佛山市第一人民醫(yī)院 THE FIRST PEOPLEs HOSPITAL OF FOSHAN 中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院 AFFILIATED FOSHAN HOSPITAL OF SUN YAT-SEN UNIVERSITY 急診急救臨床思維淺探 急診醫(yī)學(xué)概念 急診醫(yī)學(xué)是一門新興臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，貫穿在院前急救、院內(nèi)急診、急危重病監(jiān)護(hù)過程中，現(xiàn)場(chǎng)急救、創(chuàng)傷急救、急病癥救治、心肺復(fù)蘇、急性中毒、理化及環(huán)境因素?fù)p傷，以及相關(guān)專科急診理論和技能均包含在其學(xué)科范疇中。其核心是早期判斷、有效救治急危重癥和創(chuàng)傷。 我國(guó)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展史 1980年，衛(wèi)生部頒發(fā) 關(guān)于加強(qiáng)城市急救工作的意見 ； 1986年，頒布 中華人民共和國(guó)急救醫(yī)療法（草案） ，規(guī)定“市、縣以上地區(qū)成立急救醫(yī)療指揮系統(tǒng)，實(shí)行三級(jí)急救醫(yī)療體制”，成立醫(yī)院急診科、城市急救站（中心）；同年召開全國(guó)第一次急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議； 1987年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)批準(zhǔn)成立“中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)”，急診醫(yī)學(xué)在我國(guó)正式成為一門獨(dú)立的醫(yī)學(xué)學(xué)科； 2009年，衛(wèi)生部公布 急診科建設(shè)與管理指南（試行） 。 急診亞專業(yè) 心肺腦復(fù)蘇 急性中毒救治 災(zāi)難醫(yī)學(xué) 急診管理 心腦血管急診 院前急救 危重癥醫(yī)學(xué) 創(chuàng)傷學(xué) 兒科急診 中西醫(yī)結(jié)合 臨床思維 臨床思維是醫(yī)師認(rèn)識(shí)疾病、判斷疾病和治療疾病等臨床實(shí)踐過程中采用的一種推理方法；也即醫(yī)師采集、分析、歸納相關(guān)信息，做出判斷和決定的過程。 臨床實(shí)踐 科學(xué)思維 診斷思維需注意的問題 現(xiàn)象與本質(zhì) 主要與次要 局部與整體 典型與不典型 診斷思維原則 首先考慮常見病、多發(fā)病； 首先考慮器質(zhì)性疾病； 首先考慮可治性疾病； 應(yīng)考慮當(dāng)?shù)氐膫魅静　⒌胤讲。?盡可能選擇一元論； 實(shí)事求是原則； 以病人為整體的原則。 急診科的重要性 醫(yī)院拯救生命和救治危重患者的前哨，危重癥多、病情變化快，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)； 醫(yī)院綜合救治水平的縮影，突發(fā)事件、應(yīng)急事件多，反應(yīng)醫(yī)院綜合協(xié)調(diào)與處置能力； 展示醫(yī)院形象的第一窗口，優(yōu)質(zhì)服務(wù)、高效服務(wù)、危重患者全程服務(wù)。 急診科也是 急危重癥患者搶救中心； 疑難病人會(huì)診中心； 慢性病人康復(fù)中心； 臨終病人關(guān)懷中心； 待住院患者侯床中心； 醉酒患者的暴力發(fā)泄中心； 三無(wú)人員的收留中心； 各種檢查的必查中心。 急診患者特點(diǎn) 發(fā)病急驟，變化迅速，不確定因素多，危重患者明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)，時(shí)間性強(qiáng)； 隨機(jī)性大，成批而致，不可預(yù)測(cè)性，社會(huì)性強(qiáng)； 病程短，病情復(fù)雜，危重癥多，死亡率高，疾病譜廣，涉及多學(xué)科； 患者以某種癥狀、體征來診，不是以某種病為主導(dǎo)，病情輕重相差大，魚龍混雜，經(jīng)常表現(xiàn)為患者急，但病情不急，但真正急危患者不表現(xiàn)； 家屬心理準(zhǔn)備不足，心情急切，對(duì)醫(yī)生期望值高，遷怒于醫(yī)護(hù)人員的事件常有發(fā)生； 危、急、重、雜 工作緊張復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)性極高。 急診現(xiàn)狀 急診醫(yī)生何去何從？ 救 命 第一 保護(hù)器官 第二 恢復(fù)功能 第三 急 診 救 治 治療思維與決策 先救命后治病，急則治其標(biāo)，緩則治其本！ ！ 急診思維與決策 急診思維 專科思維 先救命、邊治邊查 先診斷、再治療 時(shí)間緊迫 時(shí)間充分 病情急重 病情穩(wěn)定 靈活多變 按部就班 家屬?zèng)]有心理準(zhǔn)備 家屬有備而來 期望值高 期望值恰當(dāng) 急診與專科比較 急診思維與決策 有病 什么臟器 什么病 嚴(yán)重度 危重期 生命威脅 處方 傳統(tǒng)專科 先瞄準(zhǔn) 后開火 Aiming before firing 急診科 先開火 后瞄準(zhǔn) Firing before aiming 急診思維與決策 先救命 ,后治病，邊處理邊診斷，“救人治病”原則； 準(zhǔn)確識(shí)別危重病情 長(zhǎng)期培訓(xùn)達(dá)到，危重者優(yōu)先； MEWS 5分 為 級(jí) 、 MEWS 5分 -8分 為 級(jí) 、 MEWS 9 分為 級(jí) 急診思維與決策 病情分級(jí) 疾病種類 處理時(shí)間 級(jí)瀕危 生命體征極不穩(wěn)定，不緊急救治危及生命，如心臟驟停、休克、昏迷、大出血、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、抽搐、重度中毒、致命性創(chuàng)傷等。 立即處理 級(jí)危重 有潛在危險(xiǎn)，病情可能急劇變化，需緊急處理，如胸痛懷疑心肌梗死，急腹癥，突發(fā)劇烈頭痛，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷，嚴(yán)重骨折，高熱等。 小于 15分鐘處理 級(jí)急癥 短時(shí)間內(nèi)無(wú)危及生命或嚴(yán)重致殘征象，生命體征穩(wěn)定，如閉合性骨折、小面積燒傷等。 小于 30分鐘處理 級(jí)非急癥 非緊急，可等候，如輕、中度發(fā)熱，皮疹等。 2小時(shí)內(nèi)處理 急診思維與決策 從癥狀、體征入手，熟悉各種癥狀體征相關(guān)疾病，橫向思維方式； 降階梯思維，鑒別診斷思路從重癥到輕癥，把最致命疾病放在首位； 腹痛：血管內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝脾破裂，消化道穿孔，主動(dòng)脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動(dòng)脈栓塞， AMI； 胸痛： AMI，肺栓塞，氣胸，主動(dòng)脈夾層，心包填塞，食道穿孔； 頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，顱內(nèi)腫瘤，青光眼； 呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘，肺栓塞，急性心梗。 A 降 階 梯 思 維 B C D 哇，明白啦! 選用最快捷最有效的診斷治療手段 先 救 命 后 治 病 先找出危重疾病，穩(wěn)定生命體征 急診思維與決策 治病”意味首先要明確病因 病情多變且復(fù)雜 很難明確臨床診斷 救命 治病 病人到達(dá)急診后，以最快的速度獲得最關(guān)鍵的資料，第一時(shí)間給予患者最恰當(dāng)?shù)闹委煟€(wěn)定患者生命體征，為后續(xù)專科治療贏得寶貴時(shí)間。 病情危急，重點(diǎn) 在立即穩(wěn)定生命體征 急診思維與決策 急診思維與決策 患者死亡的可能性有多大 ?（見多了麻木，草率輕視）； 是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施 ?（措施是否對(duì)患者有利？一次或多次？）； 最可能的病因是什么 ?（先常見病多發(fā)病，后少見病罕見病、盡量用一個(gè)病解釋）。 急診思維與決策 除了這個(gè)原因，還有沒有別的可能 ?還有潛在的疾病么？（鑒別診斷，思路廣一點(diǎn)，考慮問題全面一點(diǎn)，檢查全面一點(diǎn)，多聽取其它專科意見）； 哪些輔助檢查是必需的 ?（最相關(guān)的，最緊急的，重視 ECG、心肌酶譜、胸片檢查，檢查結(jié)果分析與癥狀體征聯(lián)系）； 患者到急診后，經(jīng)處理病情發(fā)生了什么變化？處置是否得當(dāng) ?（強(qiáng)調(diào)再次評(píng)估，保證患者利益最大化，大家工作安全化）。 急診思維與決策 往哪里分流作進(jìn)一步的診治 ?（根據(jù)病情，實(shí)事求是，誠(chéng)信為本）； 患者和家屬理解和同意我們的做法嗎 ?（坦誠(chéng)相待，如實(shí)告知，履行手續(xù)，保護(hù)自己）； 善后處理，跟蹤觀察，疾病診斷是否準(zhǔn)確，跟蹤治療，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（說到、做到、記錄好；特殊病例學(xué)會(huì)總結(jié)，總結(jié)成文章，提高自己）。 急診思維與決策 尋找證據(jù)要專注，盡量收集多的證據(jù)幫助診斷，善于刨根問底； 注重鑒別診斷，找全法 演繹法 模型匹配法，善用歸納總結(jié)幫助診斷，按系統(tǒng)排除尋找蛛絲馬跡； 重視患者生命體征的變化，重視檢測(cè)結(jié)果危急值的判讀處理 ,動(dòng)態(tài)對(duì)比； 認(rèn)真動(dòng)態(tài)觀察病情發(fā)展，反復(fù)評(píng)估病情，快速敏銳地捕捉危險(xiǎn)信號(hào)，提高病情預(yù)見能力，從整體評(píng)價(jià)治療效果。 急診診斷思維決策 專注尋找證據(jù) 注重鑒別診斷 重視生命體征 動(dòng)態(tài)觀察病情 急診思維與決策 治療思維與決策 做出治療決定前認(rèn)真評(píng)估此治療給患者帶來的好處和潛在風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，選擇最佳方案，效益最大化，將風(fēng)險(xiǎn)降至最低，能簡(jiǎn)單就不繁瑣； 3R原則 Right patient 病人年齡，性別，既往史，慢性疾病，免疫疾病史，發(fā)病原因等 Right time 及時(shí)診斷，及時(shí)用藥（ CAP、休克、缺血性腦卒中、急性心梗） Right drugs 威脅生命時(shí)，考慮藥物的有效性，不威脅生命時(shí)考慮其安全性，將風(fēng)險(xiǎn)降至最低 治療思維與決策 急危重癥危及生命時(shí)，盡量在短時(shí)間內(nèi)將威脅生命的因素扼制住，“三板斧”理論，疾風(fēng)驟雨，集中優(yōu)勢(shì)兵力打殲滅戰(zhàn)，搶救患者生命；（如重癥感染患者抗感染治療的降階梯療法） 確保病人 ABCD，支持 ABCD； A： Airway B： Breath C： Circulation D： Disability 治療思維與決策 處理急危重病時(shí)，寧可舉輕若重，絕不能舉重若輕； 重視對(duì)癥支持治療，一方面挽救病人生命、穩(wěn)定病情，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件；另一方面保護(hù)醫(yī)護(hù)人員自己，避免給人造成“見死不救”的假象，避免不必要的醫(yī)療糾紛；對(duì)癥處理注意不能掩蓋病情； 重視治療反饋，通過反饋驗(yàn)證診斷的準(zhǔn)確性，通過反饋不斷調(diào)整修正治療方案，提高治療效果同時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)； 治療思維與決策 實(shí)施急救前先評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境是否安全，施救者做好自我保護(hù)措施，注意搶救細(xì)節(jié)的處理，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診； 診斷不明確或沒有把握時(shí)，治療決策采取“中性”，不能太偏激，等明確診斷后再用確定性治療； 老年患者和多器官功能不全治療抓主要矛盾，以“穩(wěn)態(tài)”和“中庸”方法調(diào)整各臟器功能“和諧”，“滴定療法”，和風(fēng)細(xì)雨，以免矯往過正副作用； 治療思維與決策 靈活應(yīng)用指南，既診療規(guī)范，也絕不教條； 注重治療回頭看，及時(shí)評(píng)估預(yù)后，將評(píng)估結(jié)果可能性及時(shí)與家屬溝通，取得家屬配合和知情同意，注意說話技巧，掌握分寸，不能給病人家屬太多承諾，避免造成不必要的醫(yī)療糾紛； 急診醫(yī)生素質(zhì)要求 強(qiáng)烈的急救責(zé)任意識(shí) 豐富的多學(xué)科知識(shí)，嫻熟的急救技能 豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)的臨床思維 冷靜的判斷能力，果斷的決策能力 銳敏的觀察、分析、應(yīng)變能力 無(wú)私的團(tuán)結(jié)、協(xié)作、奉獻(xiàn)精神 健康的體魄，強(qiáng)大的心理素質(zhì) 良好的職業(yè)道德 靈活的協(xié)調(diào)管理能力 熟練的溝通技巧 急診操作技能要求 機(jī)械通氣 多功能生理監(jiān)護(hù) 技術(shù) 氣道開放技術(shù) 心電圖操作及判讀 腹穿、胸穿、腰椎穿刺 影像學(xué)閱讀 除顫儀 心肺腦復(fù)蘇技術(shù) 超聲技術(shù) 纖維支氣管鏡技術(shù) 動(dòng)脈及深靜脈置管術(shù) 三腔二囊管技術(shù) 血?dú)夥治?心腦血管疾病溶栓治療 急診醫(yī)生要求 急診醫(yī)生現(xiàn)狀 有時(shí)，去治愈 常常，去幫助 總是，去安慰 有時(shí)，被尊重 常常，被投訴 總是，被誤解 如何提高急診醫(yī)生素質(zhì) 勤于學(xué)習(xí)，堅(jiān)持學(xué)習(xí)，善于