栓子大小及其阻塞肺動脈程度，臨床表現有輕重之分：1.主要表現以起病突然、腦缺氧等一系列表現為主。起病突然，患者突然發生不明原因虛脫、面色蒼白、出冷汗、

10、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等癥，甚至暈厥、咯血。腦缺氧癥狀：患者極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前區及上腹痛。總之，依據栓子大小及阻塞部位表現不盡相同，但暈厥可能是急性肺栓塞惟一或首發癥狀。依據臨床表現可分為猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突發性不明原因型。2.體征大動脈栓塞可出現急性右心衰竭癥狀，甚至突然死亡。心動過速，甚至有舒張期奔馬律，肺動脈第二音亢進，主動脈瓣及肺動脈瓣有第二音分裂，休克、發紺、頸靜脈怒張、肝大。肺部濕啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺實變體征。肺栓塞(PTE)臨床表現第41頁1.本病發病急，須做搶救處理（1）絕對臥床休息，高濃度吸氧。（2）放置中心靜脈壓導管，測量中心靜脈壓，控制輸液入量及速度。（3）鎮痛。有嚴重胸痛時可用嗎啡皮下注射，休克者防止使用。（4）抗休克治療。（5）解痙。2.抗凝療法給予對應抗凝治療，監測國際標準化比