1、附件1： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場巡查記錄（食品安全信息報(bào)告）被巡查對(duì)象： 巡查地點(diǎn)： 巡查機(jī)關(guān)： 衛(wèi)生局 巡查時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分 衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員 說明來意后，在 的陪同下進(jìn)行巡查，記錄如下： 1.在醫(yī)療服務(wù)過程中，對(duì)懷疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等對(duì)人體健康造成危害或可能造成危害的線索進(jìn)行登記，并報(bào)告衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)； 是( )否( ) 2.開展食物中毒、食源性疾病、食品污染等食品安全知識(shí)宣傳； 是( )否( )3.及時(shí)向群眾宣傳食品安全預(yù)警公告； 是( )否( )4.開展聚餐申請(qǐng)備案登記管理。 是( )否( )衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見（存在的主要問題，需要整改的項(xiàng)目、是否報(bào)告

2、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)）：被巡查對(duì)象簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名： 年 月 日 年 月 日 備注：本文書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交被巡查對(duì)象 自治區(qū)衛(wèi)生廳制定附件2： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場巡查記錄（職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)）被巡查對(duì)象： 巡查地點(diǎn)： 巡查機(jī)關(guān)： 衛(wèi)生局 巡查時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分 衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員 說明來意后，在 的陪同下進(jìn)行巡查，記錄如下： 1.在醫(yī)療服務(wù)過程中，對(duì)接觸職業(yè)病危害因素的勞動(dòng)者進(jìn)行職業(yè)病防治相關(guān)知識(shí)咨詢； 是( )否( ) 2.開展職業(yè)病防治法規(guī)及職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)的宣傳； 是( )否( )3.在醫(yī)療服務(wù)過程中，發(fā)現(xiàn)可疑職業(yè)病病人，及時(shí)報(bào)告職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)。 是( )否(

3、 )衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見（存在的主要問題，需要整改的項(xiàng)目、是否報(bào)告衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)）：被巡查對(duì)象簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名： 年 月 日 年 月 日 備注：本文書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交被巡查對(duì)象 自治區(qū)衛(wèi)生廳制定附件3： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場巡查記錄（飲用水衛(wèi)生安全）被巡查對(duì)象： 巡查地點(diǎn)： 巡查機(jī)關(guān)： 衛(wèi)生局 巡查時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分 衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員 說明來意后，在 的陪同下進(jìn)行巡查，記錄如下： 1.持有有效衛(wèi)生許可證； 是( )否( )2.供管水人員數(shù) 人，持有有效健康合格證明及衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證 人；3.衛(wèi)生管理檔案健全完善； 是( )否( ) 4.水源衛(wèi)生防護(hù)區(qū)是

4、否有污染源； 是( )否( ) 5.設(shè)置水質(zhì)消毒設(shè)施并正常運(yùn)行； 是( )否( )6.消毒產(chǎn)品名稱 ，持有合格批件； 是( )否( )7.貯水設(shè)施每年清洗。 是( )否( ) 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見（存在的主要問題，需要整改的項(xiàng)目、是否報(bào)告衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)）： 被巡查對(duì)象簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名： 年 月 日 年 月 日 備注：本文書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交被巡查對(duì)象 自治區(qū)衛(wèi)生廳制定附件4： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場巡查記錄（學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)）被巡查對(duì)象： 巡查地點(diǎn)： 巡查機(jī)關(guān)： 衛(wèi)生局 巡查時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分 衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員 說明來意后，在 的陪同下進(jìn)行巡查，記錄如下： 1.

5、有傳染病防控管理組織； 是（ ）否（ ）2.有晨檢記錄及因病缺勤病因追查與登記記錄；是（ ）否（ ） 3.有新生入學(xué)接種證查驗(yàn)登記記錄； 是（ ）否（ ） 4.開設(shè)健康教育課，傳染病防控作為內(nèi)容之一; 是（ ）否（ ）5.自備井水、窖水的井沿、窖沿高出地面30cm，加蓋加鎖；是（ ）否（ ）6.周圍環(huán)境整潔，無垃圾、積水等污染物； 是（ ）否（ ）7.學(xué)校集中式供水水源衛(wèi)生防護(hù)合格； 是（ ）否（ ）8.蓄水設(shè)施每年清洗消毒； 是（ ）否（ ）9.供應(yīng)開水水箱定期清洗消毒； 是（ ）否（ ）10.有預(yù)防水污染事件發(fā)生的應(yīng)急預(yù)案。 是（ ）否（ ）衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見（存在的主要問題，需要整改的

6、項(xiàng)目、是否報(bào)告衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)）：被巡查對(duì)象簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名： 年 月 日 年 月 日 備注：本文書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交被巡查對(duì)象 自治區(qū)衛(wèi)生廳制定附件5： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場巡查記錄（非法行醫(yī)與非法采供血信息報(bào)告） 被巡查對(duì)象： 巡查地點(diǎn)： 巡查機(jī)關(guān)： 衛(wèi)生局 巡查時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分 衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員 說明來意后，在 的陪同下進(jìn)行巡查，記錄如下： 1.取得有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證； 是（ ）否（ ）2.按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)； 是（ ）否（ ）3.開展非法鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠；是（ ）否（ ）4.使用未取得醫(yī)師資格、護(hù)士資格人員從事診療活動(dòng)； 是（ ）否（ ）5.存在未經(jīng)批準(zhǔn)或備案擅自開展義診活動(dòng)。 是（ ）否（ ）衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見（存在的