阿片類藥物的滴定策略,時間,阿片劑量,疼痛完全緩解所需劑量,疼痛程度,副作用,Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier,滴定過程就是發現有效鎮痛劑量的過程！,滴定的概念,藥物劑量滴定的目的,迅速進行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉換的平穩過渡全程掌握疼痛的解救量符合GPM-WARD診療規范要求,準確滴定的前提：科學全面的評估,疼痛的評估（強度）,June 2011,1 根據主訴疼痛程度分級法（VRS）2 數字分級法（NRS）3 視覺模擬法（VAS）4 疼痛強度評分Wong-Baker 臉評分法,2017/11/1,1 患者主訴簡易分級法（VRS法）,0 級：無痛；級(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾級(中度)： 疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾級(重度)： 疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴重干擾，可伴有自主神經紊亂或被動體位,2017/11/1,2 數字分級法（NRS）,2017/11/1,程度分級標準：0：無痛 13：輕度疼痛 46：中度疼痛 710：重度疼痛,用010代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛應詢問患者：你的疼痛有多嚴重？或讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛的數字,3 視覺模擬評分法 (VAS),劃一長線（一般長為10cm），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線,由評估者根據患者劃的位置測算其疼痛程度,2017/11/1,4 Wong-Baker面部表情疼痛分級量表,無痛 稍痛 有點痛 痛得較重 非常痛 最痛,該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者,2017/11/1,劑量滴定需熟練掌握的數據（一）,嗎啡的半衰期是3.54小時解救量（全天總量10%20%）靜脈注射15分鐘時評估皮下注射30分鐘時評估口服60分鐘時評估,劑量滴定需熟練掌握的數據（二）,輕度疼痛（VSA 13）阿片藥物加量1025%中度疼痛（VSA 46）阿片藥物加量2550%重度疼痛（VSA 710）阿片藥物加量50100%,劑量滴定需熟練掌握的數據（三）,口服嗎啡：非口服方式給藥=3 : 1美施康定：奧施康定=1.5-2:1,按美國FDA標準，阿片耐受是指： 1.已經按時服用阿片類藥物至少1周以上 2.每日阿片總量至少是： 口服嗎啡60mg 羥考酮30mg 氫嗎啡酮8mg 羥嗎啡酮25mg,判斷耐受是選擇起始劑量的依據！,阿片耐受的定義,阿片藥物滴定方法,口服速效嗎啡片靜脈注射嗎啡緩釋片（奧施康定片）,NCCN阿片滴定策略,2-3次評估及治療后如疼痛仍不緩解，考慮疼痛會診或改變給藥途徑,If more than four breakthrough doses per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.,2011 ESMO指南提出：,如果每天處理爆發痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。,2010成人癌痛指南(中國版)提出：,推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎上轉換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。,起效快、半衰期短的藥物更適合滴定,奧施康定起效快速，半衰期短，與即釋嗎啡接近，適合滴定芬太尼透皮貼劑，由于起效慢且半衰期過長，不適合滴定芬太尼透皮貼劑僅用于阿片耐受患者，不適用于疼痛不穩定患者,約38%的藥物快速釋放，吸收半衰期為37分鐘，1小時快速起效,約62%的藥物緩慢釋放，吸收半衰期為6.2小時，12小時持久鎮痛,鹽酸羥考酮,AcroContin技術,奧施康定片,Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56,奧施康定進行滴定的依據,奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點，起效時間和達峰時間與速釋嗎啡相似，在此基礎上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當于即釋嗎啡5.77.6mg，符合國際指南規定的即釋嗎啡515mg起始劑量要求用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及適用于慢性輕、中度癌痛患者，24-36小時達穩態，同時有多種劑量規格，更易劑量滴定,使用奧施康定如何滴定？,,Company Logo,奧施康定劑量滴定的方法（第一步）,口服奧施康定10mg/20mg（鎮痛作用60分鐘達峰）,奧施康定劑量滴定的方法（第二步）,疼痛評分控制至13,次日總結前24h總量，調整為奧施康定日劑量之后以日劑量的10-20%處理爆發痛,奧施康定劑量滴定的方法（第三步）,奧施康定滴定效果,國內滴定研究表明： 90%的患者僅需1-2輪滴定至完全無痛，沒有患者滴定超過4輪（4小時）,三種滴定方法的比較,1、不推薦靜脈給藥滴定2、即釋嗎啡滴定時，需要護士的積極配合，每4小時密切觀察及評估，并做好記錄3、羥考酮緩釋片因為有38%的即釋成份，而且可以降低醫護人員工作量，已經得到廣大臨床醫護工作者的認可,阿片類藥物常見不良反應的處理,1 、便秘預防措施預防性用藥：刺激性瀉藥大便軟化劑，中醫藥阿片類藥物加量時，瀉藥劑量也應增加維持足夠液體和膳食纖維攝入，適當參加鍛煉如果出現便秘評估便秘原因和嚴重程度除外腸梗阻，并治療其他病因根據需要調整大便軟化劑或瀉藥劑量給予輔助鎮痛治療以減少阿片類藥物的用量如果便秘持續存在重新評估，排除腸梗阻，檢查是否存在糞便嵌塞增加胃腸動力藥或其他藥物，灌腸考慮神經軸索鎮痛或神經毀損術來減少阿片類的劑量,專家建議：處方阿片類藥物，請同時處方緩瀉劑！,阿片類藥物常見不良反應的處理,2、惡心強調預防 對于有阿片類藥物引起惡心病史的患者，推薦預防性給止吐藥若惡心加重評估惡心的其他原因(如便秘、中樞神經系統疾病、化療、高鈣血癥）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應用prn無好轉，應按時給予止吐藥，1周后改為prn加用5-HT3拮抗劑（格拉司瓊等），會加重便秘需謹慎使用DXM如果惡心持續1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時重新評估惡心的病因和嚴重