常用重癥監護技術,鄭州大學第一附屬醫院李福琴,SICU醫護人員危重患者監護技術培訓,周口市中心醫院 劉洪杰,急危重病人管理特點,爭分奪秒、刻不容緩；絲絲相扣、盤根錯節；危機四伏、險象環生；瞬息萬變、此起彼伏；,專業特點,第一時間發現患者病情變化的人一定是護士,急診重癥監護意義,EMSS的發展危重病的特殊性搶救的黃金時間創傷一體化救治,主要內容,一、概 述,急診危重癥監護的分類,PICU,內科 ICU,CCU,SICU,ICU,EICU,結構,監護區、護士站、治療室、醫生工作室,基本設置,監護儀,空氣凈化器,血透機,呼吸機,墻壁吸引,胃腸減壓器,TPN,微泵,輸液泵,床旁監護儀,攜帶式監護儀,二、監護系統,ICU監護系統由床旁監護儀與中心監護儀組成床旁監護儀能直接測量、監視患者的EKG、血壓和脈搏血氧飽和度等生命體征參數。當監測的參數超過預設的范圍時，可發出報警信號。,循環功能監測,心電監測（EKG）血壓監測（NBP、ABP）周圍循環監測中心靜脈壓測定（CVP）肺動脈導管監測,心電監測,心電圖（EKG）是心臟電學活動的記錄。對了解心臟的節律變化和傳導情況有肯定價值，對診斷心房、心室增大及心肌方面的異常如梗塞、缺血、勞損、藥物與電解質影響等都有較大的參考意義。,心電監測,24h持續監測，數據可靠，可及時發現心律失常正常心率60100次/分，隨年齡而變化，小兒心率較快。老年人和迷走神經功能亢進病人的心率較慢。注意心率是否和脈率相符。雖然直接顯示，仍需聽診、觸摸脈搏搏動強弱。,正常心電圖,規則而順序發生的P波、QRS波和T波P波為竇性起源P-R間期恒定,R正常心電圖構成 P T 四波： P波心房除極波 Q S QRS波心室除極波 T波心室復極波 U波產生機制不清楚，認為是后繼電位的影響 四段： P-R(P-Q)間期：心房開始除極到心室開始除極的時間， 反映房室傳導時間 QRS時間：心室除極+復極1期 S-T段： 心室復極緩慢期(QRS終點T波開始) Q-T間期：心室除極和復極的總時間(QRS開始T波終 點),竇性心律條件：每個QRS波前都有相關P波;P波在、aVF、V3V6直立，aVR倒置;P-R0.12s.,IIIIIIaVR aVL aVFV1 V3 V5,心電監護導聯,白色（右臂）電極 右鎖骨下第2肋間，靠右肩黑色（左臂）電極 左鎖骨下第2肋間，靠左肩紅色（左腿）電極 左下腹或左鎖骨下第6、7肋間,三電極導聯標準配置,心電監測,觀察心率和心律的動態變化觀察是否有P波及P波的形態注意P-R間期及Q-T間期觀察QRS波形是否正常，P波與QRS波群的相互關系T波是否正常注意有無異常波形出現,常見心律失常,激動起源異常竇性心律失常：停搏、過緩、過速、不齊室上性心律失常：房早、陣發性室上性心動過速、房顫、房撲室性心律失常：室早、室速、室顫、室撲 激動傳導異常,心電監測,心律失常的病因及誘因較多，發作突然、多變，臨床嚴重性不一。除非嚴重的心律失常，如復雜性室性期前收縮、各種心動過速、室顫，以及心率低于45次/min或超過130次/min者應立即給予處理。若心律失常時患者的血流動力學尚穩定，可暫不給藥，而應對心律失常的類型、出現時間、發生原因和誘因以及各項監測資料進行全面分析，判斷心律失常的性質，權衡用藥必要性及利弊，以決定是否需要立即用藥。,異常心電圖,房性早搏,室性早搏,陣發性室上性心動過速,心 房 顫 動,陣發性室性心動過速,心室撲動,除顫技術,早期電除顫除顫成功的可能性隨著 時間的流逝而減少或消 失，除顫每延遲1分鐘 成功率將下降7-10；室顫可能在數分鐘內轉為心臟停止。,除顫技術,當心室顫動或無脈性室性心動過速發生時，應當電擊除顫一次，雙向波除顫能量200J，單向波360J,然后立刻進 行5輪的CPR（大約2分 鐘）.,血壓（BP）監測,無創與有創血壓監測收縮壓：正常值90139mmHg舒張壓：正常值6089mmHg脈壓差：正常值3040mmHg(由每搏量和血容量決定),無創血壓（NBP）監測,袖帶寬度適宜，應為上臂周徑的1/2，成人1214cm，小兒應覆蓋上臂長度2/3避免肢體活動和壓迫袖套而引起的血壓測不出病人手臂位置應與心臟同一水平避免測壓過于頻繁、測壓時間太久和間隔太短而引起的肢體缺血、麻木等并發癥在低血壓、休克和低溫麻醉時，其測定值和直接值相比均有一定的差異,有創血壓（ABP）監測,將動脈導管置入動脈內，通過壓力監測儀直接測量動脈內壓力。能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況，可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓對于血管痙攣、休克、體外循環轉流的病人其監測結果更為可靠。,有創血壓（ABP）監測,ABP監測所需儀器設備動脈導管；帶有開關的壓力連接管；壓力換能器；連續沖洗系統；電子監護儀器。,有創血壓（ABP）監測,動脈導管插入后，將其尾部通過壓力延長管與換能器相連，通過特定的導線連到具有壓力測定功能的監護儀上。,ABP監測管理,換能器與患者腋中線第4肋間同水平；測壓前應調定零點觀察ABP測定值與波形變化每15-20min以肝素稀釋液（500mlNS+100mg肝素配制）沖洗1次嚴格遵循無菌操作原則妥善固定，防脫出、扭曲及受壓等密切觀察穿刺部位有無滲血、感染等征象留置時間4872小時拔除后應包扎,ABP監測并發癥,感染血栓形成、栓塞與肝素有關的血小板減少癥其他機械性和技術性并發癥如假性動脈瘤、局部血腫等。,常見BP異常原因,血壓升高的原因高血壓病人基礎血壓偏高血管活性藥物使用不當末梢血管收縮，如體溫過低病人情緒激動、煩躁不安、疼痛等某些術后神經反射性高血壓，如動脈導管術后高血壓,常見BP異常原因,血壓降低原因病人基礎血壓偏低血管活性藥物使用不當末梢血管擴張，如發熱各種類型的休克術后出現的問題，如血容量不足、活動性出血、心臟壓塞心功能不全、心律紊亂,周圍循環監測,主要是反映人體外周組織灌流狀態，目的是維護周圍循環的功能正常。包括毛細血管充盈時間、皮膚及肛門的溫差、尿量等。,周圍循環監測,毛細血管充盈試驗：壓迫甲床后立即放松，記錄顏色由白轉紅的時間，正常為23s。 正常時中心溫度（如肛溫）與外周溫度差2C 對每小時尿量的觀察已被列為危重病人的常規監測手段。應不少于1ml/min。少尿或無尿常是組織灌注不良的表現。,中心靜脈壓監測,中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力，反映右心前負荷。將中心靜脈導管由頸內靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，也可經股靜脈或肘靜脈插入到上腔或下腔靜脈之后將導管末端與測壓裝置相連，從而獲得連續的中心靜脈壓力波形及數值。用于出血、術后、意外創傷、敗血癥及其他一些懷疑有血容量不足或過多的急診情況指導治療。,中心靜脈壓監測,置管成功后，通過壓力連接管和三通開關，使導管尾端與輸液裝置和壓力換能器、監護儀相連，注意壓力換能器應與右心房處于同一水平，每次測壓前應調定零點。也可用帶有刻度的玻璃管通過三通開關與導管相連，組成CVP測定的簡易裝置進行測量。,測壓裝置的連接,零點與患者右心房（腋中線）在同一水平,中心靜脈壓監測,CVP正常值是512cmH2OCVP1520cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負荷。CVP不能反映左心功能,輸 液 通 道,是補液擴容抗休克的必備通道。是藥物血液和營養制品的供給線。外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長期保留，易脫出，易并發靜脈炎。深V置管：可保證液體快速注入和長時間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會發生靜脈炎。但置管技巧要求高，無菌護理要求高，鎖骨下靜脈置管有發生氣胸之慮。對管道的護理要求是六個字：牢固、通暢、清潔。,簡單判定休克的方法,血壓脈率差=收縮壓（mmHg）脈率（次/分）。正常健康成年人3050；0為休克臨界點，負數為休克。 0-30為輕度休克，-30-50為中度休克，-50為重度休克。,三、呼吸系統功能監測內容,呼吸基本參數,呼吸系統功能監測內容,呼吸功能分級,0級：雖存在有不同程度的呼吸功能減退，但日常生活能力不受影響，活動如常人；1級：一般勞動時出現氣短；2級：平地速度較快或者登樓、上坡時有氣短；3級：慢走不及百步即出現氣短；4級：講話或穿衣等輕微動作時即有氣短；5級：安靜時也有氣短，無法平臥。,呼吸功能監測,一般項目 呼吸頻率、節律、呼吸方式； 意識狀態（急性缺氧可興奮、煩躁和頭痛；急性二氧化碳潴留表現為頭痛、嗜睡、多汗，嚴重時意識障礙、撲翼樣震顫、視神經乳頭水腫及昏迷等）,脈搏氧飽和度（SpO2）監測,當體溫35 、血壓0.5-1ml/kg（表示腎灌注充分指標） 少尿：成人500ml/24h，兒童200ml/24h 無尿：尿量100ml/24h尿比重（1.0031.030）尿常規血肌酐清除率（正常值50-130微摩/升）。,視線與比重計刻度平齊,五、其他器官系統功能監測,消化系統 癥狀與體征 （嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛、腸鳴音） 胃粘膜pH值 胃內容物潛血試驗 肝功能 胰酶 超聲與CT 內窺鏡內環境 血糖 電解質 微量元素 血氣 血滲透壓,血糖監測,空腹血糖正常值為3.96.1mmol/L空腹血糖7.0mmol/L或餐后2h血糖11.1mmol/L為糖尿病空腹血糖6.17mmol/L為空腹血糖異常，餐后2h血糖在7.811.1mmol/L為糖耐量異?？崭寡钱惓：吞悄土慨惓Ｕ呤翘悄虿〉母呶Ｈ巳?，應引起高度重視并及早干預,血糖監測,常規1/4h，特殊（糖尿?。┗颊咴黾訖z測次數。當血糖值大于10mmol/L時，采用微量注射泵小劑量注射20u/20ml胰島素稀釋液控制血糖,靜脈營養,血糖升高,輸入糖量過多或速度過快,老年病人對高糖耐受性差,應激：感染、創傷、大手術等,糖原異生增加,糖利用障礙,藥物影響,肝臟疾患或肝功能障礙者體內糖原利用受限,低血鉀利尿劑使用過多,監測血糖的臨床意義,糖可迅速被氧化，而胰島素由于半衰期長，仍然發揮作用,血糖降低,突然停止輸注TPN,速度突然減慢,病情好轉后，沒有及時調整胰島素用量,長期使用高糖，胰島素分泌仍亢進,監測血糖的臨床意義,不利于創口愈合組織修復,酮癥酸中毒，非酮癥性高滲性糖尿病昏迷,不利于控制感染，增加并發癥的發生,加重器官及組織細胞損傷,監測血糖的臨床意義,高血糖,低血糖,心率增快、血壓下降、冷汗、煩躁不安、嚴重者可出現昏迷,異常血糖的處理 ,高血糖使用胰島素微量注射泵小劑量輸入胰島素皮下注射胰島素調整營養袋內葡萄糖量加強監測血糖,低血糖立即靜脈輸注含葡萄糖溶液安慰病人，穩定情緒及時給病人擦汗、更換衣服，以免受涼如有饑餓感，但因禁食，可考慮口含糖塊緩解癥狀給予葡萄糖后加強監測血糖,異常血糖的處理 ,注意：若原有昏迷病人出現低血糖，意識障礙會