1、鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 在高血壓治療中的應(yīng)用在高血壓治療中的應(yīng)用 哈藥集團(tuán)三精加濱藥業(yè)有限公司 綱 要 高血壓病 抗高血壓藥物 鈣離子拮抗劑 三精司樂平 高血壓患病率: 中 國 jncvii 歐 洲 91年普查血壓 98年 高血壓患病率 11.26% 逐年增多趨勢 04年衛(wèi)生部資料 04年5000萬 18.8% 現(xiàn)在估計(jì)15歲以上中國大約有高血壓1億5000萬 中國高血壓防治指南2004 特點(diǎn) 知曉率低、治療率低、控制率低 1999年調(diào)查顯示我國血壓控制率僅為1.2- 4.1% 美國2004年報(bào)道已經(jīng)達(dá)到29%，歐洲為 10% 血壓水平的定義和分類（血壓水平的定義和分類（mmhg） 類別 收

2、縮壓（mmhg） 舒張壓（mmhg） 正常血壓 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血壓 140 90 1級高血壓（輕度） 140-159 90-99 2級高血壓（中度） 160-179 100-109 3級高血壓（重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 中國高血壓防治指南2004 各指南高血壓的定義和分類比較 類 別 中 國 jncvii 歐 洲 理想血壓 最佳水平 正常值 有 血壓前期 正常高值 有 正常高值 1級高血壓 有 有 有 2級高血壓 有 有 160 / 100 有 3級高血壓 有 無 有 單純收縮期高血壓 有 無 有 中國高血壓防治指南2004

3、 高血壓及其危害 中風(fēng)中風(fēng) 冠心病冠心病 心衰心衰 周圍血管病變周圍血管病變 終末期腎病終末期腎病 死亡率死亡率 致殘率致殘率 bp 只有血壓達(dá)標(biāo)才能最大限度地減少心腦血管事件的發(fā)生只有血壓達(dá)標(biāo)才能最大限度地減少心腦血管事件的發(fā)生 高血壓對心臟損害高血壓對心臟損害 研究證實(shí)，當(dāng)收縮壓160mmhg，使心血 管疾病死亡率增加3倍，預(yù)期壽命減少15年 高血壓是心臟受損最主要的危險(xiǎn)因素，是 加重和加速心臟疾病的發(fā)展因素，是增加 心血管疾病危險(xiǎn)的致死因素 q高血壓患者高血壓患者 140/90 mmhg q糖尿病患者糖尿病患者 130/85 mmhg q腎功受損：蛋白尿腎功受損：蛋白尿1g/1g/日日

4、1g/1g/日日 125/75 mmhg 非藥物治療 合理膳食 減輕體重 運(yùn)動 氣功及其他生物行為方法 其他 降壓藥物治療 利尿劑 受體阻滯劑 ccb ace 血管緊張素受體阻滯劑 受體阻滯劑 其他 利尿劑 ：雙氫克尿噻、吲達(dá)帕胺 （壽比山） 阻滯劑：普萘洛爾（心得安）、美托洛爾（倍他樂克）、 比索洛爾（康可） 阻滯劑：哌唑嗪（脈寧平）、特拉唑嗪（高特靈） 轉(zhuǎn)換酶抑制劑:卡托普利（開博通）、依那普利（悅寧定） 苯那普利（洛汀新）、西拉普利（抑平舒） 血管緊張素拮抗劑 ：纈沙坦（代文）、氯沙坦（科素亞） 鈣拮抗劑：拉西地平（司樂平）、維拉帕米（異搏定） 目前常用降壓藥物 種類適應(yīng)種類適應(yīng)適用情況

5、適用情況禁忌禁忌 利尿劑利尿劑 輕、中度高血壓；老年高血壓病輕、中度高血壓；老年高血壓病 發(fā)心力衰竭發(fā)心力衰竭 痛風(fēng)患者禁用，痛風(fēng)患者禁用， 糖尿病和高血脂患者慎用糖尿病和高血脂患者慎用 受體阻滯劑受體阻滯劑 不同程度的高血壓，尤其適于心不同程度的高血壓，尤其適于心 率增快或合并心絞痛的患者率增快或合并心絞痛的患者 心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病及心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病及 周圍血管病患者禁用。周圍血管病患者禁用。 胰島素依賴性糖尿病患者慎用。胰島素依賴性糖尿病患者慎用。 各種類型高血壓，尤其適用于中、各種類型高血壓，尤其適用于中、 重度高血壓和老年人高血壓重度高血壓和老年人高血

6、壓 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 合并冠心病、心絞痛合并冠心病、心絞痛 病竇及心臟傳導(dǎo)阻滯病竇及心臟傳導(dǎo)阻滯 心力衰竭心力衰竭 血管緊張素?fù)Q血管緊張素?fù)Q 酶抑制劑酶抑制劑 （acei） 已有靶器官受損或并發(fā)癥已有靶器官受損或并發(fā)癥妊娠、腎動脈狹窄，腎功能衰竭患者禁用妊娠、腎動脈狹窄，腎功能衰竭患者禁用 血管緊張素血管緊張素 拮抗劑拮抗劑 已有靶器官受損或并發(fā)癥已有靶器官受損或并發(fā)癥妊娠、腎動脈狹窄，腎功能衰竭患者禁用妊娠、腎動脈狹窄，腎功能衰竭患者禁用 a受體阻滯劑受體阻滯劑 前列腺增生前列腺增生 高脂血癥高脂血癥 老年人慎用老年人慎用 二氫吡啶二氫吡啶 非二氫吡啶非

7、二氫吡啶 ccb 口服降壓藥的不良反應(yīng)比較口服降壓藥的不良反應(yīng)比較 降壓藥物類別主要不良反應(yīng) 利尿劑 血鉀、血鈉、尿酸、血鈣、血 膽固醇、糖 交感神經(jīng)阻滯劑 （外周阻滯劑，中樞性阻滯劑， -阻滯劑，-阻滯劑 ，、 -阻 滯劑，血管擴(kuò)張藥） 體位性低血壓、腹瀉、消化性潰瘍、 肝功損害免疫失調(diào)、支氣管痙攣、心 功能抑制、狼瘡綜合征 鈣拮抗劑鈣拮抗劑水腫、頭痛、潮紅 acei咳嗽、高血鉀、血管性水腫 血管緊張素受體拮抗劑血管性水腫（罕見）、高血鉀 特殊人群高血壓的治療特殊人群高血壓的治療 尤其注意其安全性 一、高血壓危象的治療 立即將血壓降至安全范圍內(nèi)，防并發(fā)癥 立即詢問病史和查體，尋找高血壓危象的

8、 病因及誘因 密切注意降壓的速度及幅度 降壓藥物的選擇：選擇能降低外周血管阻 力而不改變心博量或腦血流、作用快、有 效而不良反應(yīng)少的降壓藥 二、老年高血壓的治療 單純收縮期高血壓的降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23% 老年人的降壓標(biāo)準(zhǔn)和年輕人一樣 單純收縮期高血壓的降壓應(yīng)小于160mmhg，越接 近正常越好 老年人降壓的用藥量應(yīng)為成人的1/2 老年人降壓藥物可用ccb、利尿劑、-阻滯劑、 acei、血管緊張素拮抗劑 三、妊娠高血壓的治療 對輕度的高血壓不用降壓藥物； 中、重度高血壓必須合理使用降壓藥物 經(jīng)休息、限鹽后血壓仍160/100mmhg 要配合藥物治療 降壓藥物的選擇

9、：ccb、-阻滯劑 四、合并腦血管病的高血壓的治療 及時(shí)降壓治療減少腦卒中的危險(xiǎn)性 收縮壓每降低9mmhg和舒張壓每降低4mmhg， 腦卒中減少36%。 治療原則 不宜急劇降壓：若sbp高于180mmhg、dbp高 于105mmhg，可應(yīng)用靜脈藥物 五、合并冠心病的高血壓的治療 n 要長期降壓治療 要將血壓控制在140/90mmhg以下 n 可選擇的藥物：ccbccb、-阻滯劑、acei、血管緊 張素拮抗劑類 六、合并左室肥厚的高血壓的治療 ulvh為心血管事件發(fā)生的主要獨(dú)立因素 u藥物治療： 可選擇ccb、利尿劑、-阻滯劑、acei、血管 緊張素拮抗劑類 七、合并心衰的高血壓的治療 左室功能

10、減退若發(fā)展到收縮功能障礙則要 藥物治療 應(yīng)選擇的降壓藥物： -阻滯劑、acei、利尿劑、血管緊張素拮抗 劑類 八、合并腎臟損害的高血壓的治療 高血壓是引起腎衰的危險(xiǎn)因素（血壓越高，引 起esrd的危險(xiǎn)性越高） 治療原則：限鈉( 5g/d)、限蛋白飲食、降壓藥物 降壓的目標(biāo)水平 1、蛋白尿輕度增高的病人應(yīng)降到130/85mmhg, 2、腎臟損害和有蛋白尿（1g/d)的病人應(yīng)降到 125/75mmhg 3、易發(fā)生高血壓腎臟損害的人群應(yīng)降更低 藥物選擇：ccb+acei、ccb+血管緊張素拮抗劑類 九、合并糖尿病的高血壓的治療 目標(biāo)血壓水平： dbp 80mmhg(糖尿病患者從降壓治療中獲得更 多的

11、好處 降壓藥物的選擇： ccb、利尿劑（小劑量）、acei、血管緊張素 拮抗劑類 （小劑量的利尿劑可減少糖尿病人心血管事件的發(fā)生率） 十、合并異常脂蛋白血癥的高血壓的治療 發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性增加，應(yīng)積極治 療 降壓藥物的選擇： 可選擇ccb、利尿劑（小劑量）、acei、血管 緊張素拮抗劑類 特殊情況下降壓藥的應(yīng)用特殊情況下降壓藥的應(yīng)用 缺血性心臟病：首選受體阻斷劑，其次是長效鈣拮抗劑； 糖尿病:長效鈣拮抗劑、ace抑制劑等可以明顯減少糖尿 病患者發(fā)生心血管疾病和腦卒中的危險(xiǎn)性； 頸動脈粥樣硬化：鈣拮抗劑比利尿劑和受體阻斷劑有效； 慢性腎臟疾病：ace抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑可減 緩糖尿

12、病性及非糖尿病性腎臟疾病的進(jìn)展； 腦血管疾病：聯(lián)合使用ace抑制劑和噻嗪類利尿劑可降低 腦卒中的復(fù)發(fā)率； 妊娠：鈣拮抗劑和受體阻斷劑適于妊娠或計(jì)劃懷孕的婦 女； 雷諾氏綜合癥：鈣拮抗劑有潛在有利影響雷諾氏綜合癥。 從低劑量開始治療，逐步遞增劑量 最好使用長效降壓藥，每日給藥一次 采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案，能 減少多種因單一藥物使用高劑量造成的不良反 應(yīng)。對中、重度高血壓尤為重要。 有效且耐受性好的兩藥聯(lián)合有效且耐受性好的兩藥聯(lián)合 二氫吡啶類ccb+受體阻斷劑:高血壓伴冠心病心絞痛患者的 合理選擇 ccb+ acei或arb:保護(hù)靶器官，對糖、脂代謝無不良影響， 是控制血壓，提高生活

13、質(zhì)量的最佳方案。 ccb+利尿劑: 降低收縮壓效果好，適用于老年性單純性收縮高血 壓，尤其是鹽敏感性高的患者 利尿劑+受體阻斷劑:有引發(fā)糖尿病高危人群患糖尿病的危險(xiǎn)， 應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用 受體阻滯劑+受體阻斷劑 acei+受體阻斷劑 acei+arb 利尿劑+ acei或arb 圖 示： 利尿劑利尿劑 arb ccb 受體阻斷劑受體阻斷劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 ace抑制劑抑制劑 注：黑色實(shí)線表示最合理的藥物聯(lián)用 二氫吡啶類鈣離子拮抗劑 臨床應(yīng)用 二氫吡啶類鈣拮抗劑獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn) 降壓療效和降壓幅度相對較強(qiáng)，而療效的 個(gè)體差異較小，只有相對禁忌證，沒有絕 對禁忌證，有助于提高高血壓的治療率和 控制率。

14、 對老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降 較明顯。 幾乎可以與每類抗高血壓藥聯(lián)合使用而增 強(qiáng)降壓療效 抗動脈粥樣硬化作用 多年來，從基礎(chǔ)到臨床研究均證實(shí)了二氫吡啶類 藥物抗動脈粥樣硬化的作用 二氫吡啶類藥物可能通過調(diào)節(jié)內(nèi)皮依賴性血管舒 張、降低內(nèi)皮通透性和抑制白細(xì)胞粘附而改善內(nèi) 皮功能紊亂。由于內(nèi)皮細(xì)胞僅含有極少數(shù)的鈣離 子通道，因此鈣拮抗劑的保護(hù)作用不僅僅是通過 阻斷鈣離子通道起作用，也通過細(xì)胞內(nèi)的機(jī)制， 如抑制蛋白激酶。 在as通路中幾個(gè)關(guān)鍵階段發(fā)揮作用 拉西地平作為二氫吡啶高親脂性家族中 的一員，其與膜牢固和長久的結(jié)合可以獲 得對鈣通道的長效關(guān)閉作用，并增強(qiáng)藥物 的抗as效力。 ldl代謝

15、和泡沫細(xì)胞形成； 氧化應(yīng)激； 平滑肌細(xì)胞改變； 血小板聚集。 elsa 與阿替洛爾相比，拉西地平可使頸動脈內(nèi) 膜中層厚度的進(jìn)展延緩40%60%。正是 由于這個(gè)積極的結(jié)果，使新版的歐洲高血 壓指南將頸動脈粥樣硬化列入了二氫吡啶 類藥物的可能適應(yīng)證中。 peace、camelot和action試驗(yàn) 使acei不再安享抗as的地位 治療穩(wěn)定型冠心病的基礎(chǔ)上應(yīng)用鈣拮抗劑 可能是更有利的選擇 實(shí)驗(yàn)證實(shí)預(yù)防卒中效果獨(dú)特實(shí)驗(yàn)證實(shí)預(yù)防卒中效果獨(dú)特 如、 、 等試驗(yàn) 發(fā)現(xiàn)其致死性和非致死性卒中和致死性心 梗均顯著下降 腎科領(lǐng)域中的應(yīng)用腎科領(lǐng)域中的應(yīng)用 不影響腎功能（指血肌酐、血鉀等） 對腎病中經(jīng)常伴有的一些代謝

16、障礙包括尿 酸、胰島素等影響很小 對急性腎衰、藥物所致腎損害等有效 治療冠心病治療冠心病 在目前的冠心病強(qiáng)化治療的基礎(chǔ)上，加用 治療，能進(jìn)一步減少心絞痛發(fā)作次 數(shù)，減少再次冠脈血運(yùn)重建，延緩冠狀動 脈斑塊的形成，有效改善病情進(jìn)展并顯著 減少心血管病事件。 三精三精 司司 樂樂 平平 晝夜服一次晝夜服一次 平穩(wěn)平穩(wěn)降降血壓血壓 司樂平的發(fā)展史司樂平的發(fā)展史 哈爾濱制藥三廠投資500多萬與哈醫(yī)藥工業(yè)研究 所共同研制開發(fā) 1994年5月14日司樂平被衛(wèi)生部正式批準(zhǔn)為國家 二類新藥 1994年1996年，司樂平先后在衛(wèi)生部指定的五 大城市、三十三家醫(yī)院做了期臨床觀察 1997年被國家科委、國家技術(shù)監(jiān)督

17、局等五部委評 為國家重點(diǎn)新產(chǎn)品 2001年3月司樂平進(jìn)入中華醫(yī)學(xué)會重點(diǎn)推廣工 程 上海、北京、廣州、沈陽、哈爾濱上海、北京、廣州、沈陽、哈爾濱 簡簡 介介 司樂平(拉西地平 lacidipine)是一種 新型的長效二氫吡啶類鈣離子拮抗劑, 可選擇性作用于血管平滑肌的鈣通道, 主要通過擴(kuò)張周圍動脈,減少外周阻力 起到降壓的作用。 司樂平的主要特點(diǎn)司樂平的主要特點(diǎn) 非緩釋、控釋，但由于其高脂溶性決定了它的療效持久，作用持續(xù)24小時(shí)，半 衰期長 夜間無降壓作用，生理性降壓藥 能改變細(xì)胞膜l通路 副作用小，性價(jià)比高 60年代的降壓藥 起效和緩 對血管的高度選擇性 對于輕、中度高血壓患者效果尤為明顯 可

18、靠的安全性 服用方便 對靶器官有保護(hù)作用既能降壓，又能糾正心衰和左心室肥厚。逆轉(zhuǎn)左心室肥厚 的治療療效在63%72% 治療達(dá)標(biāo)率66%；絡(luò)活喜36% 司樂平理想的治療學(xué)特點(diǎn) 拉西地平有很高的“膜分配系數(shù)”，可在脂質(zhì)的細(xì)胞膜中 積聚并存留。局部濃度高且持久。 血管選擇性更高，對主動脈平滑肌的選擇性明顯高于結(jié)腸 或膀胱平滑肌，降壓劑量遠(yuǎn)低于抑制心臟的劑量。 降壓起效緩慢，不會引起過快的血壓下降，因此反射效應(yīng) 弱，不良反應(yīng)少。 作用持久，每日一次，平穩(wěn)降壓。推薦劑量的拉西地平降 壓效應(yīng)的谷峰比值都在以上，符合理想降壓藥物的 標(biāo)準(zhǔn)。 在二氫吡啶類中，拉西地平的抗氧化作用更強(qiáng)，在 體外的抗氧化能力與維生素大致相當(dāng)。研究顯示，拉西 地平治療周，顯著降低高血壓患者血清脂質(zhì)過氧化酶 活性。 主要通過肝臟代謝消除 用法與用量用法與用量 推薦起始用量為4mg（一片），一日一次 （在每天的同一時(shí)間服用，早晨服用較好，飯前后均可） 3-4周后視降壓情況可增量至一片半（6mg) 對肝臟患者，拉西地平的生物利用度可能增加，進(jìn)而加 強(qiáng)降