骨骼和肌肉系統影像診斷學（結核、腫瘤）,中山大學附屬第二醫院放射科,骨結核,臨床特點：以骨質疏松和骨質破壞為主的慢性病多發生于兒童和青年繼發性結核，原發灶在肺部病程緩慢多為單發局部腫痛功能障礙,骨結核,不同的病理表現與臨床癥狀及影像學表現有聯系病理：滲出為主型：巨噬細胞或中型粒細胞浸潤增殖為主型：結核結節形成干酪壞死型：大片組織壞死伴不同程度鈣化,骨結核,X線平片長骨結核部位：骺和干骺端多見骨松質內類圓形骨質破壞區、邊界清楚，無明顯骨質增生，區內可見泥沙狀死骨，骨膜反應少見骨質疏松可破壞骺軟骨侵犯關節短骨結核（囊狀結核、骨氣鼓）多發、囊狀破壞、膨脹，骨質疏松,骨結核,骨干結核長骨結核,骨結核,骨干結核長骨結核,骨結核,干骺結核,骨結核,干骺結核侵犯骨骺,骨結核,短骨結核,骨結核,短骨結核,骨結核,短骨結核,骨結核,扁骨結核,骨結核,脊椎結核腰椎多見，累及相鄰錐體，附件較少累及椎間隙變窄軟骨板和椎間盤破壞椎體塌陷椎體破壞相鄰椎體嵌入融合，后期呈后突畸形椎旁冷膿腫形成，可有不規則形鈣化。,骨結核,脊椎結核,骨結核,脊椎結核椎旁膿腫,骨結核,脊椎結核,骨結核,脊椎結核后凸畸形,骨結核,脊椎結核附件結核,骨結核,脊椎結核,骨結核,CT：顯示骨質破壞和死骨優于平片清楚顯示結核性膿腫，其密度低于肌肉，增強后邊緣強化MR:骨破壞信號：T1低、T2高可混雜骨破壞周圍骨髓水腫：T1低、T2高膿腫：T1低、T2混雜高信號，環形強化,骨結核,脊椎結核,骨結核,腰椎結核CT示冷膿腫形成,骨結核,脊椎結核CT示：腰大肌膿腫,骨結核,脊椎結核MR示：骨質破壞,骨結核,脊椎結核MR示：骨質破壞,骨結核,脊椎結核：MR示：腰大肌膿腫,骨結核,脊椎結核：MR示：腰大肌膿腫,骨結核,脊椎結核MR示：椎體楔形變,骨結核,脊椎結核：MR示：椎旁膿腫,骨結核,鑒別診斷：慢性骨膿腫：結核跨骺線侵犯骨骺，邊緣模糊周圍無骨質硬化，患肢有骨質疏松。壓縮性骨折：有外傷史，椎體楔形變，無骨質破壞，椎間隙不窄。,關節結核,關節結核繼發結核：可分為骨型和滑膜型。后期由于關節和骨都有明顯改變則無法區別。多見于青年、兒童，常單發起病緩慢，局部疼痛和腫脹，活動受限，可有肌肉萎縮。病理：滲出型和增殖型,關節結核,影像學表現X線表現：骨型：骺、干骺端結核+關節間隙狹窄，關節軟組織腫脹滑膜型：較常見，多累及較大關節。早期關節囊關節周圍軟組織腫脹，關節間隙可正常后期關節面蟲噬狀骨質破壞，關節間隙變窄，可發生半脫位。關節周圍可形成冷膿腫。愈合后可產生關節強直。,關節結核,滑膜型關節結核,關節結核,滑膜結核,關節結核,滑膜型關節結核,關節結核,滑膜型關節結核,關節結核,髖關節結核,關節結核,關節結核,關節結核,髖關節結核,關節結核,右髖關節結核髖關節蟲蝕樣破壞關節腔內大量積液關節間隙不窄,關節結核,髂關節結核,關節結核,髖關節結核股骨頭溶解消失伴骨質疏松髖關節間隙變窄,關節結核,膝關節結核,關節結核,肩關節結核,關節結核,腕關節結核,關節結核,晚期髖關節結核游走髖,關節結核,晚期髖關節結核游走髖,關節結核,CT：關節囊腫脹增厚，關節周圍軟組織腫脹及關節囊內積液。骨性關節面毛糙，蟲噬樣骨質缺損。冷膿腫表現為略低密度，增強后邊緣強化。,關節結核,MR：關節滑膜增厚，T1WI低信號，T2WI高信號關節腔內肉芽組織，T1WI均勻低信號，T2WI中高混雜信號關節軟骨破壞，軟骨不連續或大部分消失膿腫：T1WI低信號，T2WI高信號增強：充血肥厚的滑膜明顯強化，肉芽組織及結核性膿腫的邊緣亦明顯強化,關節結核,關節結核CTMR,骨腫瘤及瘤樣病變,多發生在青壯年約占全身惡性腫瘤1%惡性骨腫瘤惡性程度較高,骨腫瘤及瘤樣病變,影像檢查要求是否腫瘤良、惡性判斷原發還是轉移組織類型侵犯范圍,骨腫瘤及瘤樣病變,影像學檢查方法X-RAYCTMRIDSA核素活檢X-RAY+MRI BEST,骨腫瘤及瘤樣病變,X-RAY,骨腫瘤及瘤樣病變,CT,骨腫瘤及瘤樣病變,MRI,骨腫瘤及瘤樣病變,DSA,骨腫瘤及瘤樣病變,活檢,骨腫瘤及瘤樣病變,核素,骨腫瘤及瘤樣病變,臨床參考資料：發病率：良性：骨軟骨瘤惡性：轉移瘤多見原發：骨肉瘤多見,骨腫瘤及瘤樣病變,骨軟骨瘤X-RAY,骨腫瘤及瘤樣病變,年齡：分布有相對規律性惡性：嬰兒：神經母細胞瘤轉移童年、少年：尤文氏瘤青年：骨肉瘤癥狀與體征：良性：較少疼痛，壓痛不明顯，一般情況良好惡性：疼痛常為劇痛，壓痛明顯，發展快病程短,骨腫瘤及瘤樣病變,實驗室檢查良性：血、尿、骨髓均正常惡性：骨肉瘤：堿性磷酸酶尤文氏瘤：白細胞轉移瘤和骨髓瘤：繼發性貧血及血鈣骨髓瘤：尿中可查Bence-Jones蛋白,骨腫瘤及瘤樣病變,征象分析發病部位巨細胞瘤：長骨骨端骨肉瘤：長骨干骺端EWING瘤：骨干骨髓瘤：扁骨、不規則骨,骨腫瘤及瘤樣病變,發病部位：EWING瘤好發骨干GCT好發于骨骺閉合后的骨端,骨腫瘤及瘤樣病變,病變數目原發：單發多轉移：多發骨髓瘤：多發,股骨中下段篩孔樣骨質破壞多發性骨髓瘤,骨腫瘤及瘤樣病變,頭顱骨盆多發小圓形骨質破壞大小不等多發性骨轉移瘤,骨腫瘤及瘤樣病變,骨質破壞良性：膨脹性、壓迫性骨質破壞，鄰近骨皮質多連續完整惡性：浸潤性破壞，邊界不清，邊緣不整，蟲蝕狀破壞，突入軟組織形成軟組織腫塊骨質增生鄰近骨質的成骨反應良性或低惡性腫瘤腫瘤骨形成，呈毛玻璃狀、針狀、斑片狀等,骨腫瘤及瘤樣病變,骨膜增生良性：常無骨膜反應，或呈均勻線狀惡性：廣泛不規則骨膜反應，呈層狀、花邊狀、針狀、三角形,Codman三角,惡性征象：骨膜新生骨可被腫瘤破壞形成三角形骨膜增生，即Codman三角,骨腫瘤及瘤樣病變,骨膜反應,骨腫瘤及瘤樣病變,周圍軟組織變化良性：多無軟組織腫脹，或僅有軟組織推移惡性：常侵入軟組織與軟組織界限不清,惡性腫瘤多侵犯軟組織 良性腫瘤少侵犯軟組織,骨腫瘤及瘤樣病變,骨巨細胞瘤,骨巨細胞瘤（BONE GIANT CELL TUMOR）20-40歲常見好發于骺板已閉合的四肢長骨局部疼痛、腫脹和壓痛起源于結締組織間充質，細胞成分類似破骨細胞可囊變、易出血，鄰近骨皮質變薄，生長活躍者可突破骨皮質形成腫塊，一般無骨膜反應,骨巨細胞瘤,病理分級I級：良性II級：潛在惡性III級：惡性,骨巨細胞瘤,影像學檢查X線：部位：骨端，常直達骨性關節面下偏側性破壞，邊界清楚，內無鈣化或骨化分房征：破壞區內骨嵴，將破壞區分隔成大小不一的小房病變骨骼偏側性膨大，骨皮質變薄，骨包殼形成鄰近無反應性增生，如不伴骨折則無骨膜反應惡變：骨包殼破壞，軟組織腫塊，腫瘤邊緣出現篩孔樁或蟲蝕狀破壞,骨巨細胞瘤,CT骨端囊性膨脹性破壞區其內骨嵴分隔增生硬化不明顯偶有液液平面惡變：骨殼不完整，骨殼外軟組織腫塊增強：腫瘤組織明顯強化，囊變區不強化,骨巨細胞瘤,MR：腫瘤：T1:低或中等信號 T2:多為高信號囊變：T1較低T2高出血：T1、T2均為高信號含鐵血黃素：T1、T2均為低信號,骨巨細胞瘤,I級GCT,骨巨細胞瘤,I級GCT,骨巨細胞瘤,II級GCT橈骨遠端偏側性膨脹性骨質破壞，中有骨嵴。,骨巨細胞瘤,IIIII級GCT,骨巨細胞瘤,III級GCT,骨巨細胞瘤,脛骨GCTI級,骨巨細胞瘤,同上病例，脛骨GCTI級,骨巨細胞瘤,良性？惡性？,骨巨細胞瘤,骨巨細胞瘤,骨巨細胞瘤,鑒別診斷良性：骨囊腫惡性：骨肉瘤,骨囊腫,骨囊腫瘤樣病變青少年多見好發于長骨干骺端，尤其股骨和肱骨上段一般無癥狀，多因病理性骨折被發現沿骨干縱軸發展,骨囊腫,影像學表現X線CT：圓形或卵圓形邊界清楚的透光區，有時呈多囊狀，沿長骨縱軸發展，可膨脹，骨皮質變薄，邊緣規則，無骨膜反應MR：囊內呈水樣信號，T1WI低，T2WI明顯高信號，若病理骨折合并囊內出血可見 液液平面鑒別診斷：骨巨細胞瘤,骨囊腫,骨囊腫：股骨頸下部股骨干上端膨脹性透光區邊緣清晰銳利骨皮質變薄,骨囊腫,骨囊腫并病理骨折骨皮質陷落征,骨囊腫,骨囊腫,骨肉瘤,骨肉瘤好發于股骨下段，脛骨上段和肱骨上段多見于青年男性，1120歲干骺端為好發部位。起源于骨間葉組織以瘤細胞直接形成骨樣組織和骨質為特征。,骨肉瘤,影像學表現X線平片：骨髓腔內不規則骨破壞及增生，骨皮質破壞，不同形式的骨膜增生和骨膜新生骨的再破壞。軟組織腫塊和瘤骨等。分類：成骨型，溶骨型和混合型。,骨肉瘤,成骨型骨肉瘤以瘤骨形成為主，均勻骨化影。有時可呈象牙質變。早期骨皮質完整，后期可被破壞。骨膜增生明顯。軟組織塊中多瘤骨形成。,骨肉瘤,腓骨上段骨肉瘤針狀瘤骨軟組織腫塊,骨肉瘤,橈骨上段成骨型骨肉瘤骨質增生硬化并有骨膜反應軟組織腫塊,骨肉瘤,脛骨下端成骨型骨肉瘤,骨肉瘤,脛骨上端成骨型骨肉瘤,骨肉瘤,股骨下端成骨型骨肉瘤,骨肉瘤,溶骨型骨肉瘤以骨破壞為主，很少有骨質形成。大片狀溶骨性骨質破壞。邊界不清骨膜增生易被腫瘤破壞。易形成骨膜三角。軟組織塊中多無瘤骨形成。破壞廣泛有病理性骨折。,骨肉瘤,股骨下端溶骨型骨肉瘤,骨肉瘤,腓骨上端溶骨型骨肉瘤,骨肉瘤,混合性骨肉瘤兼有成骨型及溶骨型表現,骨肉瘤,混合型骨肉瘤,骨肉瘤,CT表現較平片敏感骨肉瘤的破壞以溶骨為主。兼有骨質增生。軟組織腫塊邊界不清，其內常見低密度壞死區。,骨肉瘤,MRI骨質破壞，骨膜反應，瘤骨和瘤骨鈣化為低信號影。不如平片骨肉瘤在T1W為不均勻低信號，T2W為不均勻高信號。顯示腫塊及與周圍組織的關系優越。,骨肉瘤,股骨下端骨肉瘤,骨肉瘤,股骨下端骨肉瘤,骨肉瘤,股骨下端骨肉瘤,骨肉瘤,股骨下端骨肉瘤,骨肉瘤,診斷與鑒別診斷化膿性骨髓炎：骨肉瘤無急性發病，無全骨廣泛蔓延傾向，有骨膜增生，軟組織腫塊和瘤骨。,骨肉瘤,骨表面骨肉瘤骨膜骨肉瘤皮質旁骨肉瘤,骨肉瘤,骨膜骨肉瘤,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：CT,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：CT,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：CT,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T1W,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T1W,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T2W,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T2W,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T1WC,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：,T1WC,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T1WC,骨轉移瘤,轉移性骨腫瘤是惡性骨腫瘤中最常見者主要是經血流從遠處骨外原發腫瘤轉移而來。X線平片成骨性溶骨性混合性,骨轉移瘤,溶骨型表現為骨松質中多發或單發小骨質破壞。一般無骨膜增生。常并發病理性骨折。發生在椎體可見椎體變扁，但椎間隙保持完整。,骨轉移瘤,成骨型少見。多為生長較緩慢的腫瘤。高密度影居于骨松質內骨皮質多完整椎體不壓縮，不變扁。混合型則兼有成骨及溶骨型改.,骨轉移瘤,溶骨性骨轉移瘤脛骨中上段骨質破壞骨皮質缺損,骨轉移瘤,T11成骨增生癌轉移,骨轉移瘤,溶骨性骨轉移,骨轉移瘤,混合性骨轉移瘤伴股骨粗隆下病理骨折,骨轉移瘤,診斷與鑒別診斷多數情況下轉移性骨腫瘤診斷不難個別不典型病例或早期病變可作MR或核素確診。,軟組織腫瘤和腫瘤樣病變,平片對軟組織腫瘤診