Laboratory diagnosis of hemorrhagic and thrombotic disorders,長治醫學院郭旭霞,出血與血栓性疾病的實驗診斷,主要內容：血栓與止血的生理基礎出血與血栓性疾病常用實驗室檢查血栓與止血實驗檢查的臨床應用,Hemostasis Mechanism,生理止血機制,血管壁在止血與抗血栓形成中的作用血小板的形態結構與功能凝血與止血功能纖溶機制,Vessel walls function in hemostasis and antithrombosis血管壁在止血與抗血栓形成中的作用,止凝血功能 血管收縮促進platelet粘附、聚集 、釋放促進凝血系統激活抑制fibrinolysis,抗血栓形成功能 合成和釋放PGI2、No 、thrombomodulin（TM） 合成粘多糖類anticoagulant合成和釋放tissue factor pathway inhibitor, TFPI合成和釋放 t-PA、u-PA,Platelets conformation and function血小板的形態結構與功能,Platelet（thrombocyte）的生成 Platelet形態 Platelet membrane glycoprotein（GP,血小板膜糖蛋白） Platelet的生理功能,活化血小板,Coagulation and anticoagulation Mechanisms,凝血與抗凝血機制,凝血過程,Blood clotting course,血液凝固是血液由液體狀態轉為凝膠狀態的過程，也簡稱為凝血。 凝血過程基本上是一系列凝血因子有限水解的過程，凝血過程一旦開始，各個凝血因子便一個激活另一個，形成一個“瀑布”樣的反應鏈直至血液凝固。,內源性凝血途徑（intrinsic pathway):由于血液接觸異物表面或負電荷物質如心血管內膜受損或血液抽出置于玻璃管內，只靠血液本身的各種凝血因子就可完成的血液凝固過程。外源性凝血途徑（extrinsic pathway):依靠血管外組織釋放的組織因子來啟動的血液凝固過程。,凝血過程的三個階段：,凝血酶原激活物的生成 凝血酶的生成 纖維蛋白的生成,Intrinsic pathway,Extrinsic pathway,血管損傷,PF3,凝血活酶,凝血酶,a, Ca2+,HMWK,第一階段,第二階段,第三階段,電 鏡 下 的 血 凝 塊,XII,XI,IX,VIII,III,VII,X,V,II,I,血液凝固,內源凝血途徑,外源凝血途徑,共同凝血途徑,依賴維生素K的凝血因子,II(凝血酶原)：參與共同途徑的激活,VII(穩定因子)：參與外源凝血途徑的激活,IX(血漿凝血活酶成分 PTC)： 參與內源凝血途徑的激活,X：處于內源、外源及共同途徑之間,抗凝血功能,抗凝血酶III,滅活,IIa Va VIIa VIIIa a Xa a XIIa,蛋白C（Protein C，PC）系統活化,滅活,Va VIIIa,PS,肝素,PC,APC,TM+IIa,Fibrinolysis Mechanism,纖溶機制,纖維蛋白溶解系統，簡稱纖溶系統。是指纖溶酶原經特異性激活物使其轉化為纖溶酶(PL)，以PL降解纖維蛋白和其他蛋白質的過程。,纖維蛋白溶解,纖維蛋白原,交聯纖維蛋白,纖溶酶原,纖溶酶,抗纖溶酶,滅活,t-PA,u-PA,Kallikrein,FIIa、,纖維蛋白原,非交聯纖維蛋白,交聯纖維蛋白,B1-42A極附屬物(A、B、C、H)X、Y、D、E片段,B15-42A極附屬物X、Y、D、E片段,Laboratory Examination of Thrombosis and Hemostasis,出血和血栓性疾病的實驗檢查,臨床表現 皮膚及粘膜出血、瘀點 反復出現瘀斑或血腫 選擇實驗檢查項目篩查試驗確診試驗,血管收縮,血小板,組織因子,XII因子,創口縮小,粘附,聚集,釋放,收縮,外源凝血途徑活化,內源凝血途徑活化,血管損傷,初期止血,二期止血,血栓與止血檢驗儀器,血液標本采集,采血：清晨、空腹、靜脈采血，一針見血。抗凝：106 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，血液與抗凝劑為9:1，輕輕混勻。運送：室溫（20 5）保存，最好立即送檢，時間應不超過2小時。,出血時間 Bleeding time，BT血小板聚集試驗platelet aggregation test，PAgT血小板膜糖蛋白測定(ELISA法、FCM法等)血小板自身抗體測定,初期止血缺陷的檢驗,凝血(二期止血)功能檢測,凝血酶原時間活化部分凝血活酶時間纖維蛋白原定量凝血酶時間凝血因子檢測凝血分子標志物檢測,凝血時間測定,我國衛生部(2000)214文件精神,停止使用出血時間測定項目的Duke法，但出血時間測定這一檢驗項目不廢除。若臨床懷疑血管壁或血小板功能異常所致出血性疾病時，可使用出血時間測定器法檢測出血時間。停止使用凝血時間測定的玻片法和毛細管法，用部分凝血活酶時間(APTT)或全血凝固時間(CT，試管法)測定進行替代。停止使用一般外科手術前的常規出血時間檢測，用活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿凝血酶原時間(PT)和血小板計數(PLT)聯合檢測取代，如患者臨床有出血史可另加出血時間測定器法進行出血時間檢測。,血漿凝血酶原時間 prothrombin time，PT,適應證外源凝血途徑因子異常的篩查口服香豆素類抗凝藥治療監測DIC篩查肝功能檢查維生素K缺乏的監測,血漿凝血酶原時間 prothrombin time，PT,結果報告形式PT秒數 大于正常對照3秒以上有臨床意義。凝血酶原活動度（prothrombin activity ,PA ）PT比值（ PTR）=被檢PT/正常對照PT國際標準化比值（international Normalized Ratio， INR）=PTRISI WHO等國際權威機構規定：對口服抗凝劑的患者必須使用INR作為抗凝治療監護的指標。,凝血酶原時間測定prothrombin time, PT,參考范圍PT：1114s，3s 有臨床意義PA：80% 120%PTR： 0.81.2INR：0.81.2臨床意義PT延長先天性凝血因子缺陷：、獲得性凝血因子異常：嚴重肝病、維生素K缺乏癥、DIC等口服香豆素類抗凝藥治療監測PT縮短血液高凝狀態，如DIC早期等。,活化部分凝血活酶時間activited partial thrombplastin time，APTT,適應證內源凝血途徑因子異常的篩查異常抗凝物增多的篩查普通肝素抗凝治療的監測vWF 異常的篩查參考范圍一般為3045s，對照血漿10s有意義,APTT 測定的臨床意義,臨床意義APTT延長因子、的含量嚴重減少，如血友病，血管性血友病嚴重的因子、缺乏，如嚴重肝病纖溶活性增強：如DIC血循環中抗凝物增多：類肝素抗凝物、狼瘡抗凝物增多普通肝素治療APTT縮短主要見于血栓前狀態和血栓性疾病等,凝血功能過篩實驗,APTT(N) PT(A),外源 凝血途徑缺陷,因子VII缺陷癥(遺傳性 獲得性),APTT(N) PT(N),正常人、非凝血系疾病,因子XIII 缺陷癥,因子XIII定性試驗,APTT(A) PT(N),內源 凝血途徑缺陷,有出血癥狀,因子VIII IXXI缺陷癥,無出血癥狀,因子XII HMWKPK 缺陷,APTT(A) PT(A),共同 途徑缺陷,因子X V II I 缺陷癥遺傳性 獲得性,血漿纖維蛋白原定量Fibrinogen, FIB,適應證纖維蛋白異常的檢查DIC的篩查血液高凝狀態、急性時相反應的篩查參考范圍：2.004.00 g/L臨床意義減低：肝臟疾病、DIC中晚期、原發性纖溶亢進、低或無纖維蛋白原血癥、溶栓治療等。增高：血栓前狀態或血栓性疾病如腦梗塞、心機梗塞，非特異急性相反應如急性感染，外科手術后、惡性腫瘤、糖尿病等。,凝血酶時間Thrombin time，TT,適應證篩查纖維蛋白原異常、抗凝血酶物質（如纖維蛋白降解產物，肝素或類肝素）參考范圍：1618s，對照血漿3s以上有臨床意義。TT延長的臨床意義血漿FDP增高，如DIC纖維蛋白原0.75g/L或有結構異常異常高球蛋白血癥，如多發性骨髓瘤、巨球蛋白血癥循環肝素樣物質增多，見于嚴重肝臟、胰腺疾病肝素治療：如抗凝治療、體外循環,血液流變學檢測,全血粘度檢測血漿粘度檢測,Clinical Application of Thrombosis and Hemostasis in labortary examination,一、出血性疾病中的應用,出血性疾病的篩查 BT：血管、血小板的相互作用 PLT和MPV：血小板數量和體積 PT+FIB：外源凝血途徑因子 APTT：內源凝血因子、抗凝物、vWF TT：抗凝物（肝素、FDP）,初期止血異常所致出血性疾病篩查,二期止血異常所致出血性疾病篩查,出血性疾病的確診,血管疾病：vWF定量及功能測定。血小板疾病：血小板自身抗體測定、骨髓檢查、血小板膜糖蛋白（GPIb、GPIIb、 GPIIIa 、GPIX）測定、血小板釋放功能（ATP釋放）測定、血小板代謝功能（TXB2）測定。凝血因子缺陷病：單個凝血因子活性及含量檢測。抗凝物質增多：肝素測定、因子抑制物、狼瘡抗凝物測定。,彌漫性血管內凝血的實驗診斷,篩查試驗：PLT、PT、 FIB 確診試驗：TT、FDP、D-Dimer、 3P、 PLG、2-AP、AT-III，分子標志物：凝血酶原片段1+2 （F1+2）、纖維蛋白肽A（FPA）、凝血酶抗凝血酶 III（TAT）復合物、纖溶酶抗纖溶酶（PAP）復合物測定,DIC診斷標準,DIC診斷標準,二、血栓性疾病中的應用,反映血管內皮細胞受損的分子標志物：vWF、Thrombomodulin(TM)反映血小板活化的分子標志物：活化GPIIb-IIIa、P-Selectin（CD62P）反映凝血亢進的分子標志物： F1+2、FPA、反映抗凝物質活化的分子標志物：TAT反映纖溶亢進的分子標志物：D-Dimer, PAP反映血流狀態異常的指標：血液粘度、紅細胞變形性等,1、口服抗凝藥監測（華法令，香豆素等） ： PT，2、肝素治療監測 APTT，TT ，AT-III（抗凝血酶III），Heparin Xa（抗Xa因子活性測定，適用于低分子量肝素治療）3、溶栓治療監測（鏈激酶，尿激酶，蛇毒等）一級監測：PT，TT，FIB二級監測：PLG（纖溶酶原）, a2-AP（a2-抗纖溶酶）,D-Dimer（D-二聚體），FDP（纖維蛋白降解產物）,三、抗凝及溶栓治療情況監測,如何監測口服抗凝藥,PT 為首選指標維持PT在正常對照值的1.5-2.0倍 應用INR值(國際標準化比率) 作為監測指標：INR 2.03.0,不同情況抗凝治療適宜的INR范圍,肝素治療監測,APTT， 普通肝素 5000-10000u/24hr, 不測 10000u/24hr, APTT延長至正常參考值的1.5-1.7倍 10000u-30000u/24hr, APTT延長至正常參考值的1.5-2.5倍血漿肝素濃度檢測 在APTT為 正常參考值的1.5-2.5倍時，血漿肝素濃度為0.2-0.5u/ml時，為肝素治療的最佳選擇低分子肝素治療 抗Xa濃度監測,血栓與止血的生理基礎血管壁血小板凝血與抗凝纖溶血栓與止血