外 科 急 腹 癥,何謂外科急腹癥？外科急腹癥是指以突然腹痛為首要表現，需要緊急處理（包括外科手術）的腹部臟器病變的總稱，其特點： 起病突然 病情重 病因復雜和發展變化快 常涉及到內、外、婦、兒等各科許多疾病。,?,?,發病率各種疾病的發病率以地區、民族的不同而異。美國德州以腹部外傷性急診為多見(57%)印度以腸梗阻為多見(37%)。國內以闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、腸梗阻及胃十二指腸潰瘍穿孔5種疾病多見。城市里以膽囊炎、胰腺炎多見，農村以上消化道潰瘍穿孔、腸梗阻多見。,腹痛的病理生理,來自腹腔的生理或病理的刺激通過三條途徑傳入中樞神經系統，即交感神經，副交感神經，腹膜壁層的軀體神經。內臟的反射和張力的沖動主要由副交感神經傳入，而疼痛的感覺由交感神經傳入中樞。,腹痛的類型,單純性內臟性疼痛軀體性疼痛牽涉痛,1、單純性內臟性疼痛是由于內臟的痛覺神經末稍受到了刺激所致。特點有：(1)呈持續性鈍痛或陣發性絞痛；(2)痛覺深位而廣泛，定位不明確；(3)不伴有皮膚感覺過敏或腹肌緊張；(4)內臟性痛多伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經興奮的癥狀。臨床上多見于早期急性闌尾炎，內臟動力功能失常，如胃腸道、膽道輸尿管痙攣或梗阻，消化道潰瘍等。,2、軀體性疼痛是由于內臟腹膜壁層腸系膜及膈等的脊神經末稍受到刺激所致。也就是說內臟病變累及其腹膜壁層產生的疼痛。特點有：呈持續性劇烈銳痛，可因體位變動如翻身、咳嗽而加重；定位準確與病變內臟所在位置相符；可表現為局部壓痛、腹肌緊張和反跳痛（腹膜征）。臨床常見急性闌尾炎、急性膽囊炎、腹腔內出血等。,3、牽涉性疼痛 又稱反射性疼痛是由于內臟痛覺神經末稍沖動，進入脊髓后擴散至相應的脊神經所致。特點有：(1)反射性痛的體表部位與腹腔病變內臟有一定距 離（遠離病變的腹壁、胸、背部），反之，有 時腹部以外的疾病，可引起腹部感應性疼痛， 即“假性腹痛”。,(2)痛覺比較尖銳，定位比較明確，多位于兩側。(3)相應的部位符合脊神經節段性分布，相應的 體表皮區可有皮膚痛覺過敏和腹肌緊張。臨 床上常見腹腔炎癥、出血使橫膈左右部位受 刺激時，可向左右肩部放射痛；急性闌尾炎 牽涉痛表現在臍周；膽絞痛向右肩及右肩胛 區放射痛；輸尿管結石牽涉痛為同側會陰部 及大腿內側。,病理分型,根據病變性質分為： 炎癥性腹痛 梗阻性腹痛 穿孔性腹痛 出血性腹痛 缺血性腹痛,1、炎癥性腹痛:內臟炎癥,臟器神經末梢受到充血，水腫，缺血及細菌毒素的刺激產生疼痛，疼痛多為持續性，由輕至重逐步加重,當炎癥波及壁層腹膜時，即出現腹膜刺激征象，有明顯壓痛反跳痛及腹肌緊張或強直，若毒素被吸收，則可發生 體溫升高，脈快及白細胞 增高等毒血癥反應。,2、梗阻性腹痛 是空腔臟器或管道有平滑 肌或括約肌的器官如腸道 、膽道、輸尿管等，腔內 壓力增加，刺激管壁神經 末梢而致管道平滑肌強烈 收縮以排除梗阻障礙，這 種有節律性強烈收縮產生 陣發性腹痛。,3、穿孔性腹痛:為腹腔空腔臟器穿孔，穿孔后，炎癥及胃腸道內容物和氣體突然流入腹腔，嚴重刺激腹膜，產生劇烈腹痛，從穿孔部位迅速擴大至全腹，持續性腹痛，伴腹膜刺激征，即”板狀腹”，X線透視可見膈下游離氣體，腸管受炎癥刺激，早期活躍，繼而活動減弱或消失。,正常腹部平片,空腔臟器穿孔,4、出血性腹痛:為腹腔實質性臟器肝、脾、腎及腸系膜等破裂出血，刺激腹膜引起不同程度的腹痛，伴隨失血性休克癥狀，如頭暈、煩躁、蒼白、血壓下降等癥狀，并有腹膜刺激癥，較穿孔性腹膜炎為輕。,5、缺血性腹痛:常見于腸系膜血管栓塞腸梗阻，有蒂腫瘤(如卵巢囊腫)扭轉或絞窄，使血循環障礙繼發缺血，血性滲出，組織壞死等病理變化。引起急性腹痛，為持續性絞痛，陣發性加劇，一般有明顯的腹膜刺激體征，有時可捫到壓痛性腫塊，臨床可早期出現中毒性休克，并有血性腹水、便血、嘔血等征象。,診斷,病史采集和癥狀分析 * 問腹痛：部位、性質、程度、放射或轉移； * 問病程：時間、緩急等； * 問嘔吐 * 問誘因 * 問既往史 * 問治療,體格檢查要重視周身情況腹部檢查：視、觸、 叩、聽直腸陰道檢查,實驗室檢查 * 化驗：血、尿、便常規；水電解質及肝腎功能檢查。血尿淀粉酶測定。 * X 線檢查：腹腔游離氣、腸擴張及液平面、心界、肺炎等。 * B 超檢查：肝膽胰脾、各種膿腫、積液、積氣、臟器破裂、腹水、胰腺炎、闌尾炎。 * 診斷性穿刺及CT、血管造影、MRI及腹腔鏡等。 * 手術探查。,診斷原則,有無外科情況需要緊急處理？是器質性還是功能性腹痛？腹痛最后的病因是什么？,診斷的步驟：,1、確定是否為急腹癥；2、確定是否為外科急腹癥：外科急腹癥多先有腹痛后有發熱和消化道癥狀，腹痛程度較重，部位多明確固定，壓痛明顯。3、確定急性腹痛的性質；4、確定腹部病變的部位。,注意 診斷急性腹痛時，思路必須廣闊，切忌主觀片面，首先必須掌握全面臨床材料，細致分析。如未經過較長時間的嚴密觀察，對不典型病例不宜過早作出結論。對經過詳細檢查與觀察而原因仍未明了的急腹癥，應及時采取相應的治療措施，不應糾纏在鑒別診斷的問題上，但不宜隨便應用嗎啡及同類藥物，以免掩蓋疾病的真象。,幾種急腹癥的診斷和鑒別診斷,診斷標準 轉移性右下腹痛 惡心、嘔吐 發熱 麥氏點壓痛 WBC升高,正常闌尾 腔內落入異物 血行感染或臨近 盲腸結核 臟器感染侵及 腫瘤壓迫 闌尾腔阻塞 急性闌尾炎 反射性痙攣 血運障礙 病毒感染 粘膜壞死 腸道內細菌,如何診斷 ? 什么為轉移性右下腹痛 惡心、嘔吐的存在及特點 發熱程度對疾病的影響 特殊檢查對該病的作用 壓痛部位的變化,鑒別診斷 十二指腸潰瘍穿孔 腸、膽道蛔蟲癥 膽囊炎、膽石癥 輸尿管結石 宮外孕破裂 黃體破裂 急性化膿性輸卵管炎及盆腔炎 克隆病,胃、十二指腸潰瘍穿孔 診斷依據 病史 潰瘍病史 癥狀 輕中度疼痛（穿孔前） 劇烈疼痛（穿孔后） 惡心、嘔吐、無發熱體征 腹肌緊張呈板狀 全腹壓痛、反跳痛 肝濁音區縮小或消失 腸鳴音消失 輔助檢查 X線 膈下游離氣體 腹穿 淡黃色液體,延誤診斷原因 ? 過分強調潰瘍病史 過分強調游離氣體 過分強調“板狀腹” 穿孔小或穿孔被堵塞 年老體弱或多次妊娠 肥胖、脂肪過厚 注射強有力止痛藥 腹腔大量滲出 腹肌過度收縮而疲勞,腸梗阻 病史 腹部手術及腹腔感染史 癥狀 腹部陣發性疼痛 惡心、嘔吐 腹脹 停止排便、排氣 診斷依據 體征 腸型 不甚固定的壓痛 腸脹氣 腸鳴音亢進、高調 X-線 腸氣液平面,腸梗阻病因診斷 粘連性梗阻 手術史 切口瘢痕 腹部外傷史 長期腹瀉史 克隆氏病 近期腹瀉史 痙攣性腸梗阻 飽餐后勞動 腸扭轉 心血管病 腸系膜血管栓塞 腹股溝疝 年齡 小兒 腸套疊 新生兒 先天性腸發育不良 老人 腫瘤糞便阻塞 腸扭轉,腎絞痛診斷要點 突然發作性疼痛并向下腹部放射 惡心、嘔吐 癥狀 尿頻、尿急