前置胎盤,民大附院婦婦產科 王亞玲,子 宮 頸,外觀宮頸管：腔內呈梭形，較多皺襞 成年婦女長3cm 宮體宮頸 成年為21 嬰兒期為12宮頸外口：未產婦為圓形 已產婦分為上下兩唇,宮體與宮頸之間最狹窄部分 解剖學內口：上端，解剖上狹窄 組織學內口：下端，子宮內膜宮頸內膜 非孕期：1cm 妊娠期子宮下段（10-12cm）,解剖學內口,組織學內口,子宮峽部,定義,妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段甚至下緣達到或覆蓋子宮頸內口，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。,正常胎盤位置與前置胎盤,病 因,1、子宮內病變或損傷:刮宮、分娩、子宮手術史 2、胎盤面積過大:多胎 3、胎盤異常 :副、膜狀胎盤 4、受精卵滋養層發育遲緩孕卵發育遲緩,分類,根據胎盤邊緣與子宮頸內口關系分為三類 1完全性前置胎盤:或稱中央性前置胎盤，子 宮頸內口全部為胎盤組織所覆蓋。 2部分性前置胎盤:子宮頸內口部分為胎盤組 織所覆蓋。 3邊緣性前置胎盤:胎盤附著于子宮下段，邊 緣接近但不超過子宮頸內口。,胎盤邊緣與子宮頸內口的關系隨著子宮頸管的消失和子宮頸口的逐漸擴大而改變。前置胎盤可因診斷時期而不同，如臨產前為完全性前置胎盤，臨產后可為部份性前置胎盤。 而原則上以入院時或處理前最后一次檢查兩者的關系作為診斷各型前置胎盤的標準，這樣有利于制定治療方案。,前置胎盤三種類型,臨床表現,典型癥狀：妊娠晚期或臨產時，發生無痛 性反復陰道出血 特點: 初次較少 反復發作 無痛性、無誘因 半夜醒來方知倒在血泊中,妊娠晚期或臨產后子宮下段逐漸伸展，位于子宮下段的胎盤不能相應伸展，導致前置部份的胎盤部份剝離使血竇破裂出血,出血原因,出血與時間關系,出血早晚、出血多少與類型有關中央型:出血早（28周左右），出血多（嚴 重者休克）邊緣型：出血晚（3740周）出血少部份型是：介于兩者之間,體征,與出血量密切相關： 一般情況與出血量有關，出血多時可休克 （大出血時，休克，面色蒼白，脈搏細 數，血壓下降）腹部檢查：子宮大小與妊娠孕周相符，軟硬 壓痛與出血有關。易發生胎位異 常，胎兒宮內缺氧，嚴重者胎死 宮內,診斷,1、病史 與癥狀：宮腔操作史，子宮內膜 炎、多胎 2、輔助檢查：B超檢查，注意孕周大小。 如妊娠中期發現胎盤位置前 置者，不能診斷前置胎盤， 只能診斷胎盤前置狀態。（妊娠中期胎盤占宮腔12 ，晚期占13 或 14 ）,診斷,3、產后檢查胎盤胎膜胎盤胎兒面有否血管斷裂，可提示有無副胎盤。前置部位母體面陳舊性血塊。胎盤破口距胎膜破口7cm。,鑒別診斷,胎盤早剝臍帶帆狀附著前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂宮頸病變等,正常胎盤,異常胎盤,前置胎盤與胎盤早剝鑒別,前置胎盤 胎盤早剝 出血量 多少不等 多少不等 出血時間 間歇性 持續 腹部不適 無 常有 胎心率 正常 過快過慢或消失 凝血異常 少見 嚴重出血者DIC 相關病史 無特殊 高血壓或腹部外傷,對母兒的影響 1、下段薄，收縮差，胎盤不完全剝離，又 不能完全壓迫血竇止血 2、胎盤植入：由于蛻膜發育不良，絨毛植 入肌層，使胎盤盤剝離不 全，產時產后出血 3、貧血及產褥期感染 4、早產及圍產兒死亡率高,對母兒的影響,5、胎位異常 （臀位較多）,處理,根據陰道流血量、有無休克、妊娠周數、 產次、胎兒是否成熟，是否臨產及前置胎盤類別綜合作出決定處理原則：抑制宮縮 止血 糾正貧血 預防感染,適應于34周，體重2000克，胎兒成活，陰道出血不多，一般情況良好的孕婦 1、左側臥位，絕對臥床休息，間斷吸氧 2、心態平靜，藥物鎮靜，觀察陰道出血 3、禁止陰道檢查及肛診 4、糾正貧血（嚴重者反復多次輸血）胎兒 心電監護,處理期待治療,5、宮縮抑制劑 ： 25%硫酸鎂60 ml+5%GS1000ml靜 滴 12克/小時，首次用負荷劑量16ml 加入5%GS 250ml半小滴完，鹽酸利托君、硫酸舒喘靈6、促胎肺成熟促胎肺成熟 34周，地塞米 松510mg/次，靜推，每日2次，連用23天。,處理期待治療,指征：出血多至休克者； 36周以上者； 胎肺成熟者； 未達36周，出現胎兒宮內窘迫者方式： 剖宮產 陰道分娩,終止妊娠,終止妊娠,1、剖宮產 中央性前置胎盤：大量出血 部分性、邊緣性前置胎盤:出血較多，胎 頭浮，短時間內不能陰道分娩； 胎心音異常。,剖宮產中半數以上出血超過500 ml,因出血切除子宮者達4-5%,故需備血，防感染，做好產后出血，新生兒搶救準備，由有經驗的老醫師手術。術前B超檢查定位胎盤位置排除胎盤植入術中切口避開胎盤，促進子宮收縮，必要時結扎子宮動脈，髂內動脈、切除子宮,剖宮產注意事項,2、陰道分娩: 適應癥：邊緣性前置胎盤，陰道出血不 多，估計