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如何提高病歷質(zhì)量,太和縣中醫(yī)院張金山2017-5-19,內(nèi)容,病歷質(zhì)量的重要性提高病歷質(zhì)量方法好的醫(yī)囑模板建立好的記錄模板建立,一、病歷質(zhì)量的重要性,病歷,病歷：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。,重要性體現(xiàn),醫(yī)療質(zhì)量：評(píng)比、晉升、醫(yī)保檢查等。醫(yī)療安全：減少醫(yī)療隱患、避免醫(yī)療糾紛。,提搞病歷質(zhì)量的意義,有利于醫(yī)生有利于醫(yī)院有利于患者,二、提高病歷質(zhì)量方法,病歷種類,門診病歷急診病歷住院病歷,住院病歷,醫(yī)囑各種記錄知情同意書檢驗(yàn)檢查護(hù)理文書體溫單院感表病歷評(píng)分表方法：抓主要點(diǎn)的和核心點(diǎn),主要點(diǎn),醫(yī)囑：與診斷與記錄一致各種記錄：與醫(yī)囑與診斷一致知情同意書：不缺一致性：實(shí)事求是合理性：診治規(guī)范,核心點(diǎn)-圍繞診斷,如何做好醫(yī)囑（治療檢查-診斷支撐）如何最好記錄（主客觀記錄-診治體現(xiàn)）,兩點(diǎn),有圍繞診斷書寫的習(xí)慣形成好的醫(yī)囑和記錄模板,三、好的醫(yī)囑模板建立（圍繞診斷）,醫(yī)囑,長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑,醫(yī)囑模板長(zhǎng)期醫(yī)囑要求.doc,順序：常規(guī)、治療、藥物主次：治療主次、藥物主次 圍繞診斷,四、好的記錄模板建立（圍繞診斷）,記錄模板,首次病程錄住院記錄病程記錄出院記錄其他記錄,首次病程錄,病例特點(diǎn)-診斷來源三個(gè)方面初步診斷-依據(jù)來源病例特點(diǎn)診斷依據(jù)-提煉精準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)符合鑒別診斷-針對(duì)性臨床意義診療計(jì)劃-體現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)體化,入院記錄,主訴：現(xiàn)病史：既往史：其他病史：體格檢查：輔助檢查：初步診斷：入院診斷：完善資料收集、避免出現(xiàn)錯(cuò)誤。,病程記錄,住院醫(yī)生查房記錄主治醫(yī)師查房記錄主任或副主任醫(yī)師查房記錄 驗(yàn)證或修正診斷和治療計(jì)劃。,出院記錄出院記錄.doc,入院診斷出院診斷入院情況診治經(jīng)過出院情況出院建議回顧總結(jié)診治過程，給患者一個(gè)最佳建議。,其他記錄,會(huì)診記錄疑難病例討論記錄階段小結(jié)轉(zhuǎn)科記錄接科記錄手術(shù)記錄術(shù)前小結(jié),小結(jié),病歷質(zhì)量非常重要，

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