壓瘡風(fēng)險評估表的使用,熊讓,壓瘡預(yù)防全球概況,1.壓瘡的預(yù)防現(xiàn)狀及問題分析 護士的知識和態(tài)度影響壓瘡預(yù)防的效果預(yù)防措施不一致影響預(yù)防效果特殊床墊使用不及時，及恰當(dāng)影響預(yù)防效果,壓瘡預(yù)防全球概況,2.全球壓瘡預(yù)防指南的制定美國健康保健政策與研究暑（AHCPR)與美國壓瘡專家組（APUAP)歐洲壓瘡專家組（EPUAP)新加坡衛(wèi)生部,壓瘡預(yù)防全球概況,3.全球執(zhí)行指南情況荷蘭德園美國中國,壓瘡預(yù)防全球概況,壓瘡預(yù)防主要包括兩步：識別處于危險狀態(tài)的患者對已經(jīng)識別為處于危險的患者采取有效措施策略有效的預(yù)防策略包括識別危險因素，降低壓力作用，評估營養(yǎng)狀況，避免過多臥床休息和長期的坐位，以為保持皮膚的完整性。,壓瘡預(yù)防現(xiàn)狀及問題分析,護士的知識和態(tài)度影響壓瘡預(yù)防的效果預(yù)防措施不一致影響預(yù)防效果壓瘡低估、預(yù)測結(jié)果不準確影響預(yù)防效果特殊床墊使用不及時、不恰當(dāng)影響預(yù)防效果,壓瘡的預(yù)防勝于治療，能事先評估出患者有哪些危險因子，提供預(yù)防性護理措施加以防范，將可減少或避免壓瘡的發(fā)生，提高護理質(zhì)量,壓瘡預(yù)防主要包括兩步,1.識別處于危險狀態(tài)的患者2.對已經(jīng)識別為處于危險的患者采取有效預(yù)防策略有效的預(yù)防策略包括識別危險因素、降低壓力作用、評估營養(yǎng)狀態(tài)、避免過多臥床休息和長期的坐位、以及保持皮膚的完整性,護理目標,評估患者是否存在發(fā)生壓瘡的危險因素，篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群，為醫(yī)護人員采取相應(yīng)的預(yù)防措施提供依據(jù),常用壓瘡評估表,目前使用最多的壓瘡危險評估表有Braden、Waterlow、Norton等評估工具。每種評估工具都由其理論根據(jù),適用范圍,壓瘡評估表 適用于存在感覺運動障礙、潮濕、心功能不全、休克、營養(yǎng)不良、高齡、消瘦、水腫等疾病因素；或是存在生活自理能力不足。缺乏自我護理概念的患者。,Norton壓瘡發(fā)生危險因素評估表,根據(jù)5個因素作評估：身體狀況、精神狀況、活動力、移動力及失禁情況,Norton壓瘡發(fā)生危險因素評估表,評估方法,評估在6h內(nèi)完成，危險組48-72h后復(fù)評，無危險組1周后復(fù)評出現(xiàn)病情變化是隨時復(fù)評長期住院并臥床的患者應(yīng)在入院時進行評估和護理，此后第一個月每周評估一次，之后每月評估一次，當(dāng)患者發(fā)生病情變化隨時評估,Norton量表評分總分14分提示為中度危險；12分為高度危險,Braden評估表,根據(jù)6個被認為是壓瘡發(fā)生最主要的危險因素作評估：感知、活動力、移動力、皮膚受濕的狀況、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力感知能力、活動能力和移動能力3個指標測量高強度和長期壓力對壓瘡形成的危險程度潮濕度、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力、和剪切力評估組織對壓力的耐受性,Braden評估表,Braden評估表,應(yīng)用于一般內(nèi)外科病患，其切入點為18分（有壓瘡發(fā)生危險的診斷界值），分數(shù)低表示危機增加臥床患者，截癱患者大小便失禁患者，坐輪椅患者大手術(shù)后患者營養(yǎng)不良、病危、病重患者，意識不清患者,此表評估表說明,Braden量表得分15-18分提示輕度危險；13-14分提示中度危險；10-12分提示高度危險，9分提示極度危險。,評估方法,患者入院時應(yīng)用waterlow壓瘡危險因素評估表進行評分一般情況：性別、年齡、體型、體重與身高、皮膚類型、控便能力、運動能力、食欲特別危機部分：營養(yǎng)不良、神經(jīng)感覺、特殊藥物、吸煙、外科創(chuàng)傷,評估有效時間為術(shù)后24h內(nèi),體型,危險部位的皮膚類型,控便能力,正常/留置尿管：二便完全自控/小便失控，但已。 留尿管。偶失禁：二便基本自控，偶有尿/大便失控腹瀉/尿/大便失禁：大便或小便失禁或有腹瀉大小便失禁：二便均失禁。,活動情況,正常：意識清楚，身體活動自如，不受限制，自主體位。躁動：意識模糊，煩躁不安，不自主活動增多活動少：意識淡漠，懶動活動受限：不能隨意調(diào)整/改變體位活動遲緩/牽引：存在感覺/運動功能障礙，自主變換體位能力減弱或醫(yī)療限制,活動情況,固定體位：強迫體位和被動體位等不會自主變換體位或者要求變換體位強迫體位：患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊體位 注：活動情況是單一的選項,飲食與食欲,禁食：長期禁食2天以上厭食：無食欲或其他原因，患者不愿進食,組織營養(yǎng)不良,惡液質(zhì)：指極度消瘦者。心衰：指伴臨床癥狀的心功能不全。外周血管病：指心臟以外的血管病。貧血：成人HB12g/dL,女 11dL， 孕婦 10dL抽煙：為每天吸煙一支且持續(xù)1年或以上。,神經(jīng)性障礙,多發(fā)性硬化癥：一種青壯年起病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病，其肢體無力常影響下肢，輕則疲勞，重則癱瘓。感覺障礙：指機體對各種形式的刺激無感知、感知減退或異常的一組綜合癥。,藥物治療,大劑量類固醇:腎上腺皮質(zhì)激素是由膽固醇轉(zhuǎn)化而成，包括：糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、性激素。細胞毒性藥：指在細胞分裂時能夠選擇性殺死細胞的藥物，如環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤等。,Waterlow壓瘡危險評估表,評分10-14分為輕度危險，15-19分為高危組，20分以上為極高危險。量表納入了手術(shù)創(chuàng)傷、神經(jīng)缺陷、組織營養(yǎng)、特殊用藥等具體指標，體現(xiàn)了疾病和醫(yī)療因素在壓瘡形成中的作用，從而表現(xiàn)出良好的區(qū)分和預(yù)測作用,Waterlow壓瘡危險評估表,量表突出了老年人群活動減少或受限、自覺能力下降或喪失等得特殊危險因素，因此在該人群的壓瘡預(yù)測中具有良好的預(yù)測能力適用于ICU、,壓瘡危險評估工具,護士可根據(jù)病人特點與需要選擇其中一種評估工具護理人員在應(yīng)用各種量表時，除考慮其方便性及使用性外，在評估病人時亦應(yīng)對量表中未列入的項目，加以評估,壓瘡發(fā)生危險的評估,20極高度危險,每天評估一次，符合條件就申報難免壓瘡。 15-19分為壓瘡發(fā)生的高度危險，每周評估三次。 10-14分壓瘡發(fā)生的輕度危險，每周評估一次。分,懷疑深層組織損傷,皮下軟組織受壓力及或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫色；表皮原整或呈現(xiàn)充血的水泡。該部分組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與比鄰組織相比，會有較暖或冷的情況出現(xiàn),壓瘡分期及處理,期： 皮膚完整，指壓無蒼白變化的皮膚，常在骨隆突處皮膚出現(xiàn)局限紅斑期。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，它的顔色可能和周圍的皮膚不同。,壓瘡分期及處理,第期： 部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個淺的開放的潰瘍，并且有一個粉紅色的創(chuàng)傷部位，無組織脫落，也呈現(xiàn)為一個完整的或開放/破裂的充血性水泡。,壓瘡分期及處理,期： 失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得見。組織脫落也可以表現(xiàn)出來，但是組織脫落的深度不太明確?？赡馨ㄆは聞冸x和瘺道。,壓瘡分期及處理,期： 失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。組織脫落或焦痂可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷部位的某些部分。通常包括皮下剝離和瘺道。,無法界定階段,全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部。,會診制度,科室內(nèi)發(fā)現(xiàn)高危壓瘡/帶入或新發(fā)壓瘡，由各科室傷口組成員/護士長24小時內(nèi)電話上報護理部及網(wǎng)絡(luò)填報“廣州市番禺療養(yǎng)院壓瘡報告表”至護理部專業(yè)委員會或壓瘡組組長，同時填寫“高危壓瘡評估表”/“傷口評估處理表；評估為期的壓瘡24小時內(nèi)傷口組組長會診”。凡遇在本科范圍內(nèi)無法解決的傷口/造口、失禁皮膚護理問題，應(yīng)及時申請會診；