國際社區護理,鄭 艷 玲,國外社區護理模式與中國護理的結合,一、國外社區護理特點 二、國外社區護理模式 三、國外護理模式在我國應用的建議,國外社區護理模式與中國護理的結合,我國近年來人口年齡結構呈現老齡化改變，家庭結構卻呈現出小型化趨勢。而隨著人民生活水平的提高，人群疾病譜發生了改變，慢性病護理的需求量增加；人們在重視身心健康的同時，對疾病的預防和自我保健意識也不斷增強，社區醫療保健工作面臨著難得的機遇。社區護理的中心任務是提高全民的身體、心理、社會整體水平，服務對象是長期處于社區的整個群體。社區護士工作范圍廣，要求綜合素質高，需對個人或家庭進行訪問和護理工作，要應用醫學、心理學、社會學、關系學等學科知識去護理患者外，還需運用流行病學的知識去發現社區中存在的健康問題，并具備一定的提出問題和解決問題的能力。,一、國外社區護理特點,1.有系統和規范的社區護理機構. 盡管不同國家對社區護理機構的稱呼不同，所有機構都具有嚴格的管理制度和管理措施，有明確規范的收費標準、服務項目和相關的法律條文作保障，并逐步形成了“醫院-社區護理機構-家庭護理機構”的一條龍服務，建立了“疾病護理-預防保健-生活照顧”為一體的網絡系統。,一、國外社區護理特點,2.有多元化服務模式. 如美國：家庭健康護理、臨終關懷護理以及老年人護理等多個方面的服務項目，為不同人群、不同層面的人們提供各種疾病的護理、飲食指導、用藥指導、精神支持、語言治療、健康訪問、健康診查、精神調理、緩解疼痛、臨終顧問以及生活照顧等服務內容。,一、國外社區護理特點,3.有全社會支持和全民參與. 各級政府機構在決策和財力上給予的傾斜和資助，離不開保險公司及社會團體的經濟支持，離不開全體民眾的積極參與。,二、國外社區護理模式,1.安德遜的“與社區為伙伴”的模式 安德遜、麥克法林與赫爾登(Anderson，McfarlaneHelton，1986)根據紐曼的系統模式(NeumanSystemModel)，提出了“與社區為伙伴”的概念架構。 強調了應注意社區壓力源的評估 5個步驟: 第1步，評估社區的人口特征、物理環境、社會系統； 第2步，找出社區壓力源和壓力反應確定護理診斷； 第3步，在制訂護理計劃時應遵循三級預防護理措施； 第4步，在執行時，需社區、被護理者主動參與； 第5步，進行評價。,二、國外社區護理模式,2.懷特的“公共衛生護理概念”模式此概念架構整合了護理程序的步驟、公共衛生護理的范疇與優先次序及影響健康的因素，形成公共衛生護理概念模式。該模式強調社區護士必須要了解影響個案或群體健康的因素，包括： (1)人類-生物的決定因素； (2)環境的決定因素； (3)醫學技術/醫療機構的決定因素； (4)社會性的決定因素。 懷特提出了公共衛生護理常用的3種措施： (1)教育，提供個案衛生咨詢。 (2)工程，以應用科學技術的方法控制危險因子，避免大眾受到危害；(3)強制，以強制的法律規則迫使大眾施行，以達到有益健康的結果。,二、國外社區護理模式,3.斯坦諾普與蘭開斯特的“以社區為焦點的護理程序”模式。此程序包括了6個階段，其中第26階段與護理程序的5個步驟基本相同。第1階段，即開展護理程序之前，必須與個案建立“契約式的合作關系”，使社區民眾了解社區護士的角色功能與護理目標。此模式強調社區護理程序的流程與評價的步驟。,三、國外護理模式在我國應用的建議,1.加大宣傳力度，提高國民的健康意識和參與率人們的健康意識決定其健康行為。,三、國外護理模式在我國應用的建議,2.健全各項規章制度，使社區護理管理規范化、制度化首先要健全醫療保險制度。,三、國外護理模式在我國應用的建議,3.積極開發資源。 建立各種形式的社區護理機構我們要抓住機遇，采用爭取政府投資，鼓勵私人投資、保險公司投資和醫院投資，以及引進外資等多種方法來大膽開發資源，建立不同性質和功能的社區護理機構。,三、國外護理模式在我國應用的建議,4.抓緊培養社區護理人才。 以繼續教育為依托，以全科醫學教育為形式，進行社區護理知識培訓，使她們盡快成為社區護理的骨干；可將中專護士學校改為社區護理培訓中心，將培養社區護理人才納入高等護理教育中，在高等護理教育中把培養適應未來的社區護理人才作為長遠的培養目標，開辦社區護理專業，培養高層次社區護理人才；積極開展國際間交流和合作。,三、國外護理模式在我國應用的建議,5.加強相關理論研究。如：“與社區為伙伴”的模式較適合進行個案護理，另兩個模式則側重公共衛生及護理程序操作。,國外社區護理模式,一、美國社區護理二、新加坡社區護理三、日本社區保健護理四、澳大利亞社區護理五、菲律賓社區護理六、香港社區護理,美國社區護士1、義診活動現場,美國社區護士2、座談會現場,美國社區護士3、進入居民家中,美國社區護士4、社區開展健康教育,一、美國社區護理的特點,1、注重群體健康，幫助人們建立健康意識和自我保健 美國社區護理的工作目標是“促進健康和疾病預防”；注重群體健康，服務對象包括所有的人群；強調“人人為自己的健康負責”的觀念。社區護理機構定期以不同的主題為不同年齡段的居民舉辦與健康相關的活動，如健康咨詢或講座等，提供健康指導或服務。比如乳腺癌的自我檢查和預防中風病人患肢的功能鍛煉等。,2、社區與醫院密切聯系和銜接，給予病人連續的照顧,由于美國住院醫療費用較高，病人在醫院經治療，病情一旦穩定后就會出院，很多的治療和護理都會轉到社區護理機構。在住院病人即將出院的時候，醫院的護士會與病人所在社區護士聯系，將病人出院的治療護理方案傳送給對方使得病人在出院的第一時間就可以得到社區護士的及時指導和幫助。醫院也會在病人的康復階段經常與社區聯系，為隨時可能出現的病情變化做好服務。,3、家庭訪視體現了社區護士較高的獨立性和自主性,家庭訪視是社區護理服務的重要組成部分。美國護士的家庭訪視不只停留在表面，每周對所屬服務對象及家庭進行定期的家庭評估，內容包括對病人本身生理心理評估，也包括對家庭成員照顧服務對象的指導和緊急情況的應對。,4、社區衛生服務是醫療體系的相互合作,社區衛生服務是工作者的相互合作，充分體現了團隊協作的精神。社區護士、醫生和社會工作者常一起對病人進行必要評估，對其近期的病情、服用藥物情況、情緒變化以及病人和家屬最關心和最需要解決的問題進行討論，工作中顯示出了彼此的尊重和相互的支持。另外，在病人出院后的康復階段，社區的護士會與病人的私人醫生及相關醫務人員聯系共同為病人制定康復計劃。所以，在美國社區護理機構，雖然社區護士是社區服務的主體，但是能夠發現所有工作人員(醫生、公共衛生人員、社會工作者等)一起團結協作，充分體現了社區衛生服務的團隊合作。,5、社區護士在社區居民中享有很高的信任度,美國的社區服務與同行競爭、與醫生的競爭非常激烈。每一個社區服務中心都是自負盈虧，它們的經濟來源一部分依靠社會的捐助，另一部分依靠服務對象支付的醫療保險。所以，社區護士除去有社區醫療護理工作以外，還要能夠不斷地發現和申請到國家各部門的基金，以保證中心的正常運轉，同時要留住自己的“客戶”。當問到服務對象遇到問題后，首先會給誰打電話的時候，她們都會告訴你：“給社區護士，因為，美國的居民最相信護士”。,總之，美國的社區護理服務方式多樣，它們的共同點是將目標建立在“健康促進和疾病預防”的基礎之上。社區服務以社區護士為主體，通過與醫生、營養師、心理學家、社會工作者、志愿者的相互聯系和協作，共同為人們的健康服務。,美國社區護理服務方式,美國社區護理提供服務的方式呈多樣化，在各個州并不完全相同，總體而言，預防保健服務和家庭護理是目前社區護理的基本服務方式，主要包括了以下幾種服務方式。 1、社區護理服務中心(communitynursingcenter) 是美國社區護理的主要服務方式，由美國衛生機構支持，是獨立的醫療單位，護士占80%以上，另配有秘書、藥劑師等。設有辦公室、藥品制劑室、醫療用品和醫療器械倉庫，為病人提供簡易、實用的醫療設施如輪椅、自測血糖儀、小型輸液泵以及各種功能鍛煉器材。 主要是以所轄區的居民為服務對象，為他們提供有關健康促進和疾病預防的護理服務。病人的全部資料處理及信息交流均由計算機網絡控制。資料由醫院轉入，根據家庭住址編入護士所管區域的組。護士與經管醫師、家庭醫師以及保險公司取得聯系，然后對病人及其家庭進行全面評估，訂出護理計劃，安排探訪時間。一般為每周13次，因人而異，因病情而更改。每次探訪時須填寫一份護理工作表格，由病人親筆署名，一式兩份，一份用于護理工作統計，另一份交保險公司計價。在實施護理過程中，如病情有變化，立即電話聯系經管醫師或家庭醫師，同時就地處理或送往醫院治療。,2、老年服務中心(nursinghome) NH在美國是一個非常景氣的行業。據美國人類健康資源部門統計，到1995年為止，全美有16000個已注冊的NH，有150萬老人得到照顧。NH中67%是盈利的，26%是非盈利的，只有7%是政府辦的。主要是針對美國社會一些低收入、無力支付或只能夠支付較低醫療保險的家庭和人群，多半是老年人，其中也包括許多外來人口。NH分個人服務、住宅服務兩種，服務內容包括：老年疾病(如腦血管意外、冠心病、老年癡呆等)護理、物理、職業、語言治療、飲食顧問和藥物指導、牙齒保健以及生活照顧(如穿衣、吃飯、沐浴、入廁)等。NH布局類似家庭格局，除了齊備的家庭設施（例如臥室、起居室、廚房和廁所），還有圖書館、體育室、活動中心及各種功能鍛煉室。一般情況下，這樣的公寓都會建立在商業區附近，居住在老年公寓內的老人們可以自己購買生活所需。NH管理有序，生活有規律，每天有各種豐富多彩的活動安排，活動內容有咖啡時間、時事、音樂老電影、老笑話、老歌謠、幸福時光、回憶錄、講故事、宗教服務、保齡球、聊天等。每逢周末，NH經常安排一些自愿者和義務工作者與老人們聊天，帶他們外出游玩，組織舞會等。另外，住在NH的老年人的子女可以隨時來看望他們，也可以來這里和老人們一起居住。,3、臨終關懷服務中心(hospiceservicecenter),是為那些身患絕癥或慢性疾病已無法通過藥物或其他治療手段挽救生命的人群提供服務，其中包括了各個年齡階段的病人。機構可由美國政府或私人資助，由醫生(兼職)、護士、營養師(兼職)、心理學工作者(兼職)及社會工作者共同組成健康團隊，承擔著病人在臨終關懷服務中心住院期間以及出院后的護理照顧和健康指導。因為中心兼職人員較多，所以，一般情況下，每周一上午9：0012：00是中心所有與病人相關人員的例會，他們要在會上討論病人的近況、病情變化，相互溝通信息，制定新的醫療護理計劃。臨終關懷服務中心的宗旨是通過醫生、護士、心理學工作者和社會工作者的努力，盡量減輕臨終病人身體上的痛苦，幫助他們降低失落、悲哀和抑郁的心情，使他們平靜地走完人生的最后旅程。,新加坡心理社區護理,新加坡心理衛生學院是新加坡惟一一家政府精神病院。學院有一個社區精神護理中心，主要負責出院后的精神病患者的隨訪工作。在中心的兩周里，我與這里的護士一起隨訪，隨訪工作雖然辛苦，卻讓我看到了一個完善的社區精神護理體系，獲益匪淺。新加坡國家不大，社區精神護理中心相對較小，連同主任在內就十幾位護士，就是這十多位護士，卻肩負起了如此龐大的精神病人隨訪工作。總結起來中心有以下幾個特點：,1.要求高。在中心工作的人員必須具備臨床經驗，必須都是資深護士，有的甚至是護士長或資深護士長，而且都有海外工作經驗。 2.覆蓋面廣，工作系統化。他們將工作區域分為幾個區，片區大的23個護士，小的12個護士，規定男病人由男護士隨訪，女病人由女護士隨訪。每次隨訪時間在1530分鐘，每天45個病人，隨訪的頻率依病人的病情而定，一般兩個月左右。護士們都為自己的每一位病人建立了一張小卡片，上面記錄了病人的住址、電話以及每次的隨訪時間，以便推算下一次的隨訪時間。每天的隨訪結束后，護士得到最近的一個院外門診部將當天病人的情況輸入電腦，以供病人回門診復診時醫生查看。而回到中心后，護士們還要將隨訪的情況記錄在每個病人的病歷上，在每周一的反饋討論會上可拿出來供大家討論。,3.隨訪工作細致。他們隨訪時主要是詢問病人近期的病情、服藥情況以及心理狀況，有的時候為病人注射長效針劑。 4.工作全面。中心和本院的社會工作者經常聯系，如病人在隨訪的付費或住房方面有困難，片區護士會和社會工作者共同幫助其申請政府補助或援助。,5.管理完善。每天護士在輸入隨訪情況的同時要輸入隨訪開始和結束的時間。每周一中心的主任和護士們一起對疑難病例進行討論，并討論哪些病人可以結束隨訪或減少隨訪頻率。另外主任會輪流安排護士們聽課，加強理論知識的學習。,新加坡的護理管理特色,新加坡是一個現代化的國家，快節奏、高強度的工作成為這種現代文明的體現，醫院也同樣存在著患者周轉率高、危重患者多、工作強度大的特點。護理人員面臨著繁重的任務，有效地護理管理在完成護理工作中起著舉足輕重的作用。現將新加坡國立大學醫院對管理工作特點總結如下：,1管理者擁有充分的職權 護理部主任由醫院董事會聘用，護理部主任與護士長、護士長與護士之間是雇用與被雇傭的關系，上一級管理人員有權聘用或解雇下一級人員，而下一級人員的工資、晉升等均由上一級人員向人事部門推薦。這種雇傭與被雇傭關系形成了一種“志愿”的工作關系，使管理者的意圖易于貫徹、執行。,2積極的競爭氛圍 在工作中，不同學歷、能力的護士承擔不同的護理工作，每個注冊護士可負責610個患者的護理工作，護士長會讓那些業務能力強的護士去管理危重、疑難患者。又如在每個班次(包括夜班)都設立一個護士作為本班次的“主管護士”(nurse-in-charge)，護士長在班時由護士長承擔。“主管護士”必須是由具有專科護理培訓學歷、工作經驗豐富的護士承擔。這些護士在工作中承擔更多的責任，工資也較一般護士高，也有更多的晉升機會。不同的工作量、責任、待遇成為護士積極向上的動力，這樣病區內形成了良好的競爭氛圍，護理人員勇于承擔任務，工作兢兢業業。,3良好的職業道德 重視對護士職業道德的培養是新加坡護理管理的又一特色，教育廣大護士把能夠提供讓患者滿意的服務、完成高強度的護理任務作為她們能力的體現，是“自我價值”的實現，良好的職業道德促使她們能自發、主動地完成工作。新加坡護理工作者面臨著極其繁重的護理任務，在國立大學醫院1996年工作量統計中患者平均住院天數只有5.9d，患者只在病情危重的階段住在醫院里，稍有好轉便轉到康復醫院或其他醫療機構，而且幾乎所有的患者都沒有陪住，基礎護理工作均由護士承擔，她們每天上午僅為患者洗澡就要花2h左右，而她們毫無怨言，自發、自愿地為患者服務，把滿足患者的需求作為自己工作的意義，由于工作量繁重，她們經常早來晚歸，主動加班,4體現法制觀念 新加坡以“法制之國”著稱于世，這一點也充分體現在護理工作中。在護校學習的課程中設有有關法律的內容，所有護理記錄都歸入病歷作為法律依據。患者法律意識強，他們充分利用法律來保護自己的權益，因而涉及醫療護理的案件也紛繁復雜，醫護人員也經常須在法庭上作證。避免承擔法律責任也成為促使護理人員不斷學習、做好本職工作的推動力。,日本的社區保健護理,保健中心的主要任務是：通過教育宣傳，提高全民的健康保健意識，如禁煙教育，糖尿病預防教育，高血壓、高血脂預防教育；對本地區的人群進行定期保健檢查和指導，如婦幼保健指導，精神障礙保健指導，結核、性病保健指導，傳染病預防指導，成人病預防指導，老年保健指導，心身障礙者的治療指導，遺傳病的健康咨詢，小兒慢性特異性疾病的療養指導，外傷病人的療養指導等；常見病的情報調查和統計等。,簡要介紹其主要的幾種社區保健護理措施 1、老年保健 2、婦幼保健 3、精神不健全者的保健 4、無縫醫療保健,澳大利亞護理課程介紹及工資參考,澳洲注冊護士工資參考 工作第一年AUD$38,560（合人民幣約231,360元） 工作第二年AUD$40,663（合人民幣約243,978元） 工作第三年AUD$42,760（合人民幣約256,560元） 工作第四年AUD$45,009（合人民幣約270,054元）,澳洲護士可在許多不同的健康機構從事護理工作。這些場所包括： 1.公立與私立醫院。 2.社區健康照護機構或居家照護服務機構如診所、社區健康中心、社區發展計畫、婦幼避難保護中心、學校醫務所、偏遠地區保健室。 3.以健康為主的服務機構，如健康門診或減重中心等。 4.臨床支援和資訊服務，如公共衛生服務、公共行政等。近年來，澳洲護士的角色逐漸多變。獨立開業的護理人員人數漸增，大多從事護理諮詢、護理教育和政府機構的顧問。也有護士任職於國防部、護士仲介中心、護士立法單位、國際援救單位及皇家飛行醫療服務。,目前全澳洲的護士荒約有5,000個缺額。政府針對嚴重的護士荒，在2001年四月初提出護士教育及培訓的改善方案及招募護士的議題，以期舒緩護士荒造成健康照護的影響。由於短缺情況嚴重，澳洲新南威爾斯政府擬從亞洲招聘護士，初步計劃與亞洲國家如香港和菲律賓的大學建立聯系，以澳洲的標準來培訓這些護士，建立一個護士的人才庫，供各大醫院聘用。,比利時社區護理,比利時社區護理服務,主要由護士負責的比利時社區護理服務中心在家庭與社區護理服務方面發揮著巨大作用。該項工作由政府的社會救濟部領導，人員組成2/3為護士，1/3為社會工作者。沙隆化地區社區護理服務中心成立于1991年，由40名護士和12名社會工作者組成。,社區護理服務的對象包括老年人、兒童、出院后未完全恢復的患者及慢性病人，如晚期腫瘤、糖尿病、老年性癡呆、血透、腹透、造瘺病人及其他需要護理的服務者。服務內容有家許護理、健康護理、孕婦保健、口腔護理、生活護理、送飯、打電話及其他家庭勞務等。,比利時社區護理服務中心的護士與該中心簽訂半年至1年的合同，通常可以延長。她們有固定的工資收入，月薪與醫院護士相當，8h工作，特殊情況可隨時服務。從事社區護理服務的護士，其工作的好壞，主要看服務對象的投訴以及醫生或同行的監督，但尚無因工作失職被抽訴而且解雇的護士。 因為，她們都非常喜歡自己的工作。和醫院一樣，比利時社區護理服務的費用主要由保險金支付，對沒有生活來源和無依靠者，則由社會救濟金解決。社區護理服務中心的各項費用包括職員的工資均由政府開支，與護理服務費收入的高低沒有關系。,菲律賓社區護理,菲律賓成最大護士出口國約一萬五千名護士。 菲律賓已成為全球最大的護士輸出國。世界衛生組織估計，菲現在每年出口約1.5萬名護士到全球各地，目前大約有25萬名菲護士在國外工作。 聯合早報駐馬尼拉記者報道，菲衛生部數據顯示，菲擁有執照的護士85%在國外的醫院工作。菲海外就業署的數據顯示，去年共有17700多名醫療人員出國，其中大部分是護士。 菲出國的護士大部分前往美國和中東地區國家。,菲成為全球最大的護士出口國的主要原因，是菲培養能講流利英語的技術熟練護士。美國目前缺少10萬名護士，而到2020年，空缺預期將達到43萬，而全球的護士空缺到時將超過80萬，這將給菲律賓護理學科的學生提供一個出國謀生的大好機會。除美國外，英國、加拿大、新加坡和沙特阿拉伯等中東國家也是菲律賓護士向往的地方。,護理現在已成為菲大學最熱門的學科。菲高等教育委員會主席普諾表示，今年大學一年級的250萬名新生中，有25%或63萬多人選修護理學科，這比去年的48萬多人激增達30%。開辦護理學科的學校，從五年前的200家，增至今年的將近500家。,國外護士高薪也吸引了大量菲醫生放棄行醫，改行選修護理學科。衛生部長杜奎透露，在過去三年內，超過1萬名醫生轉修護理學科。在菲政府醫院，醫生的月薪大約為25000比索(50比索約合一美元)，到國外當護士月薪可高達8000美元。現在連律師、會計和工程師也有不少改行選修護理學科。,護士人才外流已使得菲醫療體系出現嚴重問題。在過去五年內，菲2500家醫院中的25%由于缺少醫生和護士已被迫關閉。菲私人醫院的護士與病人比例是1：30；而在政府醫院，護士與病人的比例高達1：60。杜奎坦承，由于大量醫生和護士出國謀求高薪工作，這個問題在短期內將難以獲得解決。,去年有122萬菲律賓人出國打工，使在海外工作的菲律賓人超過800萬人，這占菲八千萬人口的百分之十。去年，八百萬海外勞工每年匯回國內的外匯為128億美元，占國內生產總值的百分之十一。今年匯回的外匯預期將達到147億美元。,香港社區護理,1、社區護理發展史 香港社區護理工作開展已有30年歷史。1967年，由于社區的需求，一個為期3年試驗性質的家居護理服務在楊震社區服務中心開始進行。經3年試驗期后，得出一個結論：香港需要發展社區護理服務。之后各醫院陸續設立社區護理服務。在不斷實踐中，社區護理良好的業績引起了政府的關注。1977年4月開始，政府補助其費用的75%，1978年4月開始實行全面資助。至1996年，全港共有260名社區護士工作于14個醫院轄下的55個社康護理中心。,2、社區護理服務 2.1組織架構東區醫院設社康護理部，有病室經理和護士長各1人。從事社區護理工作護士36人，其中注冊護士8人，登記護士28人，分布在區內5個社康護理中心。各中心均由注冊護士擔任部門主管。5個社康護理中心所開展的社區護理工作覆蓋了大半個港島。,2.2服務范圍主要分為兩大類，一類是基礎護理，包括體溫、血壓、脈搏監測，傷口護理和拆線，服用和注射藥物，導管、胃管護理，個人衛生及飲食指導，抽取血液標本，指導康復運動。另一類是專科護理，包括各種造瘺的護理，產婦和嬰兒的護理，連續性腹膜透析護