1、危重病的識別與應急處理 內容危重病如何早期發現危重病臨床“先兆”初始快速評估預警評分系統應急處理處理原則急救措施請求后援急救醫療隊（met）什么是“危重病”？未有明確定義急性、嚴重生理失衡狀態危及生命或潛在生命威脅需要緊急復蘇，或高強度生命支持，或加強監護急性，預期死亡威脅在幾分鐘、幾小時或幾天內可逆性（一般須經干預）急危重病人流向急危重病人 急診室 手術室 產房 專科病房icuicu危及生命潛在生命威脅高度依高度依賴病房賴病房急診室危重病創傷中毒意外傷害內科危重急診外科危重急診產科危重急診嚴重傳染病普通病房常見危重病感染、嚴重膿毒癥、膿毒癥休克大出血、失血性休克肺栓塞手術及麻醉相關并發癥糖尿

2、病急性并發癥嚴重內環境紊亂急性心梗、腦卒中誘發反復發作性疾病嚴重發作：哮喘、癲癇、過敏功能不全的生命器官急性衰竭：chf、crf與普通人群同等危險度的疾病普通危重普通危重普通危重普通病人發展成急危重病人的幾種模式普通危重a： 進行性加重原發病相關不出意料c： 緩緩加重突然惡化比較意外b： 突發病情原發病無關完全意外d： 先好轉后急劇惡化有迷惑性早期識別危重病人的重要性可能需要即刻反應干預早晚，結果可能截然不同首先要識別出危重病，才能動員更多資源及早識別，及時溝通，減少糾紛危重病“先兆”（“險兆”、“兇兆”）胸悶、氣急喘憋、紫紺面色蒼白、出冷汗煩躁不安，或神情淡漠心率、脈搏快，與體溫不成比例少尿

3、、無尿嚴重腹脹，無排便、排氣寒戰、高熱不明原因胸痛不明原因腹痛呼吸急促是最重要的危重病單項征兆！初期快速評估的目的評估什么？評估生命威脅是否存在評估生命威脅的程度：緊急、嚴重、潛在估計生命威脅的可能原因 重在確定生命威脅 不必糾纏確切病因初期快速評估依據簡要病史 “samplesample history”1. 1.s signs, s symptoms and their s sequence(癥狀、 體征以及它們的順序)2.2.a allergies，過敏史3.3.mmedications，藥物史4.4.p past or p pertinent medical history既往史5.5

4、.l last meal，上一餐6.6.e events leading up to，事件以前，初期快速評估依據abcd體檢要點airway（氣道）嘔吐(血)、食(異)物、鼾聲、氣流、神志、呼吸breathing（呼吸）節律和頻率、幅度、輔助呼吸肌參與、三凹征、紫紺氣管位置、皮下氣腫、胸部叩診、呼吸音、神志、言語circulation（循環）神志、脈搏、心率、血壓、皮色(溫)、尿量、外周血管reaction （反應）意識、反應、瞳孔、姿勢、肢體活動、avpu或gcs初期快速評估依據關鍵檢查與化驗關鍵檢查b超：診斷胸、腹、心包腔積血積液意義“超值”胸片：診斷氣胸、肺不張意義明確ct、cta：不少

5、場景中有確定意義ecg：不明原因胸悶、胸痛及心律失常必須作關鍵化驗動脈血氣、電解質、血糖、血常規出凝血、肝腎功、血培養評分體系綜合評估改良早期預警評分（mews）分值3210123體溫()3535-38.438.5心率(bpm)4041-5051-100101-110111-129130呼吸(bpm)99-1415-2021-2930收縮壓(mmhg)7071-8081-100101-199200avpu意識評分a: 警覺警覺v: 對語對語言有反應言有反應p: 對疼對疼痛有反應痛有反應u: 無反應無反應mews5，危重危重病救治原則救治措施的終極目標是：保障組織器官氧合血流灌注血氧含量維持性命

6、攸關的“三壓”血壓動脈氧分壓顱內壓采取簡單、實用的措施可行即行，無需最佳；有效即行，無需完美一般急救措施保持氣道通暢仰頭舉頦，解除舌后墜清除分泌物或異物請求氣管插管給氧和維持呼吸無重復呼吸面罩吸氧，15升/分球囊-面罩呼吸維持循環功能抬腿平臥位，孕婦左側斜位2路16g以上靜脈通道，或請求中心靜脈置管沖擊補液升壓藥感染、膿毒癥休克急救首選液體復蘇：2040 ml/kg晶體，或等當量膠體1000ml平衡液或300500ml膠體30min沖擊補液視反應性和耐受性重復升壓藥經初期液體復蘇后仍有低血壓，用升壓藥升壓藥滴定，使map65mmhg，或尿量 0.5 ml/kg/hr劑量：多巴胺 5-20g/k

7、g/min, 或去甲腎 0.1-1g/kg/min感染源控制用創傷小的方法盡早清除或引流感染灶；撤除血管內裝置1h內靜脈給予廣譜抗生素，使用前作血培養致命性出血急救止血血管性出血手術止血介入止血凝血病先天性、稀釋性、消耗性補充凝血因子綜合治療：對因、抗凝/止血藥、保溫復蘇確定性止血前行限制性液體復蘇容許性低血壓，sbp80定比例輸血（pbpa），“重建”全血心肺驟停急救判斷1.突然意識喪失，臨終呼吸或呼吸停止2.大動脈搏動和心音消失（不必為此費時）ecg室撲、室顫、停搏、無脈室速，均作心肺驟停處理處理呼救，不離開現場立即bls普通病房cpr要點c-連續不間斷的胸外按壓a-暢通氣道，請求氣管插管

8、b-球囊、面罩呼吸胸外心臟按壓位置2015美國心肺復蘇指南新標準：幅度：下陷5-6cm頻率：100-120次/分姿勢請求后援氣管插管急診危重病專科援助轉入icu經急救處理后有轉運途中看護氧氣需要量應充分估計有氣管插管更安全儀器監護和專業人員護送藥物1.腎上腺素：一線提升心率；2.胺碘酮：控制快速心律失常；3.阿托品：不做常規使用；4.碳酸氫鈉：不做常規使用；幾個實例幾個實例病例病例1 1：昏迷：昏迷1.男，23歲，“發現意識障礙1小時”，早期表現為精神不振，頭暈頭痛，繼而煩躁不安或嗜睡，逐漸進入昏睡，體溫：37.10c，心率99次/分，呼吸35次/分，深大呼吸有特殊臭味 ，血壓90/60mmh

9、g。心肺（-）。追問病史無農藥等藥物接觸史。問題：診斷？下一步檢查？下一步：下一步：1.病史：有無少尿、無尿？腎功能？-尿毒癥性昏迷。 有無抽搐-癲癇？ 有無毒物接觸史？外傷史等？2.體征：休克？既往有無高血壓？ 肝病表現：黃疸、肝掌，蜘蛛痣，肝臭味，肝功能-除外肝性昏迷3.查血糖？-測不出，高？低？4. 心電圖-心源性？室速？室顫？心腦綜合征？聽診心律極不齊、紊亂，聽不清，停跳5.頭顱ct-腦血管意外多為突發，多有嘔吐，嚴重者出現意識障礙，瞳孔是否等圓等大？光反射消失？雙側病理征？ 腦炎-有感染表現，有頭痛，頭昏，逐漸加重，頸強明顯。頭顱ct該患者血糖高22mmol/l，尿酮體陽性，血酮體升

10、高，追問病史既往有煩渴、多飲、多尿。診斷：糖尿病酮癥酸中毒（dka）治療原則：監測t、p、r、bp、spo2五大生命指標的變化，昏迷者注意暢通氣道。1.快速大量補液：重癥dka尤為重要，開始以大量生理鹽水為主。可稀釋高血糖。補液速度按先快后慢為原則。成人一般失水在4-6l，原則上前4h輸入總失水量的1/3-1/2，在前12h內輸入量4000ml4000ml左右，達輸液總量的2/3。其余部分于24-28h內補足。 2.胰島素首次沖擊量用普通胰島素12-20u靜脈注射然后成人即4-6u/h，一般不超過10u/h使血糖以4.2-5.6mmol/h的速度下降。3.補鉀 注意：泵入胰島素導致低血鉀-呼吸

11、抑制、呼吸衰竭、窒息；心律失常、猝死。由于胰島素的使用和酸中毒糾正后血ph值升高可促k+進入細胞內，血容量補充也能產生利尿排鉀，從而加重缺鉀。補鉀24h 6-10g，每小時輸入量不宜超過1.5g 補鉀指征及速度除非病人已有腎功能不全、無尿或高血鉀(6.0mmol/l)等情況，暫緩補鉀外一般在開始輸液、靜脈滴注胰島素和病人有尿(30ml/h)后即應行靜脈補鉀。4.補堿指征嚴重酸中毒即血ph值7.1或hco3- 10mmol/l或co2cp 10mmol/l者才給補堿。 常用5%碳酸氫鈉，而不用乳酸鈉，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。用量常用5%碳酸氫鈉，當血ph值7.2或co2cp15mmol/

12、l時，應停止補堿。病例病例2 2：胸痛：胸痛2.男患，70歲，“胸痛2小時”，突發胸骨后壓榨性疼痛，伴心慌，呼吸困難，大汗，煩躁不安，上腹部疼痛，頻繁惡心，嘔吐胃內物。既往有活動后胸悶、氣促，休息可緩解，否認心臟病史。有高血壓史2年，具體不詳，未正規服藥。詢問病史：ami疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、頜部、背部或肩部放散。有時疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜等部位。疼痛常持續20分鐘以上，通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等。應注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現。女性常表現為不典型胸痛，而老年人更多地表現為呼吸困難。要與急

13、性肺動脈栓塞、急性主動脈夾層、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鑒別。 要求：爭取在10分鐘內完成臨床檢查 ，描記18導聯心電圖。1.心電圖：st段弓背性上抬。2.診斷：急性心肌梗死（ami）識別ami的高危患者如有低血壓（100次分）或有休克、肺水腫體征，直接送至有條件進行冠狀動脈血運重建術的醫院。 3.ami的診斷標準： 心肌壞死的血清心肌標志物濃度的動態改變，加以下2條中的至少1條： （1）缺血性胸痛的臨床病史；（2）心電圖的動態演變；（stemi 、nstemi） .指南強調了肌鈣蛋白的價值，同時，肌酸激酶同功酶(ck-mb)仍然是特異性診斷指標，而單純ck和天門控氨酸氨基轉移酶、乳

14、酸脫氫酶及其同功酶診斷stemi的特異性差，不再推薦用于診斷。鑒別診斷：鑒別診斷： 1.急性冠脈綜合癥：患者既往胸痛發作持續15-20分鐘以上，心肌壞死標記物有動態演變，心電圖有特異性變化。 2.主動脈夾層：經ct掃描可確診。 3.肺栓塞：嚴重呼吸困難，呼吸增快，胸痛，面部紫紺，甚至出現暈厥。 4.自發性氣胸：經x線片可鑒別診斷。 5.肋軟骨炎：局部疼痛，明確壓痛點，有時向肩部或背部放散。有時深吸氣、咳嗽和上肢活動時，疼痛加重。治療原則：重點是縮短患者就診延誤的時間和院前檢查、處理、轉運所需的時間。1.監測：持續心電、血壓和血氧飽和度監測，及時發現和處理心律失常、血流動力學異常和低氧血癥。2臥

15、床休息：3建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。4鎮痛：可給嗎啡3 mg靜脈注射，5吸氧： 6硝酸甘油：舌下含服硝酸甘油片（0.5 mg），每5分鐘可重復使用。靜脈滴注24-48小時。7阿司匹林：所有ami患者只要無禁忌證均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg。8.糾正水、電解質及酸堿平衡失調。 9飲食和通便：ami患者需禁食至胸痛消失，所有ami患者均應使用緩瀉劑。實例實例4 4：腹痛：腹痛男患，65歲，“腹痛2小時”入院，伴有惡心，無嘔血、黑便，查劍下壓痛、反跳痛，輕度肌緊張，移動性濁音陰性。檢查？可能的診斷？檢查：1.病史體征2.腹穿：最簡便有效判斷是否有嚴重腹膜炎？空腔臟器

16、穿孔？3.立位腹平片，腹部ct，ecg（不典型心絞痛）常見疾病有：1.腹腔器官有急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎急性胰腺炎等2.空腔臟器阻塞或擴張：如腸梗阻、腸套疊、膽道結石、膽道蛔蟲癥等3.臟器扭轉或破裂：如腸扭轉、腸絞窄、腸系膜或大網膜扭轉等4.腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發性腹膜炎5.腹腔內血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤和門靜脈血栓形成6.腹壁疾病：如腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹7.胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛。心肌梗死等8.全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥等。 特別注意：1.空腔臟器穿孔？-腹穿，ct2.重癥急性胰腺

17、炎？-血、尿淀粉酶，ct該患者血、尿淀粉酶明顯升高，ct：胰腺周圍模糊，滲出明顯，邊界不清，可見少許腹腔積液。診斷：重癥急性胰腺炎常見病因：1.膽石癥(包括膽道微結石)、2.酒精、3.高脂血癥。 治療：1.糾正水、電解質紊亂，支持治療，防止局部及全身并發癥 2.補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量。3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用：奧曲肽 4. 改善胰腺和其它器官微循環的藥物：前列腺素e1制劑、5.抗生素應用 6.營養支持 7.預防和治療腸道衰竭 ：生大黃、硫酸鎂、乳果糖 8.中醫中藥 ：清胰湯、大承氣湯加減 臨床病例討論臨床病例討論患者，女性，47歲，農民。主訴“意識障礙17天”于2

18、013年10月21日收入院。 現病史：現病史：患者于2013年8月28日夜，無明顯誘因下，出現右上腹持續性劇痛，并放射至腰背部，伴惡心、嘔吐胃內容物，無發熱、畏寒，無腹瀉、嘔血及黑便。至當地醫院就診查血淀粉酶 800 u/l，尿淀粉酶 2 000 u/l，上腹部ct提示：急性胰腺炎，膽囊結石，予禁食，善寧、丹參、頭孢噻肟鈉、甲硝唑等治療，腹痛基本消失，血、尿淀粉酶恢復正常。9月13日起患者出現反復嘔吐，嘔吐物為胃液及膽汁，無腹痛、腹瀉、發熱、畏寒等，血、尿淀粉酶又持高不降，胃鏡檢查提示膽汁返流性胃炎，b超示膽囊炎、膽囊結石，再予禁食、胃腸減壓治療。9月20日上腹部ct提示膽囊結石，急性胰腺炎較

19、前好轉。9月28日患者感頭暈，伴視物旋轉，經治療后患者于9月30日嘔吐停止。10月4日患者轉入上海某醫院就診，并出現胡言亂語，復視，耳鳴，無嘔吐、發熱，病情逐漸加重。10月7日患者出現呼之不應、煩躁，頭顱ct未見異常，10月9日行腰穿檢查提示：腦脊液常規總細胞數2個，wbc 2個，蛋白定性陽性；生化示蛋白、糖偏高，氯化物正常，免疫球蛋白明顯增高；細菌學檢查無異常；pcr結核桿菌陰性，單純皰疹病毒、型igm弱陽性。予甘油果糖、腦組織保護劑(cdp、腦復康)、川芎改善微循環，醒腦凈催醒、阿昔洛韋抗病毒治療后，神志略有好轉，偶有右上肢及雙下肢輕度抽搐。病程中患者于9月28日曾有一次發熱，最高38，經

20、抗病毒治療后，第2天熱退。為進一步診治，轉入上海市一醫院。患者既往有高血壓病史5年，慢性膽囊炎、膽囊結石2年。 入院體檢：入院體檢：t36.4，bp140/95 mmhg，神志不清，呼之不應，淺昏迷狀態，查體不合作，壓眶反射(+)。全身皮膚粘膜無瘀點、瘀斑，鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大。雙側瞳孔等大等圓，3 mm，對光反射存在。頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心律齊，hr100次/分，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平軟，未及腫塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。雙下肢無水腫，四肢未見異常活動，肌張力正常，雙上肢腱反射(+)，右下肢腱反射(+)，左下肢腱反射（)，雙側病理征未引

21、出。入院診斷：（1）意識障礙原因待查；（2）急性胰腺炎后；（3）膽囊結石；（4）高血壓病。入院后輔助檢查：入院后輔助檢查：生化全套、血鈣、血糖、血氣、血尿淀粉酶基本正常 10月22日上腹部平掃ct：急性胰腺炎后改變（胰腺腫脹，以體尾部為主，邊緣模糊），膽囊結石。入院后診治經過：入院后診治經過： 患者入院后表現為間斷的癲癇發作，主要以右上肢抽搐為甚，嚴重時可累及左上肢及雙下肢，每日10 20次，每次持續數分鐘至數十分鐘不等。10月22日頭顱ct未見異常，10月31日頭顱mri提示雙側額葉腦溝內見異常信號，腦電圖提示彌漫性異常改變。10月24日行腰穿，腦脊液壓力90 cmh 2o；常規：無色，清亮

22、，rbc (-)，wbc(-)，潘氏蛋白試驗陽性；生化：ldh 19 u/l，糖5.8 mmol/l，總蛋白0.26 g/l，氯120 mmol/l；細菌涂片、墨汁涂片、抗酸染色涂片均未見異常；腦脊液cmv-igg、cmv-igm、hsvi-igg、hsvi-igm均陰性。多次院內外神經內科專家會診，考慮患者診斷為昏迷原因待查，病毒性腦炎不除外，予白蛋白、甘露醇及激素控制腦水腫，維生素b類、彌可保、胞二磷膽堿、腦活素等營養神經治療，阿昔洛韋抗病毒。先后選用妥泰、德巴金、氯硝安定口服、水合氯醛保留灌腸、魯米那肌注、安定持續靜脈點滴等控制癲癇發作。患者病程中始終處于淺昏迷狀態，經積極治療后，癲癇始

23、終存在，但是發作頻率、強度有所減輕，間歇期有所延長。患者病程中曾出現呼吸道及尿路感染。11月5日咽拭子培養示“中度賽氏葡萄球菌生長”，予替考拉寧治療一周后，11月12日復查咽拭子培養陰性。11月12日痰培養提示“重度銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯氏菌”，予丁安那卡抗感染，11月22日咽拭子培養提示“中度銅綠假單胞菌”，停用丁安卡那，改替考拉寧治療。11月6日中段尿培養提示“酵母菌樣生長 5萬”，予氟康唑抗真菌治療后，復查中段尿未見真菌感染。患者入院后，即予留置胃管鼻飼加強營養支持，靜脈補充維生素及微量元素，調節腸道菌群平衡（培菲康、米雅），提高免疫力（胸腺肽）等支持治療。預后：住院治療1月后，癥狀好

24、轉出院。實例實例5 5：車禍傷：車禍傷 某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查： 患者面色蒼白，精神淡漠，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmhg，心率96次/分。b超示脾破裂，腹腔積血約600ml。治療情況： 手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續輸注5葡萄糖溶液。 術后2h血壓80/50mmhg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在85/60mmhg。術后患者神志模糊，持續無尿，皮膚發涼。 次日7時血壓降至70/40mmhg，靜推腎上腺素血壓不能

25、回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。疑 問1、為什么入院時血壓基本正常，手術縫合血管，摘除脾臟并輸血補液后血壓反而下降？ 2、為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？ 3、上述治療過程還有改進的方面嗎？ 1.血容量沒有不足，失血性休克未糾正。是否存在“進行性失血”沒有排外，酸堿電解質紊亂沒有考慮進去。相關檢查沒有完善。解析如下：疑點一：車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。左腹股溝大量滲血（后面術中探查提示：股動、靜脈部分離斷），b超示脾破裂，腹腔積血約600ml，那么失血就肯定不只600ml了，保守估計至少在1000ml以上。（在這里完全有理由診斷：低血容量性休克。快速失血達到總血容量的20%立即就會出現休克的）外傷致左大腿撕裂傷（開放性損傷），股動脈破裂還合