解讀腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識,阻滯劑在冠心病的應用,冠心病穩定性冠心病 穩定型勞力性心絞痛和有（或無）癥狀的陳舊性MI ACS ST段抬高的MI、ST段不抬高的MI，不穩定性心絞痛。,機制 一、 通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時延長心臟舒張期而增加冠狀動脈及其側支的血供和灌注，從而減少和緩解日常活動或運動狀態的心肌缺血發作，提高生活質量。,二、 可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內的急性期病死率和各種心血管事件發生率。 三 、長期應用可改善患者的遠期預后，提高生存率，即有益于冠心病的二級預防。,穩定性冠心病 慢性穩定性冠心病 阻滯劑控制運動引起的心絞痛極為有效，可改善運動耐受性，減少或抑制有癥狀和無癥狀的心肌缺血事件。不同的阻滯劑在臨床療效上無顯著差別。,阻滯劑和鈣拮抗劑控制心肌缺血的療效相仿。阻滯劑和硝酸酯類藥物聯用的效果優于兩者單用。阻滯劑可以和二氫吡啶類藥物合用，但與維拉帕米或地爾硫卓合用會增加心動過緩和房室傳導阻滯的風險。 阻滯劑使死亡率明顯降低 。,臨床應用,適應癥：阻滯劑是治療穩定性冠心病的基石，所有的此類患者均應長期使用，以控制心肌缺血、預防MI和改善生存率，不論既往有無MI病史。慢性心絞痛或心肌缺血伴高血壓、既往有MI或左心室功能低下患者應首選阻滯劑 。,種類和劑量：臨床首選1受體阻滯劑，常用美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾。非1受體選擇性者不良反應多均基本不用。,阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4目標劑量），若能耐受可漸加到目標劑量：比索洛爾10 mg 每日1次，美托洛爾平片50100 mg 每日2次或美托洛爾緩釋片200 mg每日1次，阿替洛爾2550 mg每日2次。原則上使靜息心率降至理想水平（5560次/min）為宜。給藥劑量應個體化，可根據癥狀、心率及血壓隨時調整。,注意事項：需特別注意的是，若用藥后出現有癥狀的嚴重心動過緩（心率低于50次/min），應減量或暫時停用，而非停藥，否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發的風險。,ST段抬高的MI,阻滯劑可降低心原性死亡、心臟性猝死和再梗死發生率，從而提高患者生存率達20%25% 。長期應用阻滯劑的患者，盡管同時也用了阿司匹林、溶栓藥物或ACEI，AMI后的發病率和死亡率均顯著降低。阻滯劑治療每年每百例患者可減少1.2例死亡，減少再梗死0.9次。,臨床應用,適應證：ST段抬高AMI急性期口服阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應用阻滯劑適用于較緊急或嚴重的情況如急性前壁MI伴劇烈缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩解的患者。,所有的患者急性期后仍應長期口服阻滯劑；早期因禁忌未能使用者，出院前應進行再評估，以便應用阻滯劑進行二級預防 。,應用方法 口服：從小劑量開始，逐漸遞增，可達到下列劑量并維持應用：美托洛爾平片2550 mg每日2次，或緩釋片50100 mg每日1次；比索洛爾510 mg每日1次；阿替洛爾2550 mg每日2次；普萘洛爾1080 mg每日23次。,靜脈給藥：美托洛爾首劑2.5 mg緩慢靜注（510 min），如需要，30 min后可重復1次。其他靜脈制劑亦可應用，但經驗較少：艾司洛爾首劑0.25mg/kg緩慢靜注（510 min），必要時以0.0250.15 mgkg-1min-1維持；拉貝洛爾510 mg靜注（35 min），必要時以13 mg/min維持。靜脈給藥后均應口服阻滯劑維持。,阻滯劑的禁忌證有HF臨床表現（如Killip級）、伴低心排出量狀態如末梢循環灌注不良、伴較高的心原性休克風險（包括年齡70歲、基礎收縮壓110 mmHg、心率110次/min等），以及二、三度房室傳導阻滯。對于伴嚴重的COPD或哮喘、基礎心率60次/min的患者，阻滯劑亦須慎用。,非ST段抬高的ACS,非ST段抬高的ACS在無禁忌證的情況下，阻滯劑應及早口服應用；急性期后所有患者均應給予阻滯劑長期治療作為二級預防。急性期一般不靜脈應用阻滯劑，但如患者有劇烈的缺血性胸痛或伴血壓顯著升高，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者可靜脈應用阻滯劑 。,臨床應用,阻滯劑在冠心病應用的要點,所有的穩定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應用阻滯劑；伴陳舊性MI、HF或高血壓者應優先使用。首選1受體阻滯劑，口服從小劑量（約相當于目標劑量1/4）開始，逐漸遞增，使靜息心率降至5560次/min。,阻滯劑抗心絞痛的目標劑量為：美托洛爾平片2575 mg每日2次，或緩釋片50150 mg每日1次；比索洛爾510 mg每日1次；阿替洛爾12.550 mg每日2次；普萘洛爾2080 mg每日23次。,ST段抬高的MI急性期口服阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應用阻滯劑適用于較緊急或嚴重的狀況如急性前壁MI伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者。,ST段抬高的MI急性期阻滯劑口服方法同穩定性冠心病；靜脈給藥多選擇美托洛爾，首劑2.5 mg緩慢靜注（510 min），必要時30 min后可重復1次。末次靜脈給藥后應以口服制劑維持。,非ST段抬高的ACS應用阻滯劑的適應證和方法與ST段抬高的MI相仿。 所有的冠心病患者均應長期應用阻滯劑作為二級預防。ST段抬高的MI或非ST段抬高的ACS患者如在急性期因禁忌證不能使用，則在出院前應再次評估，盡量應用阻滯劑，以改善預后。,注意事項：應用阻滯劑前必須評估患者有無下列禁忌證： （1）有HF臨床表現（如Killip級）。 （2）伴低心排出量狀態如末梢循環灌注不良。 （3）伴心原性休克較高風險（包括年齡70歲、基礎收縮壓110 mmHg、心率110次/min等），以及二、三度房室傳導阻滯。有禁忌證的患者不得應用阻滯劑尤其不得靜脈應用阻滯劑。,阻滯劑在心律失常的應用,阻滯劑是惟一能降低心臟性猝死而降低總死亡率的抗心律失常藥物。其應用指征作為類推薦的有：部分竇性心動過速、圍手術期心律失常、心房顫動伴快速心室反應、室性心動過速風暴、交感神經興奮引發的快速性心律失常，以及某些類型長QT綜合征等 。,竇性心動過速,因竇性心動過速產生臨床癥狀的，尤其伴焦慮者，可以適當給予阻滯劑，而MI后、HF、甲狀腺功能亢進和受體功能亢進狀態更是阻滯劑的適應證。對于嗜鉻細胞瘤造成的心動過速，阻滯劑需要與受體阻滯劑聯合應用，否則可能由于受體過度激活造成高血壓急癥。,室上性快速心律失常,阻滯劑能有效抑制房性早搏、控制心率和終止局灶性房性心動過速并防止其復發，后者大多見于交感張力增加的情況如外科手術后。多源性房性心動過速多由于嚴重的COPD，此種狀況阻滯劑不但無效而且屬禁忌。,房室結折返性心動過速對靜脈使用普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等反應良好，可以使心率下降，使心律轉復為竇性，或者使迷走神經刺激終止室上性心動過速變得容易。阻滯劑也可用于預防室上性心動過速復發，預防由情緒或運動觸發的陣發性心動過速。口服普萘洛爾、阿替洛爾或索他洛爾長期預防陣發性室上性心動過速有效,預激綜合征心動過速 阻滯劑可能引起旁路具有前傳功能患者（即顯性預激綜合征）的快速心室反應，導致血壓下降，甚至發生心室顫動，因此這類患者禁用阻滯劑。阻滯劑也不能用于病態竇房結綜合征或慢快綜合征和竇性停搏可能發生暈厥的患者。,心房撲動和心房顫動,阻滯劑不能轉復心房撲動，能有效減慢心房撲動患者的心室率，因此對血液動力學相對穩定的患者有明確使用指征。阻滯劑對預防心房顫動發作、控制發作時的心室率、促使心房顫動轉復竇律和維持竇性心律都可能有效，阻滯劑用于HF治療、冠心病二級預防、高血壓治療和擇期非心臟手術都具有預防心房顫動發作的作用 。,阻滯劑用于心房顫動急性期心室率控制也很有效。普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾和艾司洛爾都可以靜脈給藥快速控制心室率，尤其適合那些交感神經興奮（如手術后）的患者。,室性心律失常,阻滯劑能有效控制交感神經興奮相關的室性心律失常包括運動誘發的心律失常，AMI、圍手術期心律失常和HF相關的心律失常，并能有效預防心原性死亡。多數阻滯劑能有效減少室性早搏。 阻滯劑治療心室顫動的價值仍存在爭議，但它卻能有效預防各種原因造成的嚴重心律失常和心臟性死亡，這些原因包括急性和慢性心肌缺血、HF和心肌病等。,阻滯劑能有效用于各種不同臨床情況下猝死的一級和二級預防。尤其對伴有嚴重左心功能障礙患者猝死的二級預防更有價值。,孫繼海隊友猝死,冠心病：阻滯劑能使用于冠心病幾乎各個階段。AMI容易發生室性心律失常，阻滯劑可用于預防心室顫動。阻滯劑使心臟性死亡下降51%43%。,慢性HF或左室功能障礙：此類患者使用阻滯劑治療的最大獲益是死亡率降低，包括心臟性猝死。因此，為了預防心臟性猝死，所有HF患者都應使用阻滯劑。阻滯劑可以使心臟性猝死的下降達到40%55%。,長QT綜合征,尤其型和型患者發生威脅生命的室性心律失常往往與運動或情緒緊張相關。目前阻滯劑主要推薦用于有癥狀的患者，亦可用于無癥狀的患者。通常使用普萘洛爾，強調需滴定至最大可耐受劑量。,兒茶酚胺相關多形性室性心動過速,其特征是交感神經興奮誘導多形室性心動過速，患者心臟結構正常，約1/3有暈厥和心臟猝死家族史。運動或異丙腎上腺素輸注可以復制該心律失常。阻滯劑是至今惟一有效的藥物。,心臟正常形態的心臟性猝死,特發性心室顫動見于8%心臟性猝死患者。抗心律失常藥和阻滯劑預防復發無效。Brugada綜合征是一種致心律失常性疾病，患者心臟形態正常，可以因休息或睡眠時發生快速多形室性心律失常而導致心臟性猝死，3年隨訪心臟驟停發生率高達30%。患者表現為一過性右束支傳導阻滯和V1-3導聯ST段抬高。阻滯劑應用的價值尚不明確，因此目前不做推薦。,起搏器或ICD置入后ICD置入后因基礎心臟病（MI、HF）的需要，或為了預防電風暴和減少放電，宜常規應用阻滯劑。,阻滯劑在心律失常應用要點,竇性心動過速：因此種心律失常而有臨 床癥狀，尤其伴焦慮、MI后、HF 、 甲 狀腺功能亢進和受體功能亢進狀態。 室上性快速性心律失常：如房性早搏、 局灶性房性心動過速、房室結折返性心 動過速、陣發性室上性心動過速、局灶 性交界性心動過速或非陣發性交界性心 動過速。 心房撲動：不能轉復心房撲動，但能有 效減慢心室率。,心房顫動： （1）控制心房顫動急性期心室率很有效，艾司洛爾和美托洛爾可靜脈應用，起效快。 （2）口服可長期控制心房顫動心室率。 （3）可促使心房顫動轉復為竇性心律和維持竇性心律。,室性心律失常：與交感神經興奮相關的 室性心律失常，與AMI、圍手術期及HF 相關的心律失常，室性早搏，持續性室 性心動過速，預防各種原因所致嚴重的 心律失常和心臟性死亡，長QT綜合征 （尤其型和型），以及兒茶酚胺相 關多形性室性心動過速。 起搏器或ICD置入后。,阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應用,擴張型心肌病肥厚型心肌病二尖瓣脫垂綜合征心肌橋,妊娠甲狀腺功能亢進非心臟手術的圍手術期,擴張型心肌病,應用阻滯劑，可減少心肌損傷和延緩病變發展，尤其適用于心率快、伴室性心律失常。在擴張型心肌病的中晚期已出現心功能障礙癥狀和體征者，則按慢性HF治療，亦應使用阻滯劑。卡維地洛與ACEI聯合長期治療擴張型心肌病，可以使患者左心室舒張期末內徑縮小、LVEF增加，室性早搏減少。,肥厚型心肌病,肥厚型心肌病由基因突變致病，目前尚無有效的病因治療方法。肥厚型心肌病病程呈現典型的心室重構，為了延緩和逆轉重構，建議應用阻滯劑小到中等劑量，美托洛爾具有逆轉心肌肥厚的作用。阻滯劑還能改善肥厚型心肌病患者的胸痛和勞力性呼吸困難癥狀，阻滯劑可能有助于降低肥厚型心肌病猝死的危險 。,二尖瓣脫垂綜合征,臨床上本病發生室性心律失常約占58%89%，與猝死之間的關系尚不清楚，不過許多證據表明，有嚴重二尖瓣脫垂或嚴重瓣膜形態異常者猝死的危險性增加，且多伴復雜性室性心律失常，Q-T間期延長及有暈厥史。目前認為室性心律失常的發生可能與自主神經功能紊亂、交感神經興奮性增加有關，但也有研究顯示，系由二尖瓣脫垂時過長的腱索牽拉并刺激心肌所致。有癥狀的患者可給予阻滯劑 。,心肌橋,心肌橋的臨床表現多種多樣，除心絞痛外，還可出現室性心動過速甚至心原性猝死，多于勞累或活動后發生，也有出現在夜間睡眠、情緒激動時。阻滯劑可減慢心率，減輕收縮期擠壓，從而減輕心肌橋對壁冠狀動脈的壓迫；還可提高冠狀動脈血管儲備，改善患者癥狀和提高運動耐量，因而適用于心肌橋的治療 。,妊娠,一妊娠合并高血壓,適應證：阻滯劑適用于妊娠中度以上高血壓如舒張壓持續在110 mmHg以上患者。此類患者應將舒張壓控制在90100 mmHg，過度降壓可加重子宮-胎盤灌注不足，危及胎兒生命。發生子癇或出現蛋白尿、水腫等癥狀時，尤應積極降壓治療。,藥物劑量和用法：（1）拉貝洛爾： 口服：起始劑量100 mg每日23次，效果不佳可增至200 mg每日34次。中、重度高血壓的每日劑量分別為6001200 mg和12002400 mg，加用利尿劑時可適當減量。 靜注：每次25100 mg，稀釋于10%葡萄糖液2040 ml中，10 min內緩慢靜滴，無效時15 min后可重復1次，或以12 mgmin速度靜注。,（2）其他類型：阿替洛爾12.5100 mgd分2次，美托洛爾平片12.550 mg每日2次，或緩釋美托洛爾50100 mg每日1次，均為口服。,妊娠合并HF,應用的具體適應證、藥物選擇和用法參見“慢性收縮性心力衰竭”部分。,妊娠期應用阻滯劑的安全性,阻滯劑在妊娠后期應用是安全的，但在妊娠前期仍有可能導致胎兒發育遲緩，但也有報道，該藥對產婦和胎兒均無不良影響。為了確保安全，對于有適應證的患者，阻滯劑宜在妊娠12周以后應用。,甲狀腺功能亢進,阻滯劑可使T4向T3轉換受到抑制，又能對抗兒茶酚胺的作用，從而迅速緩解甲狀腺功能亢進的心動過速、眼瞼痙攣、震顫、焦慮等癥狀。普萘洛爾作用最強。,應用方法：普萘洛爾起效較快，口服5 mg每日4次。服藥24 h心率即下降，23 d后穩定，12周后增加14劑量，并在嚴密觀察下每日量可逐漸增加至100 mg。阿替洛爾和美托洛爾也可輕度降低T3水平，但一般不作為甲狀腺功能亢進的長期和單獨用藥。碘劑加普萘洛爾術前準備時間最短4d，最長10d，平均6d，較傳統方法的時間23周大大縮短。,非心臟手術的圍手術期,作用機制,阻滯劑降低非心臟手術圍手術期心臟并發癥和死亡率的作用機制是多方面的：（1）控制血壓和心率，任何原因引起的高血壓或心動過速都不利于心肌供氧，阻滯劑可使血壓和心率達到理想范圍。,（2）抑制心律失常，阻滯劑是唯一能降低合并結構性心臟病心律失常患者死亡率的藥物，對術中發生的室上性和室性心律失常都有治療作用。（3）預防心肌缺血和MI。（4）穩定心功能。（5）近年來發現阻滯劑具有抗氧化、抗血小板和抗細胞毒性作用，也有利于減少圍手術期心臟并發癥的發生。,臨床應用,適應證：（1）接受手術的患者如因心絞痛、癥狀性心律失常、高