1、頸椎病是現(xiàn)代社會多發(fā)病、常見病。 在祖國醫(yī)學(xué)中的痹證、萎證、眩暈、頭痛等證中有類似論述。 其發(fā)病概由外感風(fēng)寒、 氣滯血瘀、肝腎不足等因素所致頸肩疼痛、 頭暈?zāi)垦！⑸现槟镜扰R床癥狀。 筆者針對病因?qū)⑵浞譃轱L(fēng)寒痹阻、氣滯血瘀、肝腎不足三型，運(yùn) 用中藥內(nèi)服治療對于不耐受外治的患者產(chǎn)生了較好療效。 頸椎病；中醫(yī)藥；內(nèi)治法頸椎病是現(xiàn)代社會的多發(fā)病、常見病， 原多見于 40 歲以上中老年人，現(xiàn)今、甚至中學(xué)生亦有發(fā)生。 祖國醫(yī)學(xué)雖無頸椎病的病名，但在痹證、眩暈、頭痛、萎證等證 中有類似論述。 筆者吸收前輩和同仁的經(jīng)驗(yàn)，在臨床工作中將頸椎病分為三型， 中藥內(nèi)服治療對于不耐受外治的患者產(chǎn)生了較好的效果。 現(xiàn)概

2、述如下。 一、風(fēng)寒痹阻型 21 癥狀要點(diǎn)頸、肩、背等處疼痛，痛有定處， 喜熱惡寒，遇冷加重，頸項(xiàng)強(qiáng)硬，可觸及頸部有條索狀物，一側(cè)或雙 側(cè)上肢無力、麻木或肌肉萎縮，指端麻木，舌質(zhì)正常或暗，苔薄白， 脈沉遲或緊。 22 治法祛風(fēng)寒，通筋脈，止痹痛。 23方藥羌活 15，獨(dú)活 15，防風(fēng) 15，赤芍 15，葛根 20，桂枝 15， 白術(shù) 15，生姜 10，麻黃 10，川芎 5，乳香 5，沒藥 5，甘草 10，水 煎 200，早晚各服 100。 此證以風(fēng)寒實(shí)邪為祟，故應(yīng)以祛風(fēng)散寒為主，兼之舒筋止痛，且 祛邪不傷正。 葛根升發(fā)清陽，通經(jīng)活絡(luò)，具有較強(qiáng)擴(kuò)張血管、 改善微循環(huán)作用； 獨(dú)活、羌活祛風(fēng)濕，止頭痛

3、，可引藥直達(dá)病所；白術(shù)健脾燥濕升陽； 防風(fēng)勝濕通痹止痙； 川芎血中氣藥， 功擅疏通，上行頭頸，通暢血脈； 乳香、沒藥活血祛瘀，行氣止痛；配以桂枝湯解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)。 諸藥相合共奏祛風(fēng)散寒、通脈止痛之功。 二、氣滯血瘀型 21 癥狀要點(diǎn)頭頸、肩背、上肢疼痛、麻木，多 為刺痛、疼痛固定拒按， 手部肌肉萎縮、 指端麻木， 舌暗，可有瘀點(diǎn)、 瘀斑，脈澀。 22 治法活血化瘀，理氣止痛。 23 方藥桃仁 15，紅花 15，黃芪 30，當(dāng)歸尾 15，赤芍 15，川芎 15，地龍 15，白術(shù) 15，三七粉 5，桂枝 10，全蝎 5，威靈仙 15，甘 草 10，水煎 200，早晚各服 100，晚服配黃酒 1

4、 兩可視酒量加減。 本型以瘀為主，不通則痛，故治療以通為法。 此型以補(bǔ)陽還五湯為主方，活血補(bǔ)氣通絡(luò)；全蝎熄風(fēng)止痙、通絡(luò) 止痛，能擴(kuò)張血管而鎮(zhèn)痛；白術(shù)健脾燥濕升陽，桂枝通陽，威靈仙疏 通經(jīng)絡(luò)，三七粉活血化瘀定痛。 諸藥協(xié)同可使氣血通、疼痛止。 三、肝腎不足型 31 癥狀要點(diǎn)頭暈?zāi)垦＃Q耳聾，失眠健忘， 頭脹痛或空痛，腰膝酸軟，一側(cè)或雙側(cè)肩、臂、手麻木，頸部廣泛壓 痛，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 32治法補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，止痹通。 33 方藥山藥 20，山萸肉 20，熟地 20，丹皮 15，澤瀉 15，茯苓 15，威靈仙 20，獨(dú)活 15，秦艽 15，川芎 10，杜仲 15，桑寄生 15， 五加皮 15，

5、甘草 10，水煎 200，早晚各服 100。 此型以中老年人多見，故以六味地黃湯為主方，滋補(bǔ)肝腎；威靈 仙疏通經(jīng)絡(luò)；川芎為血中氣藥， 上行頭頸，功擅疏通；獨(dú)活、桑寄生、 五加皮、杜仲、秦艽可祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，并引藥達(dá)病所。 諸藥共奏補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、止痹通之功。 四、體會頸為頭與軀干之樞紐，周身氣血之通道，臟腑的氣血均 通過頸而上奉于腦，保證全身臟腑氣血的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。 一旦外感六淫、內(nèi)傷勞倦、跌仆損傷即可致病。 現(xiàn)代顯微解剖學(xué)揭示頸部構(gòu)造的復(fù)雜性， 加之頸部是重量較大的 頭顱和活動較少的胸椎之間的樞紐， 組織如發(fā)生退行性變或外力創(chuàng)傷 等即可產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀。 祖國醫(yī)學(xué)雖無頸椎病病名， 但有關(guān)

6、論述及實(shí)踐已較清晰地表述了 對此病的認(rèn)識且采用了有效的治療方法。 治療頸椎病中藥內(nèi)治，對于風(fēng)寒痹阻、氣滯血瘀要以祛邪為主， 但祛邪而不傷正；治療肝腎不足要以扶正為主，但扶正而不留邪。 根據(jù)臨床患者的實(shí)際情況， 使扶正與祛邪二者有機(jī)結(jié)合， 以達(dá)到 較佳的治療效果。 1 張先發(fā)，沈利華，李健康，等對兒童青少年頸椎病病名來源的 探討西部醫(yī)學(xué)， 2009，2123372 黃健，吳松鷹益氣活血法治療椎 - 基 底動脈型頸椎病 102例福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2001，11313-143 張清， 孫樹椿，佟大偉椎動脈H段周圍神經(jīng)的顯微解剖觀察中國中醫(yī)骨傷科 雜志， 2001， 9330-324 王君鰲，陳文治

7、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對椎動脈型頸椎病 的認(rèn)識與治療中醫(yī)正骨， 2004， 161049-515 李娟綜合療法治療頸椎 病 300例體會光明中醫(yī)， 2009， 24146-47 本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (

8、hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治

9、療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。 【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì) (含肺泡壁即 廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 10 99 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)

10、為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公 認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。 美國胸科學(xué)會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min; PaO2/FiO2 2007 年 ATS 和美國感染病學(xué)會 ( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南

11、，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻 率30次/mi n; 氧合指數(shù)(PaO2FiO2) 20 mg/dL ) 白細(xì)胞減少癥(WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫V 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。 重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAF相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人

12、范圍 : 在 g0d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有 感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐 藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。 【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCA

13、P 患者。重癥 CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下： 肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球 蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.

14、4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9倍。 金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快， 常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP

15、中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。 革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但 其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。 非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占 6%22%,嗜肺

16、軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對 較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎 占重癥CAP病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短

17、暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。 流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的

18、8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、 呼吸急促和紫紺， 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約 1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。 卡氏孢子蟲肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要 的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干

19、咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對 進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴 細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。 【輔助檢查】 1.病原學(xué)： 診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培

20、養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培 養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。 在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。 抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金

21、葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏 陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝 病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的 要求，普通細(xì)菌1ml，真菌和寄生蟲35ml,分支桿菌510ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過 2 小時。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先 挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標(biāo)本是否合格。鏡