急 性 會 厭 炎Acute epiglottitis,急性會厭炎是一種以聲門上區會厭為主的急性炎癥，又稱急性聲門上喉炎。起病急，病情進展迅速，是急性上呼吸道炎中引起窒息的一種重要疾病。炎癥常局限于會厭的舌面，或延及杓會厭皺壁、杓狀軟骨及喉室帶，但聲帶及聲門下部很少被侵及。,定義,特點 發生于聲門上氣道會厭為主的危及生命的嚴重感染，可突發喉梗阻而窒息死亡，起病急、進展快、易致喉阻塞。,病因 1 感染； 2 變態反應； 3 理化刺激，外傷； 4 臨近器官的急性炎癥。,最常見原因 乙型流感嗜血桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等；鄰近器官的急性炎癥；繼發于急性傳染病之后。,患者血清、局部分泌物IgE，臨床激素治療有效，與型變態反應有關,病理 會厭根部受炎癥浸潤，靜脈回流受阻。炎癥多從會厭舌面開始，可發展為膿腫。腫脹的會厭向下、向后覆蓋聲門，產生喉阻塞，突發窒息死亡。,病理分型 1 急性卡他型； 2 急性水腫型； 3 急性潰瘍型。,喉鏡見會厭充血腫脹，若見膿點示膿腫形成。 對于急性咽喉痛、吞咽時加重、口咽部檢 查無特殊，必須提高警惕，行喉鏡檢查！,臨床表現,成人及兒童均可發病。國內多見于成人，國外兒童發病率較高。過去在歐美國家急性會厭炎多發于兒童，自從乙型流感嗜血桿菌疫苗的普及，兒童患此病者已很少見。近年來，成人患者有增加趨勢。在兒童通常發生于24歲，在成人平均發病年齡約為45歲。男性患此病幾率大約是女性的3倍。急性會厭炎全年均可發生，但冬、春季多見。急性會厭炎起病急驟，病程進展非常迅速，主要癥狀有劇烈的喉痛、吞咽困難和呼吸困難。1.全身癥狀輕癥者全身癥狀不明顯，重癥者多有發熱、寒戰，體溫在3839之間，少數可高達40以上，此外還有頭痛、乏力、周身不適、食欲減退等癥狀。查體可見急性病容。兒童及年老患者全身癥狀多較明顯，病情進展迅速。小兒可迅速發生衰竭，表現為精神萎靡、體力衰弱、四肢發冷、面色蒼白、脈快而細、血壓下降，甚至昏厥、休克。2.局部癥狀（1）咽喉疼痛除嬰兒不能訴喉痛外，多數患者咽喉疼痛劇烈并進行性加重，伴有明顯的吞咽痛。有時因頸部的扭動會引起咽部的劇烈疼痛。（2）吞咽困難因劇烈的吞咽痛及會厭的腫脹，嚴重影響吞咽功能，甚至唾液也難咽下。重癥者常飲水嗆咳，張口流涎。輕者自覺咽部異物感。偶見張口困難。（3）發音含糊因會厭腫脹，患者多有咽喉阻塞感，語聲含糊不清。聲帶常不受累，很少有聲音嘶啞。3.呼吸困難多在發病24小時內出現，當會厭高度腫脹，聲門變小，黏痰阻塞時，出現吸氣性呼吸困難，伴有吸氣性喉鳴；重癥者呼吸困難出現早，進展迅速，數小時內可以引起窒息。呼吸困難可表現在呼吸時的特殊體位，一般為前傾體位呼吸，小兒可表現為嗅探體位，即身體前傾，頭部及鼻伸向前上方，如同聞氣味一樣。此外患者比較躁動，不能安靜，呼吸節律變淺變快，可出現三凹征，即呼吸時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯向下凹陷。,癥狀 1 起病急，發熱 ； 2 咽喉疼痛，吞咽時加重，唾液外 溢，語聲因會厭腫脹而含混不清； 3 吸氣性呼吸困難，窒息； 4 昏厥、休克。,檢查,1.間接喉鏡檢查病程早期會厭腫脹增厚，呈蒼白色或櫻桃紅色，尤以舌面為甚，嚴重時會厭可以腫大呈球形。后期會厭舌面可以有局限性膿腫形成，可見局部隆起，其上有黃色膿點、膿頭、或溢膿小瘺。偶見伴有潰瘍。炎癥累及杓會厭襞和杓狀黏膜時，可見該處黏膜腫脹充血，因會厭不能上舉，聲門和聲門下區難以窺見。炎癥累及會厭喉面者極少見，一旦累及則呼吸困難更為嚴重。2.實驗室檢查血常規：如白細胞數增高等，提示感染或炎癥表現。動脈血氣分析：血氧飽和度下降等缺氧表現。血培養：可提示造成感染的病原菌類型。免疫學檢查：可發現特殊病原體的抗體等。3.影像學檢查喉部側位平片：正常會厭為菲薄、弧形的片狀軟組織影，與舌根通過會厭谷的空氣隔開。急性會厭炎時會厭腫脹增大，同時可見喉咽腔氣道陰影縮小，界限清楚，此外會厭谷影可消失。頸部CT：此項檢查有延誤病情風險。主要可用于觀察膿腫形成，并除外其他疾病如頸深部膿腫、咽喉異物等。CT可見會厭及其周圍組織增厚，會厭前間隙消失等。頸部MRI：此項檢查同樣有延誤病情風險。主要可用于除外其他疾病及確認相關并發癥。,鑒別診斷,1.單純喉水腫起病急，迅速出現喉鳴、聲嘶、呼吸困難，甚至窒息。常有喉部異物感及吞咽困難。查體見喉黏膜彌漫性水腫、蒼白、表面光亮，杓會厭襞腫脹呈臘腸形，會厭也可腫脹。2.喉白喉起病較緩，低熱，有聲嘶，無吞咽困難，呼吸困難發展緩慢，咳嗽劇烈。查體見咽喉有不易拭去的假膜。病原體為白喉桿菌。3.急性喉氣管支氣管炎起病一般較急，多伴高熱，可有聲嘶，無吞咽困難，呼吸困難發展一般較快，陣發性咳嗽。查體見聲門下黏膜充血、腫脹。病原體常為金黃色葡萄球菌或鏈球菌。4.喉異物有誤食異物史，查體多可發現異物。,治療,急性會厭炎是喉科的急重癥。出現急性劇烈喉痛或任何提示有呼吸困難的表現，懷疑急性會厭炎的患者，都應當馬上去醫院就診。發病不足24小時的急性會厭炎患者均需要留院觀察，密切觀察呼吸變化，在藥物治療的同時，做好建立人工氣道的準備。治療原則包括保持呼吸道通暢以及控制感染。1.藥物治療（1）糖皮質激素激素有治療和預防會厭、杓會厭襞等水腫的作用，同時又有非特異性抗炎、抗過敏、抗休克等作用。早期與抗生素聯合使用。（2）抗生素及早選擇能針對乙型流感嗜血桿菌感染的廣譜抗生素靜脈滴注，病情穩定后改為口服抗生素。（3）局部治療局部給以抗生素加激素喉部霧化吸入治療，可減輕局部水腫，促進炎癥消退。2.手術治療（1）切開排膿術如有局部膿腫形成時應進行切開排膿術，有利于迅速控制感染，并可減少抗生素藥物的用量，減輕毒血癥，縮短病程。如感染灶尚未局限時，不可過早進行切開，以免炎癥擴散。（2）建立人工氣道包括經口或經鼻氣管插管、環甲膜切開、氣管切開術等。3.支持治療吸氧治療以補充通氣不足，改善全身情況。進食困難者予靜脈補液等支持治療。4.特殊類型：合并糖尿病糖尿病患者的咽喉部感染遠較非糖尿病患者的咽喉部感染病情復雜，因為糖尿病患者的免疫功能降低，易發生嚴重的、快速發展型的感染，咽喉部軟組織疏松，局部感染和水腫極易導致喉梗阻、窒息和死亡；同時感染可以加重糖代謝紊亂，誘發酮癥酸中毒或非酮癥高滲性昏迷等，增加糖尿病的病死率。對于糖尿病患者合并急性會厭炎的，治療原則如下：（1）控制血糖對于血糖控制不佳的糖尿病患者，單純抗感染治療可能治療效果不好。對于這類患者，降糖治療尤為重要。一般采用胰島素皮下注射，必要時可采用靜脈輸液治療。定期監測血糖，及時調整胰島素用量。密切監測患者血漿pH值及尿酮體情況，及時糾正代謝紊亂，消除酮癥。（2）抗生素大劑量抗生素控制感染，并加用抗厭氧菌藥物。抗生素的使用必須注意病原菌的種類及對藥物的敏感性避免盲目長期使用廣譜抗生素增加霉菌感染的機會。（3）糖皮質激素對于糖尿病患者，激素的應用應該慎重。因為糖皮質激素能從多方面使血糖水平升高，導致糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征等急性并發癥的發生。因此對于糖尿病伴有嚴重感染等應激情況下的患者，原則上不主張全身應用糖皮質激素，但對于危重癥患者，在嚴密監測和控制血糖時,亦可考慮糖皮質激素的治療。1,病例1,患者，男，22歲。因“咽痛3日”至某三級醫院急診，就診時患者呼吸不暢、發熱，無胸悶胸痛，無發紺，無藥物過敏史。體格檢查：體溫37.8度，精神可，咽部充血，部分濾泡增生，兩肺呼吸音較粗，未聞及啰音，心率98次/分，律齊。急診醫生給予地塞米松10mg靜脈注射、5%葡萄糖250ml+地塞米松5mg靜脈滴注、吸氧等治療。同時請本院耳鼻咽喉科會診。10分鐘后，五官科醫師會診。追問病史，患者無聲嘶，語聲輕微，自訴咽喉部阻塞感，體格檢查：神志清楚，輕微煩躁，無三凹征，喉中痰鳴音，痰咳不出，面色無青紫。間接喉鏡檢查不滿意。在耳鼻咽喉科會診5分鐘后，患者呼吸困難、指甲青紫、發紺，考慮喉頭水腫，氣管插管見會厭水腫，擬行緊急氣管切開，患者突發呼吸、心跳驟停，即改為環甲膜氣管切開。切開后見聲門下大量淡紅色泡沫痰，切開環狀軟骨，直視下插入麻醉氣管插管、加壓給氧、吸痰、胸外心臟按壓。在患者仍無自主呼吸、心跳的情況下，隨即給予阿托品、腎上腺素、利多卡因等藥物搶救。就診3小時45分（次日凌晨0時05分），患者自主呼吸、心跳停止，醫方給予心肺復蘇無效，患者死亡。某大學法醫學鑒定結論：患者因急性喉炎、喉頭水腫窒息，呼吸衰竭而猝死。,病例2,患者，男，38歲，自訴吞咽時疼痛較劇，患者是自己開車來的，沒有人陪同，呼吸平穩，但說話如口中含物有一點含混不清，檢查咽部無明顯異常，間接喉鏡下見會厭急性充血，左側約1/2球形隆起，未見膿性分泌物，于是打算收入病房，但患者拒絕，執意回家輸液，勸說了半天又解釋病情的嚴重性，如堅決不住就簽字，后果自負，他見我說的如此嚴重，才勉強通知他家屬并自己去病房辦手續，約半小時后下班時間病房急來電話，病人呼吸困難，喘憋（這時已經用上抗生素和激素），我急忙跑至病房（前后樓約56分鐘），打電話通知手術室接病人，同時給家屬簽字，手術室的人來接的時候，病人已經口唇紫紺，面色灰暗，口吐白沫，我大喊護士快拿來手術刀和利多卡因，順手用輸液的消毒棉棒擦了擦頸部，注射了點麻藥就縱切開頸部，喊護士來吸引器，直接用手分離至氣管前壁切開，用血管嵌撐開氣管，呼吸一下子通暢了 ，這時我 才松了一口氣，夜班大夫和 主任也趕到了，他們和護士幫我 打開氣管套管置入，固定，吸氧吸痰，把病人放平。發現自己臉上身上噴了許多血，根本沒有感覺到。,氣管切開術,一、應用解剖,頸段氣管位于頸部正中，上接環狀軟骨，下至胸骨上窩，前覆有皮膚和筋膜，兩例胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的內側緣在頸中線銜接，形成白色筋膜線，沿此線向深部分離，較易暴露氣管。頸段氣管僅有78個氣管環，甲狀腺峽部一般位于第24氣管環，氣管切口直在峽部下緣處進行，避免損傷甲狀腺引起出血。無名動脈，靜脈位于78氣管環前壁，故切口亦不宜太低。氣管后壁無軟骨，與食管前壁相接，切開氣管時，不可切入過深，以免損傷食管壁。,治療 保持氣道通暢是治療關鍵 靜脈給予抗生素和激素是主要措施；切開排膿；備建立人工氣道。,二、手術適應證,喉梗阻和頸部氣管阻塞 （1）急性喉炎 （2）喉部、咽部良性腫瘤和惡性腫瘤 （3）鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難 （4）與自身免疫及代謝系統有關的喉氣管疾病 （5）喉、頸部外傷 （6）先天性疾病如喉蹼、神經疾病 （7）氣管阻塞疾患引起的氣道阻塞,各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）顱腦外傷、藥物中毒、重癥股無力等，出現昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特別是老年患者（3）心、胸及腹部手術病人一般情況差、咳嗽無力、不能排出呼吸道分泌物者等。,各種原因所致的呼吸功能衰弱、血氧飽和度下降、二氧化碳潴留，需行人工輔助呼吸，若需長期輔助呼吸而短期內不能拔管者。人力保證手術前手術后呼吸道通暢特殊氣管異物，如塑料筆帽等，不能經氣管鏡取出，或病情危急，條件限制時，可經氣管切開取出異物。,三、手術時機的選擇,正確掌握氣管切開術適應證后，選擇氣管切開術的時機也是一個極為重要的問題。應根據以下幾個方面綜合考慮作出最后決定，即呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的、呼吸困難的程度、病人全身情況、設備和技術條件及家屬對手術目的理解和同意。,1、呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的,呼吸道暫時梗阻所致的呼吸困難，經保守治療有可能緩解或消除者，應積極保守治療、嚴密觀察病情變化，如呼吸困難緩解或消失，即不必行氣管切開術。兒童急性喉炎、急性喉水腫、急性會厭炎等經積極有效的抗炎治療后，癥狀即可減輕或消失；咽喉部燙傷患者呼吸困難最嚴重的時期為傷后410小時，在此期間發生III度呼吸困難，應立即行氣管切開術。傷后24小時可脫離呼吸困難危險期，不必行氣管切開術。,呼吸困難的病因不能很快消除，甚至會進一步加重者，應及早做氣管切開術，如喉惡性腫瘤、很狹窄、雙側聲帶外展麻痹、重癥肌無力等患者，即使只有輕度的呼吸困難，也應盡早手術，以利進一步做清理檢查和治療。對昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物滿留的患者，為吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，也應及早作氣管切開術。,急性會厭炎病情發展異常迅猛，個別患者可在就診時、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，對急性會厭炎患者應特別提高警惕。不論任何原因引起的III度及IV度呼吸困難者，均應急診手術，不應保守觀察。,2、呼吸困難的程度,I度呼吸困難：安靜時無呼吸困難，活動時（走路、玩耍、哭鬧）有輕度吸入性呼吸困難癥狀，如鼻翼扇動、胸骨上窩及鎖骨上窩輕度內陷等。II度呼吸困難：安靜時有輕度吸入性呼吸困難常，脈搏正常。Ill度呼吸困難：明顯的吸氣性呼吸困難，紫紺，三凹癥，四凹癥，煩躁不安，影響睡眠，影響飲食，脈搏快。 IV度呼吸困難：是呼吸困難的最后階段，呼吸困難嚴重、面色青灰、口唇發紺、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。,對I度和II度呼吸困難者，一般可不做氣管切開術。但如為喉癌、喉狹窄等，即使有I度或11度呼吸困難也應考慮氣管切開。急性會厭炎患者如出現II度呼吸困難也應及時氣管切開。 Ill度呼吸困難患者，大多數患者需要及時手術，以免貽誤時機，釀成大錯。 對IV度吸入性困難患者，不論原因，都應及時作氣管切開，甚至緊急氣管切開。,3、病人全身情況,年輕力壯、心肺功能良好者，能耐受較長時間的呼吸困難，以及經治療后呼吸困難緩解機會較大者，氣管切開術可暫緩。兒童及年老體衰者耐受呼吸困難較差，以及經治療后呼吸困難不緩解甚至加重者，應及早作氣管切開術。,4、醫院條件及家屬情況,醫院設備、人力及技術條件如何，對手術時機的選擇也有影響。家屬的理解和同意也是順利完成手術的必要條件。,四、 手 術 方 法,1、體位：仰臥、肩枕、頭后伸。2、麻醉：一般用 Lydocain局麻.,3、切口：縱切口：自環狀軟骨下緣至胸骨上切跡上2cm處，沿頸中線作縱行 切口。 橫切口：在環狀軟骨下約3cm處，作頸前橫切口。切開皮膚、皮下達頸前筋膜。,4、切開氣管前筋膜：沿白線正中作銳性切開或鈍性分離，用拉鉤側牽兩側胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌。 務必保持中線位置，是本手術的要領，方法是邊分離邊以手指觸診，確定氣管位置，以指示切開和分離的方向。,5、暴露氣管：宜于甲狀腺峽部下緣分離組織，向上牽拉暴露34氣管環。若峽部較寬可將其切斷、縫扎。,6、切開氣管：用尖刀切開第34氣管環。7、安放氣管套管：用氣管擴張器擴開切口，插入大小適宜的氣管套管，并證實無誤。,氣管套管號別及按年齡選用如下表及圖1，2，3：氣管套管選用表-號別 00 0 1 2 3 4 5 6-內徑(mm) 36 0 4 55 5 6 0 7 0 8 0 9 010長度(mm) 40 45 55 60 65 70 75 80適用年齡 l5個月 1歲 2歲 35歲 612歲 1318歲 成年女子 成年男子-,8、固定套管：縫合套管上方創口。下方創口不予縫合，以免發生皮下氣腫。最后用帶子將套管束于頸部，松緊適度，宜打死結，以防松脫。,五、氣管切開術的并發癥,六、氣管切開術后護理,保持內套管通暢 是術后護理的關鍵。一般每隔4 6小時清洗內套管1次。分泌物過多時，甚至間隔半小時清洗1次。取出內套管的方法是，左手按住外套管，右手轉開管上開關后取出，以防將氣管套管全部拔出。維持下呼吸道通暢 保持室內溫度和濕度，有條件者溫度宜在22左右，濕度在90%以上。用蒸汽吸入療法，定時通過氣管套管滴入少許生理鹽水和抗生素藥物。防止套管阻塞或脫出 氣管切開后，呼吸應通暢無阻。如病人再度發生呼吸困難，應考慮以下3種原因，并針對原因，及時處理:內套管阻塞:迅速拔出內套管，清潔后再放入，呼吸即可改善。外套管阻塞:滴入抗生素藥物，吸去管內深處痰液，必要時換管。外套管脫出:立即將原套管再度擂入氣管內。防止感染 每日換藥1次，保持傷口清潔，酌情應用抗生素，控制感染。拔管 若喉阻塞或下呼吸道阻塞癥狀解除，可考慮拔管。拔管前先堵管12晝夜，如病人于活動、睡眠時呼吸平穩，可在次晨拔除套管，用蝶形膠布將創緣拉攏，傷口都能自愈。拔管12夭內應加嚴密觀察。,環甲膜穿刺術,什么是環甲膜？,廣義的環甲膜即指彈性圓錐，為圓錐形有彈性的纖維結締組織膜，連于環狀軟骨和甲狀軟骨之間，通常所說的環甲膜一般指狹義的環甲膜，僅指彈性圓錐的前部，其上界為甲狀軟骨下緣，下界為環狀軟骨上緣，兩側界為環甲肌內側緣。環甲膜前方為皮膚及皮下組織，血管僅有來自甲狀腺上動脈發出的環甲動脈，左、右環甲動脈之間常有小吻合支自兩側橫行，從環甲膜上部進人喉內；而神經只有迷走神經發出的喉上神經的外支，與甲狀腺上動脈及環甲動脈伴行，穿過咽下縮肌而終于環甲肌。環甲膜的后方即喉腔的聲門下腔部，其后壁為環狀軟骨板。因環甲膜位置表淺，無重要的血管、神經及特殊的組織結構，因此，是穿刺或切開最方便、最安全的部位。環甲膜在前正中線上增厚的部分(即連于環狀軟骨弓和甲狀軟骨前角之間的部分)叫環甲正中韌帶，環甲膜穿刺術即在此進行。,環甲膜穿刺術意義：,環甲膜穿刺術在醫院急診搶救應用較少，主要在院外急救或有人因各種原因引起喉梗塞而發生突然呼吸窒息等意外情況時的臨時性搶救措施。是簡便、快速建立人工氣道的一種有效手段。,適應癥:,各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞,急性喉阻塞，尤其是聲門區阻塞，嚴重呼吸困難，來不及行普通氣管切開。,牙關緊閉經鼻導管失敗,3歲以下小兒不宜做環甲膜切開者,4,1,2,3,禁忌證 :,無絕對禁忌證。,已明確呼吸道阻塞發生在環甲膜水平以下時，不宜行環甲膜穿刺術。,1,2,環甲膜解剖及穿刺位置：,器械準備：,消毒手套、治療盤（碘酒、乙醇、局麻醉、棉簽、局麻醉藥） 穿刺針（成都愛歐科技有 限公司制造）,緊急狀態下無需準備,操作方法 ：,1.如果病情允許，病人應盡量取仰臥位，墊肩，頭后仰。不能耐受上述體位者，可取半臥位。2.定位環甲膜穿刺點。3.用碘酒、乙醇進行常規皮膚消毒。4.戴無菌手套，檢查穿刺針是否通暢。5.穿刺部位局部用2%普魯卡因麻醉(危急情況下可不用麻醉)6.以左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針垂直刺人，注意勿用力過猛，出現落空感即表示針尖已進入喉腔。確定無疑后，扭下穿刺針、適當固定穿刺套管。7.術后處理：可經穿刺針接簡易呼吸機或呼吸機給病人輸氧。病人情況穩定后。盡早行普通氣管切開。8.移去穿 刺套管后，傷口會自 行愈合，行局部皮膚 消毒、包扎 。,注意事項！,(1)該手術是一種急救措施，應爭分搶秒，在盡可能短的時間內實施完成。(2)作為一種應急措施，穿刺針留置時間不宜過長，一般不超過24小時。(3)穿刺時進針不要過深 ，避免損傷喉后壁黏膜。(4)如穿刺