1、質(zhì)量監(jiān)督申請(qǐng)書 （建設(shè)單位名稱）關(guān)于申請(qǐng)辦理（項(xiàng)目名稱）工程質(zhì)量監(jiān)督的報(bào)告 福建省交通建設(shè)質(zhì)量安全監(jiān)督局: 工程項(xiàng)目開工準(zhǔn)備工作已經(jīng)完成。按照國務(wù)院建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例、交通運(yùn)輸部公路工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定和福建省公路工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定實(shí)施細(xì)則的要求，現(xiàn)提供該工程概況和有關(guān)資料，申請(qǐng)辦理工程質(zhì)量監(jiān)督。 附件一: 公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請(qǐng)書 附件二:有關(guān)資料 申請(qǐng)單位(簽章) 年 月 日 附件一 編號(hào):（由受理單位編） 公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請(qǐng)書 工程名稱: 申請(qǐng)單位: 年 月 日 福建省交通質(zhì)監(jiān)局制 工 程 概 況 表 項(xiàng)目名稱 建設(shè)里程 公路等級(jí) 工程造價(jià) 計(jì)劃工期 建安費(fèi) 建設(shè)（業(yè)主）單位 （名稱） （地

2、址、電話、傳真，email、） 負(fù)責(zé)人 （姓名、電話） 聯(lián)系人 （姓名、電話） 管理單位 （名稱） 負(fù)責(zé)人 （地址、電話、傳真，email、） 聯(lián)系人 設(shè)計(jì)單位 設(shè)計(jì)代表 監(jiān)理單位 湖北金恒通交通建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司 總監(jiān)理工程師 陳永福 襄陽市樊城區(qū)大慶東路 25 號(hào)玉豐花園2211 號(hào) 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 工程設(shè) 計(jì)技術(shù) 標(biāo)準(zhǔn) 工 程 概 況 及 特 征 合同 質(zhì)量 要求 附 件 二 報(bào) 送 資 料 清 單 表 工程項(xiàng)目: 序號(hào) 附件內(nèi)容 報(bào)送情況備 注 1 初步設(shè)計(jì)批復(fù)文件 復(fù)印件 2 施工圖設(shè)計(jì)批復(fù)文件 復(fù)印件 3 主要圖紙（總體設(shè)計(jì)圖、設(shè)計(jì)總說明、大型結(jié)構(gòu)物主要圖紙 4 招投標(biāo)文件

3、5 參建單位主要人員情況表 5.1 業(yè)主單位 5.2 監(jiān)理單位 5.3 施工單位 5.4 試驗(yàn)檢測(cè)單位（如果有） 6 工程質(zhì)量責(zé)任登記表 按福建省交通廳轉(zhuǎn)發(fā)交通運(yùn)輸部關(guān)于嚴(yán)格落實(shí)公路工程質(zhì)量責(zé)任制的若干意見的通知(閩交建2021127號(hào))文辦理 6.1 公路建設(shè)從業(yè)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記匯總表 6.2 公路建設(shè)項(xiàng)目法人工程質(zhì)量責(zé)任登記表 6.3 公路建設(shè)項(xiàng)目代理建設(shè)管理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表 7 公路工程建設(shè)項(xiàng)目基本信息表 8 總平面圖 9 單位、分部、分項(xiàng)工程劃分清單 10 其他資料 注：以上內(nèi)容除書面資料外，均應(yīng)附電子版資料（可從網(wǎng)絡(luò)傳送）。 附表 5 參建單位主要人員情況表 單位類別：監(jiān)理

4、 單位名稱： 湖北金恒通交通建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司紅色旅游公路工程s2標(biāo)段 承擔(dān)工作內(nèi)容：對(duì)三大目標(biāo)的動(dòng)態(tài)控制和合同管理 序號(hào) 姓名 性別 年齡 擔(dān)任職務(wù) 身份證號(hào)碼 學(xué)歷 職稱/執(zhí)業(yè)資格 備 注 1 陳永福 男 31 總監(jiān)理工程師 本科 交通部 jgj1132098 2 蘇躍勇 男 36 路基專業(yè)監(jiān)理工程師 本科 交通部 jgz1250277 3 王國偉 男 33 橋梁專業(yè)監(jiān)理工程師 本科 交通部 jgz1250288 4 湯志鵬 男 34 路面專業(yè)監(jiān)理工程師 中專 交通部 jgz1250279 5 葉錦 男 32 路面專業(yè)監(jiān)理工程師 大專 交通部 jgz0736358 6 黃繼旺 男 32

5、計(jì)量專業(yè)監(jiān)理工程師本科 交通部 jgj0616858/交公（造價(jià)）證字乙 430209 7 馮恩生 男 36 試驗(yàn)專業(yè)監(jiān)理工程師 本科 交通部 jgj0615439/（公路）檢師 0710146g 8 宋春華 男 35 測(cè)量專業(yè)監(jiān)理工程師 本科 交通部 jgz0733721 9 歐建雄 男 37 交通安全設(shè)施工程師大專 交通部 jgz0627319/安全監(jiān)理培訓(xùn)證jga202106902 10 陳能雄 男 31 安全工程師 本科 交通部 jgj0720441/安全監(jiān)理培訓(xùn)證jga202106874 11 林慶海 男

6、 28 監(jiān)理員 大專 監(jiān)理員培訓(xùn)證 291035 12 鄧錦標(biāo) 男 30 監(jiān)理員 中專 監(jiān)理員培訓(xùn)證 271258 注：?jiǎn)挝活悇e填寫 業(yè)主、代建單位、設(shè)計(jì)、監(jiān)理、施工、檢測(cè)等；單位名稱注明合同段；人員按合同約定的填寫。 附表 6.1 公路建設(shè)從業(yè)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記匯總表 項(xiàng)目名稱： 簽章： 項(xiàng)目基本情況 批準(zhǔn)概算（預(yù)算） 施工許可批準(zhǔn)時(shí)間 工期與起訖時(shí)間 質(zhì)量目標(biāo) 從業(yè)單位質(zhì)量責(zé)任人 質(zhì)量責(zé)任 責(zé)任人簽字 項(xiàng)目法人 名稱 法定代表人 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 代理建設(shè)管理單位（如果有） 名稱 法定代表人 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 勘察單位 名稱 合同段號(hào) 法定代表人 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 設(shè)計(jì)單位 名稱 合同段號(hào) 法定代表人 項(xiàng)

7、目負(fù)責(zé)人 施工單位 名稱 合同段號(hào) 法定代表人 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 監(jiān)理單位 名稱 湖北金恒通交通建設(shè)咨 詢監(jiān)理有限公司 合格工程 合同段號(hào) s2 法定代表人 高合 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 陳永福 試驗(yàn)檢測(cè)單位 名稱 法定代表人 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 交通主管部門或質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)審核意見 簽章： 年 月 日 填報(bào)人： 年 月 日 注：本表由項(xiàng)目法人組織統(tǒng)一填報(bào)，內(nèi)容可增加，可另附頁。 附表 6.2 公路建設(shè)項(xiàng)目法人工程質(zhì)量責(zé)任登記表 項(xiàng)目名稱： 簽章： 單位名稱 質(zhì)量責(zé)任人 在崗時(shí)間 承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容 責(zé)任人簽字 法定代表人 姓名 身份證號(hào) 項(xiàng)目主管負(fù)責(zé)人 姓名 身份證號(hào) 項(xiàng)目技術(shù)總負(fù)責(zé)人 姓名 身份證號(hào) 職稱 證書編號(hào) 項(xiàng)目部

8、門負(fù)責(zé)人 姓名 身份證號(hào) 職稱 證書編號(hào) 項(xiàng)目工程師 姓名 身份證號(hào) 職稱 證書編號(hào) 交通主管部門或質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)審核意見 簽章： 年 月 日 填報(bào)人： 年 月 日 注：本表由項(xiàng)目法人填報(bào)，內(nèi)容可增加。 附表 6.3 公路建設(shè)項(xiàng)目代理建設(shè)管理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表 項(xiàng)目名稱： 簽章： 單位名稱 質(zhì)量責(zé)任人 在崗時(shí)間 承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容 責(zé)任人簽字 法定代表人 姓名 身份證號(hào) 單位主管負(fù)責(zé)人 姓名 身份證號(hào) 單位技術(shù)負(fù)責(zé)人 姓名 身份證號(hào) 職稱 證書編號(hào) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 姓名 身份證號(hào) 職稱 證書編號(hào) 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人 姓名 身份證號(hào) 職稱 證書編號(hào) 項(xiàng)目部門負(fù)責(zé)人 姓名 身份證號(hào) 職稱 證書編號(hào) 項(xiàng)目工程師

9、 姓名 身份證號(hào) 職稱 證書編號(hào) 交通主管部門或質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)審核意見 簽章： 年 月 日 填報(bào)人： 年 月 日 注：本表適用于代建項(xiàng)目，由項(xiàng)目代理建設(shè)管理單位填報(bào)，內(nèi)容可增加。 附表 7： 公路工程建設(shè)項(xiàng)目基本信息表 項(xiàng)目名稱 技術(shù)等級(jí) 行政等級(jí) 建設(shè)單位 負(fù)責(zé)人 項(xiàng)目所在區(qū)域 建設(shè)單位詳細(xì)地址 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 審批單位 批準(zhǔn)文號(hào) 批準(zhǔn)時(shí)間 項(xiàng)目立項(xiàng) 工可批復(fù) 初步設(shè)計(jì)審查 施工圖設(shè)計(jì)批復(fù) 施工許可批準(zhǔn) 建設(shè)里程（km） 設(shè)計(jì)時(shí)速（km/h） 路基寬度（m） 橋隧比例（%） 工程概算（億元） 建安費(fèi)（億元） 合同價(jià)（億元） 辦理監(jiān)督手續(xù)時(shí)間 批準(zhǔn)工期（月） 合同工期（月） （擬）開工時(shí)間 擬交工

10、時(shí)間 橋梁工程 隧道工程 特大橋（座） 累計(jì)長(zhǎng)度（m） 特長(zhǎng)隧道（座） 累計(jì)長(zhǎng)度（m） 大橋（座） 累計(jì)長(zhǎng)度（m） 長(zhǎng)隧道（座） 累計(jì)長(zhǎng)度（m） 中橋（座） 累計(jì)長(zhǎng)度（m） 中隧道（座） 累計(jì)長(zhǎng)度（m） 小橋（座） 累計(jì)長(zhǎng)度（m） 短隧道（座） 累計(jì)長(zhǎng)度（m） 涵洞（座） 累計(jì)長(zhǎng)度（m） - - - - 合同段、施工、監(jiān)理單位數(shù)量 施工合同段（個(gè)） 監(jiān)理合同段（個(gè)） 檢測(cè)合同段（個(gè)） 設(shè)計(jì)單位（個(gè)） 有關(guān)情況說明： 說明：1、技術(shù)等級(jí)：高速、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)、等外； 2、行政等級(jí)：國道、省道、縣道、鄉(xiāng)道、村道、專用； 填報(bào)日期： 附表 71： 公路工程建設(shè)項(xiàng)目主要結(jié)構(gòu)物(橋梁工程)信息表

11、 項(xiàng)目名稱： 序號(hào) 合同段 結(jié)構(gòu)物名稱 樁號(hào) 長(zhǎng)度（m） 結(jié)構(gòu)形式 工程主要技術(shù)特點(diǎn)、難點(diǎn) 注：此表填寫項(xiàng)目的特大橋、大橋、中橋的工程信息 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 附表 7-2： 公路工程建設(shè)項(xiàng)目主要結(jié)構(gòu)物(隧道工程)信息表 項(xiàng)目名稱： 序號(hào) 合同段 結(jié)構(gòu)物名稱 樁號(hào) 長(zhǎng)度（m） 結(jié)構(gòu)形式 工程主要技術(shù)特點(diǎn)、難點(diǎn) 注：此表填寫項(xiàng)目的隧道的工程信息（如為雙洞, 長(zhǎng)度按左右洞分別填寫） 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 附表 73： 公路工程建設(shè)項(xiàng)目參建單位信息表(施工單位) 項(xiàng)目名稱： 序號(hào) 合同段 起止樁號(hào) 里程 (公里) 施工單位全稱 項(xiàng)目經(jīng)理 技術(shù) 負(fù)責(zé)人 橋隧 比例（%） 標(biāo)底 （億元） 合同金額 （億元） 對(duì)應(yīng)監(jiān)理 合 同 段 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 附表 74： 公路工程建設(shè)項(xiàng)目參建單位信息表(監(jiān)理單位) 項(xiàng)目名稱： 序號(hào) 合同段 監(jiān)理單位 負(fù)責(zé)人 （總監(jiān)） 實(shí)驗(yàn)室 負(fù)責(zé)人 上崗監(jiān)理人數(shù) 持部證 人數(shù) 持省證 人數(shù) 所監(jiān)理施工合同段 1 s2 湖北金恒通交通建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司 陳永福 馮恩生 12 10 s2 聯(lián)系人： 陳永福 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 2021 年 10 月 7 日 附表 75： 公路