中國失眠癥診斷和治療指南2017,神經內二科 劉玲,概述,失眠是常見的睡眠問題，在成人中符合失眠癥診斷標準者在10-15%，且呈慢性化病程，近半數嚴重失眠者可持續10年以上。失眠嚴重損害患者的身心健康，影響患者的生活質量，甚至誘發交通事故等意外而危及個人及公共安全，對個體和社會都帶來嚴重的負擔。,定義,失眠癥是以頻繁而持續的入睡困難和/或睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙?？晒铝⒋嬖?，或者與精神疾病、軀體疾病或藥物濫用共病，可伴隨多種覺醒時功能損害。,分類,慢性失眠癥：病程3個月，頻度3次/周短期失眠癥其他類型失眠癥：僅在不能滿足慢性失眠癥或短期失眠癥的情況下診斷，需慎重診斷,流行病學,現患率：采用相對嚴格的標準，2003年在北京市進行的隨機抽樣調查中，普通成人失眠癥患病率為9.2%。2006年進行的一項研究顯示，中國成人有失眠癥狀者高達57%。自然病程：成人失眠持續率為30%-60%，提示失眠的病程具有持續性的特點。另一方面，失眠具有一定自然緩解性，病程呈現波動性。,危險因素,年齡：為失眠的顯著危險因素。性別：女性患病風險為男性的1.4倍。既往史：曾經存在失眠發作的人群再次發病率是普通人群的5.4倍。遺傳因素：有家族史人群的新發病率是無家族史人群的3倍。應激及生活事件：負性生活事件是新發失眠的危險因素，也是失眠得以慢性化的維持因素。個性特征：神經質、內化性、焦慮特性、完美主義。對環境的失眠反應性精神障礙軀體疾病,病理機制和假說,過度覺醒假說：該假說認為失眠是一種過度覺醒。這種過度覺醒橫跨24小時的日周期。3P假說：3P指易感因素、促發因素、維持因素。該假說認為失眠的發生和維持是由3P因素累計超過了發病閾值所致。,臨床評估,臨床大體評估：1、主訴：就診希望解決的睡眠問題。核心信息包括失眠的具體特點、日間癥狀及其基本表現和持續時間。2、睡前狀況：3、睡眠-覺醒節律：4、夜間癥狀：5、日間活動和功能：6、其他病史：7、體格檢查、實驗室檢查和精神檢查：8、家族史。主觀測評：睡眠日記；量表評估客觀測評：1、多導睡眠圖；2、多次睡眠潛伏期試驗；3、體動記錄檢查。并非失眠的常規檢查。合并其他睡眠疾病、診斷不明、頑固而難治性的失眠、有暴力行為時應考慮這些輔助方法。,診斷標準,慢性失眠癥的診斷標準如下，且標準A-F都必須滿足：A.患者報告或者患者照顧者觀察到患者存在下列1條或以上：入睡困難；睡眠維持困難；比期望的起床時間醒來早；在適當的時間點不肯上床睡覺；沒有照顧者干預難以入睡。B.患者存在下列與夜間睡眠困難相關的1條或以上：疲勞或萎靡不振；注意力、專注力或記憶力下降；社交、家庭、職業或學業等功能損害；情緒不穩或易激惹；日間瞌睡；行為問題；動力、精力或工作主動性下降；易犯錯或易出事故；對自己的睡眠質量非常關切或不滿意。,診斷標準,C.這些睡眠/覺醒主訴不能完全由不合適的睡眠機會或環境解釋。D.這些睡眠困難和相關的日間癥狀至少每周出現3次。E.這些睡眠困難和相關的日間癥狀持續至少3個月。F.這些睡眠困難和相關的日間癥狀不能被其他的睡眠障礙更好地解釋。短期失眠癥的診斷標準與慢性失眠癥類似，但病程少于3個月，且沒有頻率的要求。,診斷流程,鑒別診斷,失眠可以作為獨立疾病存在（失眠癥），也可以與其他疾病共同存在（共病性失眠癥）或是其他疾病的癥狀之一。需要區別單純性失眠癥、共病性失眠癥或失眠癥狀。睡眠障礙：評估流程見下頁軀體疾病精神障礙精神活性物質或藥物,鑒別診斷,治療,適應癥：慢性失眠癥：需要進行規范性治療。短期失眠癥：往往可以找到相關的誘發因素，去除誘因可以使部分患者睡眠恢復正常，但仍有一部分患者會轉為慢性失眠癥。對于短期失眠癥患者需要積極進行治療。,治療,總體目標：增加有效睡眠時間，改善睡眠質量；改善失眠相關性日間損害；減少或防止短期失眠癥向慢性失眠癥轉化；減少與失眠相關的軀體疾病或精神障礙工兵的風險。具體目標：去除誘發因素可使部分患者睡眠恢復正常；改善睡眠后達到的具體指標，如總睡眠時間6小時、睡眠效率80-85%、睡眠潛伏期30分鐘、入睡后覺醒時間30分鐘、降低覺醒次數或者減輕其他失眠癥狀；在床與睡眠之間建立積極和明確的聯系；改善失眠相關性日間損害，如精力下降、注意或學習困難、疲勞或軀體癥狀、情緒失調等；改善與失眠相關的心理行為學問題；避免藥物干預帶來的負面影響。,治療,持續性評估：每月1次臨床癥狀評估每6個月或舊病復發時，需對患者進行全面性評估在進行一種治療方法或聯合治療方法無效時，應考慮更換其他心理行為療法/藥物療法或聯合療法，同時應注意重新進行病因篩查及其他共存疾病的評估。終止治療6個月后需要重新進行評估，因為這是失眠癥狀復發的高危時期。,治療,治療,心理治療藥物治療物理治療中醫治療綜合治療,心理治療,睡眠衛生：幫助患者建立良好的睡眠習慣，營造舒適的睡眠環境。認知治療：幫助患者認識到自己對睡眠的錯誤認知，以及對失眠問題的非理性信念和態度，建立起積極、合理的觀念。睡眠限制：通過睡眠限制縮短夜間睡眠的臥床時間，增加睡眠的連續性，直接提高睡眠效率，并通過禁止日間小睡，增加夜晚的睡眠驅動力。刺激控制：減少臥床時的覺醒時間，重建床與睡眠之間積極明確的聯系。松弛療法：放松治療降低患者睡眠時的緊張和過度警覺,心理治療,矛盾意向：讓患者直面覺醒（努力入睡卻沒有能夠成功）及失眠所引起的恐懼和焦慮。音樂療法催眠療法多模式療法：不同治療模式和睡眠衛生教育,藥物治療,基本原則：在病因治療、心理行為治療和睡眠健康教育的基礎上酌情給予催眠藥物。個體化：小劑量開始給藥原則：按需、間斷、足量。每周服藥3-5天。需長期藥物治療的患者宜“按需服藥”，即預期入睡困難時，在上床前5-10分鐘服用鎮靜催眠藥物；上床30分鐘后仍不能入睡時服用；比通常起床時間提前5小時醒來，且無法再次入睡時服用短半衰期藥物；當第2天有有重要工作或事情時可睡前服用；抗抑郁藥不能采用間歇療程的方法。療程：短于4周的藥物干預可選擇連續治療；超過4周的藥物干預需每個月定期評估，適時采用間歇給藥，必要時變更治療方案。,藥物治療,藥物治療的次序：短、中效的苯二氮卓受體激動劑（BzRAs）或褪黑素受體激動劑（如雷美替胺）；其他苯二氮卓受體激動劑或褪黑素受體激動劑；具有鎮靜作用的抗抑郁劑（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其適用于伴有抑郁或焦慮癥的失眠患者；聯合使用BzRAs和具有鎮靜作用的抗抑郁劑；處方藥如抗癲癇藥、抗精神病藥不作為首選藥物使用；巴比妥類藥物、水合氯醛、抗組胺藥等臨床上不推薦使用；食欲素受體拮抗劑中的蘇沃雷生已被FDA批準用于失眠的治療。,藥物治療,藥物分類苯二氮卓受體激動劑（BzRAs）：對睡覺潛伏期/入睡后覺醒時間及總睡眠時間等睡眠質量指標均有不同程度改善，但大多不能優化睡眠結構（右佐匹克隆除外）。包括苯二氮卓類（BZDs）和非苯二氮卓類藥物（NBZDs）。,藥物治療,BZDs：包括艾司唑侖、三唑侖、地西泮、阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮。對焦慮性失眠療效好，但可顯著減少慢波睡眠，導致醒后恢復感下降。最常見的不良反應包括頭暈、口干、食欲不振、便秘、譫妄、遺忘、跌倒、潛在的依賴性、次日殘留的鎮靜作用、惡化慢阻肺和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征癥狀，以及突然停藥引起的戒斷綜合征。NBZDs：包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆。該類藥物半衰期短，對正常睡眠結構破壞較少，更安全。尤其適用于年輕患者和女性患者。若最初使用的BzRAs無效，則優先考慮選用同類藥物中的其他藥物。,藥物治療,褪黑素受體激動劑：雷美替胺，用于治療以入睡困難為主訴的失眠及晝夜節律失調導致的失眠。具有鎮靜作用的抗抑郁藥：失眠的治療劑量低于抗抑郁作用所要求的劑量。包括曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平。聯合使用BzRAs和抗抑郁劑：可提高療效，降低高劑量的單一用藥帶來的毒性。食欲素受體拮抗劑：蘇沃雷生通過阻斷食欲素受體促進睡眠，可以縮短潛伏期，減少覺醒時間，增加總睡眠時間,藥物治療,其他處方藥： 加巴噴?。嚎捎糜趯ζ渌幬镏委煙o效、對BzRAs禁忌的患者，對酒精依賴患者戒斷后的焦慮性失眠、睡眠時相前移者有效，可用于治療慢性疼痛性失眠和不寧腿綜合征。 喹硫平：小劑量主要發揮抗組胺作用，通常不用于沒有明顯精神疾病的患者，除非其他藥物治療失敗。 奧氮平：主要通過拮抗組胺H1受體發揮鎮靜作用，可用于治療矛盾性失眠。,藥物治療,不推薦使用的處方藥：水合氯醛、巴比妥類等，不良反應嚴重，療效指數低，易產生耐受性和成癮性，僅用于某些特殊患者。非處方藥物：抗組胺藥、抗組胺藥-鎮痛藥合用，證據有限，不推薦使用。褪黑素：調節睡眠-覺醒周期，可以改善時差變化引起的失眠、睡眠時相延遲和晝夜節律失調引起的失眠，但不作為常規用藥。,藥物治療,藥物治療調整：換藥指征：推薦治療劑量無效；對藥物產生耐受性或嚴重不良反應；與正在服用的藥物發生相互作用；長期使用（6個月）導致減藥或停藥困難；有藥物成癮史的患者。換藥方法：如果首選藥物治療無效或無法遵醫囑服藥，可更換為另一種短、中效的BzRAs或者褪黑素受體激動劑。需逐漸減少原有藥物劑量，同時給予另一種藥物，并逐漸加量，在2周左右完成換藥。常用減量方法：逐漸減少睡前藥量和變更連續治療為間歇治療。,藥物治療,終止藥物治療：停藥指征：患者感覺能夠自我控制睡眠時，考慮逐漸減量、停藥；如失眠與其他疾病（如抑郁癥）或生活事件相關，當病因去除后，也應考慮減量、停藥。停藥原則：避免突然中止藥物治療，應逐步減量、停藥以減少失眠反彈，有時減量過程需要數周至數個月。,物理治療,光照療法重復經顱刺激生物反饋療法電療法其他：超聲波療法、音樂療法、電磁療法、紫外線光量子透氧療法、低能量氦氖療法,中醫治療,中醫辨證論治分類及治療：心膽氣虛證、肝火擾心證、痰熱擾心證、胃氣失和證、瘀血內阻證、心脾兩虛證、心腎不交證。中醫針灸治療電針療法中藥使用方法建議：午飯和晚飯后0.5-1.0小時服用；服藥期間不能飲酒，不吸煙，避免睡前的干擾因素，正在服用催眠藥物的患者逐漸減藥。對于妊娠期婦女，應當禁用活血化瘀中藥。,特殊人群失眠癥的特點及診治,妊娠期婦女老年人群兒童人群,特殊人群失眠癥的特點及診治,研究發現42%的65歲以上老年人群報告至少出現一種睡眠相關問題，其中