1、皮膚護理皮膚護理皮膚護理皮膚護理皮膚護理第五章第五章 患者的清潔衛生患者的清潔衛生皮膚的結構皮膚的結構皮膚的功能皮膚的功能保護機體保護機體調節體溫調節體溫吸收吸收分泌分泌/ /排泄排泄感覺感覺顏色顏色一、皮膚的評估一、皮膚的評估 （p157p157）溫度溫度完整性完整性柔軟度柔軟度厚度厚度彈性彈性感覺感覺清潔度清潔度皮膚顏色相對應的癥狀皮膚顏色相對應的癥狀（1）蒼白）蒼白 （2）發紺）發紺 （3）發紅）發紅 （4）黃疸）黃疸休克、貧血患者休克、貧血患者缺氧、天氣冷缺氧、天氣冷運動、飲酒后或體溫升高運動、飲酒后或體溫升高膽道阻塞膽道阻塞n自理患者：自理患者：皮膚衛生指導皮膚衛生指導 淋浴或盆浴淋

2、浴或盆浴n不能自理患者：不能自理患者：床上擦浴床上擦浴二、皮膚清潔衛生護理二、皮膚清潔衛生護理 第一步：清潔第一步：清潔日常皮膚護理日常皮膚護理第二步：調理皮膚紋理第二步：調理皮膚紋理第三步：爽膚第三步：爽膚第四步：均衡營養第四步：均衡營養去除皮膚污垢，保持清潔，增加舒適度。去除皮膚污垢，保持清潔，增加舒適度。刺激皮膚血液循環，增強皮膚排泄功刺激皮膚血液循環，增強皮膚排泄功能，預防感染和壓瘡等并發癥。能，預防感染和壓瘡等并發癥。活動肢體，防止肌肉攣縮和關節僵硬活動肢體，防止肌肉攣縮和關節僵硬等并發癥。等并發癥。床上擦浴床上擦浴觀察患者的一般情況。觀察患者的一般情況。用用 物物先脫近側，后脫對側

3、先脫近側，后脫對側先穿對側，后穿近側先穿對側，后穿近側先脫健肢，后脫患肢先脫健肢，后脫患肢先穿患側，后穿健側先穿患側，后穿健側常規脫衣順序常規脫衣順序常規穿衣順序常規穿衣順序三、壓瘡的預防與護理三、壓瘡的預防與護理壓瘡的壓瘡的發生率發生率住院老年人住院老年人 10 102525 急救醫院急救醫院 9.2 9.2普通醫院普通醫院 3 31414病例分析：病例分析： 患者林某，男，患者林某，男，68歲。半月前因腦血歲。半月前因腦血管疾病導致左側癱瘓，神志清楚，體質虛弱，管疾病導致左側癱瘓，神志清楚，體質虛弱，大小便失禁，近日發現其大小便失禁，近日發現其骶尾部骶尾部皮膚呈紫紅皮膚呈紫紅色，有水泡，皮

4、下可觸及硬結色，有水泡，皮下可觸及硬結。右足踝右足踝部部水水皰表皮剝脫，創面紅潤，有黃色滲出物皰表皮剝脫，創面紅潤，有黃色滲出物。 身體局部組織長期身體局部組織長期受壓受壓，血液循，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧，環障礙，局部組織持續缺血、缺氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的而引起的組織破損和壞死。組織破損和壞死。局部組織局部組織長時間受壓長時間受壓微循環障礙微循環障礙組織缺血缺氧組織缺血缺氧組織潰爛、壞死組織潰爛、壞死痊愈痊愈 壓瘡壓瘡 蛋白質丟失蛋白質丟失 低蛋白血癥低蛋白血癥 蛋白質消耗蛋白質消耗 感染感染 侵入血循環侵入血循環 侵入骨、關

5、節侵入骨、關節 敗血癥敗血癥、膿毒敗血癥、膿毒敗血癥 骨髓炎骨髓炎、關節積膿關節積膿 外科手術外科手術 遷延不愈或死亡遷延不愈或死亡 疤痕愈合疤痕愈合 壓瘡的合并癥及結局壓瘡的合并癥及結局 壓瘡是嚴重的并發癥！ 壓瘡是可以預防的！危害！危害！二、壓瘡發生的原因（一）（一）局部組織受壓過久局部組織受壓過久 壓力因素壓力因素 1、垂直壓力（、垂直壓力（pressure） （主要因素）（主要因素） 2、摩擦力（、摩擦力（friction） 3、剪切力（、剪切力（shearing force）垂直壓力垂直壓力垂直壓力垂直壓力5.38.0kpa6.7kpa10kpa人體小動脈端平均壓力：人體小動脈端平均

6、壓力：4.3kpa4.3kpa垂直壓力垂直壓力垂直壓力垂直壓力（kpakpa） 持續時間持續時間 組織損傷組織損傷 9.33 1 9.33 12h 2h 局部缺血局部缺血 9.33 2h 9.33 2h 不可逆損傷不可逆損傷 32 32 間歇性緩解間歇性緩解 輕微變化輕微變化壓力持續時間壓力持續時間 壓瘡壓瘡垂直壓力垂直壓力 間歇性緩解間歇性緩解摩擦力：摩擦力：是指相互接觸的是指相互接觸的兩物體兩物體在接觸在接觸面上發生的阻礙面上發生的阻礙相對運動相對運動的力的力。摩擦力摩擦力剪切力：剪切力：是由是由兩層組織相鄰兩層組織相鄰表面間的滑行而產生的表面間的滑行而產生的進行性的相對移動所引起的，是由

7、進行性的相對移動所引起的，是由摩擦力與垂直壓摩擦力與垂直壓力相加而成，與體位有關。力相加而成，與體位有關。剪切力剪切力造成壓瘡的垂直壓力、摩擦力和剪切力造成壓瘡的垂直壓力、摩擦力和剪切力壓瘡發生的原因壓瘡發生的原因-壓力因素壓力因素二、壓瘡發生的原因（一）（一）局部組織受壓過久局部組織受壓過久（二）（二）營養狀況：全身營養不良營養狀況：全身營養不良延緩傷口的愈合延緩傷口的愈合長期消耗性疾病長期消耗性疾病惡病質患者惡病質患者消化吸收障礙者消化吸收障礙者營養不良營養不良低蛋白血癥低蛋白血癥大量消耗脂肪大量消耗脂肪發生發生壓瘡壓瘡肌肉萎縮肌肉萎縮二、壓瘡發生的原因（一）（一）壓力因素壓力因素（二）（

8、二）營養不良營養不良（三）（三）潮濕潮濕 潮濕潮濕（汗、大小便等）（汗、大小便等）皮膚浸漬、松軟皮膚浸漬、松軟皮膚抵抗力下降皮膚抵抗力下降易感性增強易感性增強壓瘡壓瘡刺激皮膚刺激皮膚二、壓瘡發生的原因（一）（一）局部組織受壓過久局部組織受壓過久壓力因素壓力因素（二）營養狀況：全身營養不良（二）營養狀況：全身營養不良（三）潮濕（三）潮濕 （四）（四）機體循環障礙機體循環障礙機體循環障礙機體循環障礙慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病co中毒患者中毒患者糖尿病患者糖尿病患者機體缺血、缺氧機體缺血、缺氧組織變性、壞死、潰爛組織變性、壞死、潰爛壓瘡壓瘡二、壓瘡發生的原因（一）（一）局部組織受壓過久局部組織

9、受壓過久壓力因素壓力因素（二）營養狀況：全身營養不良（二）營養狀況：全身營養不良（三）潮濕（三）潮濕 （四）機體循環障礙（四）機體循環障礙 （五）其他：年齡、體溫升高、矯形（五）其他：年齡、體溫升高、矯形器械使用不當、機體活動和感覺障礙、器械使用不當、機體活動和感覺障礙、急性應激因素急性應激因素三、壓瘡評估壓瘡的易患人群壓瘡的易患人群壓瘡的易發部位壓瘡的易發部位壓瘡的分期和臨床表現壓瘡的分期和臨床表現l 神經系統疾病：昏迷、癱瘓者，服用鎮靜劑者神經系統疾?。夯杳浴c瘓者，服用鎮靜劑者l 因醫療護理措施限制：使用牽引、石膏、繃帶者因醫療護理措施限制：使用牽引、石膏、繃帶者l 老年人、老年人、身體

10、瘦弱、營養不良患者身體瘦弱、營養不良患者l 大小便失禁、發熱、水腫、大小便失禁、發熱、水腫、疼痛疼痛患者患者1.壓瘡的易患人群壓瘡的易患人群 昏迷、鎮靜劑用后昏迷、鎮靜劑用后意識障礙意識障礙局部組織受壓過久局部組織受壓過久(壓瘡）壓瘡）感覺障礙感覺障礙運動障礙運動障礙癱瘓、年老體弱癱瘓、年老體弱牽引、病情限制牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、過緊使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、過緊壓瘡易患人群項目項目/ /分值分值1 12 23 34 4感覺：對壓迫有關感覺：對壓迫有關的不適感受能力的不適感受能力完全完全受限受限非常受限非常受限輕度輕度受限受限未受損未受損潮濕：皮膚潮濕：皮膚暴露于

11、潮濕的程度暴露于潮濕的程度持持續續潮濕潮濕潮濕潮濕有時潮濕有時潮濕很少很少潮濕潮濕活動活動力力:身體身體活動程度活動程度限制限制臥床臥床坐位坐位偶爾行偶爾行走走經常行經常行走走移移動力：改變和控動力：改變和控制體位制體位的的能力能力完全完全無法移動無法移動嚴重嚴重受受限限輕度輕度受受限限未未受限受限營養：日常食物營養：日常食物攝取狀況攝取狀況惡劣惡劣不足不足適當適當良好良好摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力有有有潛在危險有潛在危險無明顯問題無明顯問題無無評分18分，屬于壓瘡高?；颊咴u分14分，提示易發生壓瘡評分14分，提示易發生壓瘡壓瘡高發科室壓瘡高發科室 神經內科、腦外科、神經內科、腦外科、骨科、

12、骨科、icuicu等等 壓瘡好發于壓瘡好發于受壓受壓和和缺乏脂肪缺乏脂肪組織保護組織保護、無肌肉包裹無肌肉包裹或或肌層較肌層較薄薄的的骨骼隆突處。骨骼隆突處。 2.壓瘡的易發部位壓瘡的易發部位枕部枕部肩胛部肩胛部手肘手肘骶尾部骶尾部足跟足跟（仰臥位）2.壓瘡的易發部位壓瘡的易發部位（側臥位）耳部耳部肩峰肩峰肋部肋部髖部髖部內髁和外髁內髁和外髁踝部踝部2.壓瘡的易發部位壓瘡的易發部位肩峰肩峰乳房乳房（女性）（女性）生殖器生殖器（男性）（男性）膝部膝部足趾足趾面頰和耳面頰和耳（俯臥位）2.壓瘡的易發部位壓瘡的易發部位坐位好發于：坐位好發于： 坐骨結節坐骨結節2.壓瘡的易發部位壓瘡的易發部位 瘀血紅

13、潤期瘀血紅潤期（期）期） 炎性浸潤期炎性浸潤期（期）期） 淺度潰瘍期淺度潰瘍期（期）期） 壞死潰瘍期壞死潰瘍期（期）期）潰瘍期潰瘍期3.壓瘡的分期和臨床表現壓瘡的分期和臨床表現微循環障礙微循環障礙充血、淤血充血、淤血瘀血紅潤期瘀血紅潤期 壓壓 力力i i期期 壓瘡：暗紅色、腫脹或熱、觸痛、麻木壓瘡：暗紅色、腫脹或熱、觸痛、麻木; ; 解除壓力解除壓力30min30min后，皮膚顏色不能恢復正常后，皮膚顏色不能恢復正常; ; 皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變。表皮表皮炎性浸潤期炎性浸潤期 微循環障礙微循環障礙充血、淤血充血、淤血組織水腫組織水腫淤血紅潤期淤血紅潤期

14、 壓壓 力力表皮表皮壓瘡壓瘡: :表皮層、真皮層或兩者發生損傷表皮層、真皮層或兩者發生損傷；局部靜脈淤血局部靜脈淤血，受壓部位受壓部位紫紅色、紫紅色、皮下皮下硬結；硬結；常有水泡形成，極易破潰常有水泡形成，極易破潰水泡；水泡；有疼痛感有疼痛感。皮下皮下微循環障礙微循環障礙充血、淤血充血、淤血組織水腫組織水腫淤血紅潤期淤血紅潤期 炎性浸潤期炎性浸潤期 壓壓 力力表皮表皮皮下皮下血栓、壞死血栓、壞死潰瘍期潰瘍期 肌肉肌肉期期( (淺度潰瘍期淺度潰瘍期) )：全層皮膚破壞，表皮水泡：全層皮膚破壞，表皮水泡破潰；真皮層創面有黃色滲液或膿液；疼痛加重破潰；真皮層創面有黃色滲液或膿液；疼痛加重微循環障礙微

15、循環障礙充血、淤血充血、淤血組織水腫組織水腫淤血紅潤期淤血紅潤期 炎性浸潤期炎性浸潤期 壓壓 力力表皮表皮皮下皮下血栓、壞死血栓、壞死潰瘍期潰瘍期 肌肉肌肉期期( (壞死潰瘍期壞死潰瘍期) )：潰瘍深，潰瘍深，侵入真皮下層侵入真皮下層、 肌肉層肌肉層 甚至甚至骨面骨面；壞死組織壞死組織發黑發黑，膿液多，膿液多，有有臭味；臭味； 可引起膿毒敗血癥可引起膿毒敗血癥。微循環障礙微循環障礙充血、淤血充血、淤血組織水腫組織水腫瘀血紅潤期瘀血紅潤期 炎性浸潤期炎性浸潤期 壓壓 力力表皮表皮皮下皮下潰爛、壞死潰爛、壞死潰瘍期潰瘍期 肌肉肌肉淺度潰瘍期壞死潰瘍期無法分期創面局部評估的目的n選用合適的敷料護理，

16、配合必要的輔助治療wound-bed 準備準備 愈合延遲 感染“不確定”因素預期能順利愈合全身性評估患者治療原發病創面局部評估確定患者的關注“普通”創面“復雜”創面wound-bed preparation 創床準備創床準備“創床創床”準備準備抗感染處理抗感染處理清創處理清創處理滲出液處理滲出液處理創床創床準備完成準備完成復雜創面123“普通”創面“復雜”創面壓瘡的常用護理診斷壓瘡的常用護理診斷有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關與長期臥床有關 或或與營養缺乏有關與營養缺乏有關 或或與大小便失禁有關與大小便失禁有關n濕性愈合理念：濕性愈合理念：適度濕潤、促進愈合適度濕潤

17、、促進愈合n人性化服務理念人性化服務理念：以人為本、微創少痛以人為本、微創少痛n整體干預理念整體干預理念：傷口是局部的，影響是身心傷口是局部的，影響是身心整體的整體的n“零缺陷零缺陷”管理理念管理理念：從一開始就把每件從一開始就把每件事做對事做對n預警管理理念預警管理理念：預防比治療更重要預防比治療更重要 四、四、壓瘡預防理念壓瘡預防理念濕潤性愈合環境的優點n有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解n促進多種生物活性因子的釋放促進多種生物活性因子的釋放n有利于細胞增殖分化和移性，加速肉芽組織的有利于細胞增殖分化和移性，加速肉芽組織的形成形成n減少感染的危險減少感染的危險n減

18、輕疼痛減輕疼痛n保護新生肉芽，避免機械性損傷保護新生肉芽，避免機械性損傷 避免局部組織避免局部組織長時間受壓長時間受壓避免局部刺激避免局部刺激活動狀況活動狀況局部潮濕局部潮濕營養不良營養不良循環狀況循環狀況剪切力剪切力摩擦力摩擦力壓壓 力力全身營養支持全身營養支持促進局部血液循環促進局部血液循環健康教育健康教育積極治療原發病積極治療原發病 四、四、壓瘡的預防壓瘡的預防 p170（一）避免局部長期受壓：解除（一）避免局部長期受壓：解除壓迫壓迫1、定期變換臥位、定期變換臥位 勤翻身勤翻身 1次次/2h2、保護骨隆突處，支持身體空隙處保護骨隆突處，支持身體空隙處 （氣墊床、水床、支被架（氣墊床、水床

19、、支被架）3、正確使用夾板、石膏、牽引正確使用夾板、石膏、牽引 襯墊平整、松緊適度，仔細觀察皮膚襯墊平整、松緊適度，仔細觀察皮膚 四、四、壓瘡的預防壓瘡的預防 壓力壓力（kpakpa） 持續時間持續時間 組織損傷組織損傷 9.33 1 9.33 12h 2h 局部缺血局部缺血 9.33 2h 9.33 2h 不可逆損傷不可逆損傷 32 32 間歇性緩解間歇性緩解 輕微變化輕微變化垂直壓力垂直壓力 間歇性緩解間歇性緩解 間歇性緩解壓迫間歇性緩解壓迫是預防壓瘡的基本措施是預防壓瘡的基本措施定時翻身定時翻身姓名姓名 夏云夏云 床號床號 5日日期期時時間間臥臥 位位皮膚情況及備注皮膚情況及備注執行者執

20、行者床頭翻身卡床頭翻身卡平臥位平臥位 尾骶部皮膚完好尾骶部皮膚完好 張麗張麗12/4 8:0012/4 8:0010:0010:00左側臥位左側臥位 尾骶部皮膚完好尾骶部皮膚完好 李云李云z&nz&n氣墊床氣墊床輪椅墊輪椅墊充氣便盆充氣便盆保護骨隆突處和保護骨隆突處和支持身體空隙處支持身體空隙處壓瘡的預防透明貼透明貼通過皮膚氧分壓的改變，改善局部供血供氧通過皮膚氧分壓的改變，改善局部供血供氧透明貼表面光滑，摩擦力小，減少受壓部位的透明貼表面光滑，摩擦力小，減少受壓部位的剪力剪力吸收皮膚分泌物，保持皮膚的吸收皮膚分泌物，保持皮膚的ph值值壓瘡的預防-減壓貼減壓貼減壓床墊（二）（二

21、）避免避免摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力1、防止患者身體滑動、防止患者身體滑動半臥位時，搖起床尾，足底放木墊半臥位時，搖起床尾，足底放木墊3、正確使用便盆、正確使用便盆2、翻身或更換床單時禁止拖、拉、推、翻身或更換床單時禁止拖、拉、推 四、四、壓瘡的預防壓瘡的預防（三）（三）保護保護皮膚，避免局部刺激皮膚，避免局部刺激1、維持皮膚衛生（、維持皮膚衛生（高熱、大小便失禁者高熱、大小便失禁者）2、保持床單清潔干燥、平整、保持床單清潔干燥、平整 要求：要求：無皺褶、無碎屑無皺褶、無碎屑，濕床單及時換，避，濕床單及時換，避免讓病人直接臥于橡膠單或塑料布上免讓病人直接臥于橡膠單或塑料布上 四、四、壓瘡的預

22、防壓瘡的預防4、主動、被動維持關節和肌肉張力、主動、被動維持關節和肌肉張力（四）促進血液循環（四）促進血液循環1、經常用熱毛巾擦洗全身或局部受壓處、經常用熱毛巾擦洗全身或局部受壓處2、按摩按摩 如受壓后發紅則不主張按摩如受壓后發紅則不主張按摩3、長時間臥床嬰幼兒臀部發紅可用烤燈、長時間臥床嬰幼兒臀部發紅可用烤燈 四、四、壓瘡的預防壓瘡的預防（五）全身（五）全身支持支持1、加強營養（內因、影響愈合）、加強營養（內因、影響愈合） 高熱量、高蛋白、高維生素飲食高熱量、高蛋白、高維生素飲食2、糾正貧血和低蛋白血癥、糾正貧血和低蛋白血癥 四、四、壓瘡的預防壓瘡的預防（六）加強床旁交班（六）加強床旁交班（

23、翻身記錄卡翻身記錄卡） 四、四、壓瘡的預防壓瘡的預防（七）加強健康教育（七）加強健康教育 （改變體位的重要性改變體位的重要性） 四、四、壓瘡的預防壓瘡的預防勤觀察、勤翻身、勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理勤更換、勤整理 六勤六勤立足整體立足整體重視局部重視局部床旁交班床旁交班健康教育健康教育兩加強兩加強 四、四、壓瘡的預防壓瘡的預防以防為治以防為治創面局部治療與護理創面局部治療與護理全身支持全身支持創面對癥處理創面對癥處理防止創面污染防止創面污染藥物應用藥物應用物理療法物理療法皮瓣移植皮瓣移植 五、五、壓瘡的治療與護理壓瘡的治療與護理瘀血紅潤期瘀血紅潤期 去除危險

24、因素，避免壓瘡惡化去除危險因素，避免壓瘡惡化. .不不提倡局部皮膚按摩，防止造成進一步傷害。提倡局部皮膚按摩，防止造成進一步傷害。 1.1.增加翻身次數：半小時翻身一次增加翻身次數：半小時翻身一次2.2.保持床單位整潔保持床單位整潔3.3.維持皮膚清潔，避免刺激維持皮膚清潔，避免刺激4.4.加強營養，增強抵抗力加強營養，增強抵抗力 五、五、壓瘡的治療與護理壓瘡的治療與護理 濕熱敷濕熱敷 局部涂局部涂2.5%碘酊，碘酊，2次次/日日5.促進局部血循環促進局部血循環炎性浸潤期炎性浸潤期 保護創面，預防感染保護創面，預防感染促進創面的清潔干燥、血液循環促進創面的清潔干燥、血液循環防止創面感染，無菌敷料包扎防止創面感染，無菌敷料包扎 壓瘡的治療與護理壓瘡的治療與護理水泡未破水泡未破水泡破潰水泡破潰小水泡小水泡 免破裂，可自行