永年縣第二醫院病歷記錄姓名：籍玉書性別：男性年齡：81歲科室：外科病案號：537788入 院 記 錄姓名：籍玉書出生地：永年縣小西堡大西堡性別：男性現住址：永年縣小西堡大西堡年齡：81歲工作單位：無婚姻：已婚入院時間：2011年10月19日9時38分民族：漢記錄時間：2011年10月19日18時00分職業：農民病史陳述者：籍玉書與患者關系：本人病史記錄內容是否屬實：真實主訴：尿疼，尿不盡5個月，不能排尿1天。現病史：緣于5個月前無明顯誘因出現尿頻，尿不盡，尿疼現象。未正規治療，在當地門診輸液（具體藥物藥量不詳）治療，反復發作，效果欠佳。1天前患者下腹部脹疼不適，1天未排尿。未特殊治療。為進一步診治故入我科。患者自發病以來無進行性體重減輕，無頭痛;頭暈，惡心嘔吐。無高熱、寒戰，無咳嗽，無胸悶、心悸，飲食可，尿頻尿痛尿急，無血尿。既往史：否認結核、傷寒病史。高血壓病史15年余，口服藥物治療，效果尚可。無糖尿病病史，預防接種史不詳，無外傷史，無輸血史，無藥物、食物和其他接觸物過敏史。個人史：生于邯鄲市永年縣，久居當地，未到過疫區及牧區，平常生活、飲食規律，無煙酒嗜好，生活環境可，無有毒有害物質接觸史。無性病及冶游史。家族史：家族中其他人員無同類病史記載，無腫瘤、糖尿病、高血壓、精神障礙等，無遺傳史。兄弟及子女均健在。無其他疾病。體 格 檢 查T 36.4P 84次/分次/分R 19次/分Bp160/90mmHg發育正常，營養中等，神志清，精神可，反應靈敏，語言流利，查體合作，自動體位。全身皮膚黏膜無黃染，無淤斑及出血點。周身淺表淋巴結未及腫大。頭顱無畸形，頭發正常，眼瞼無浮腫，眼球無震顫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道通暢，無分泌物，乳突無壓痛，鼻無畸形，無出血，副鼻竇區無壓痛，口唇無蒼白，口腔黏膜無潰瘍、出血，舌苔正常，伸舌居中，咽無充血，扁桃體不腫大，發音正常。頸兩側對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，兩側對稱，兩側呼吸動度一致，雙側乳腺發育正常，未觸及腫物，胸部觸覺語顫均等，無增強或減弱，兩肺叩清音，肺肝相對濁音界位于右鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動不明顯，無震顫，心界不大，心率84次分，律整，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，可見腹壁淺靜脈曲張，腹軟，無壓痛、無反跳痛、肌緊張，未及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，叩鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常。外生殖器見外科情況，肛門外觀無外痔，無脫肛，無肛瘺。脊柱無畸形，各椎體無叩擊痛，活動無障礙，四肢無畸形，無杵狀指，各關節活動自如，無靜脈曲張，無肌肉萎縮，肌力及肌張力正常。雙下肢無水腫。雙側肱二三頭肌腱，膝腱反射，跟腱反射兩側對稱，無增強或減弱。雙側Babinski征及Kernig征均未引出。 外科情況：外生殖器發育正常，無畸形，尿道口紅腫，余未見異常。輔 助 檢 查彩色超聲示：前列腺增大，雙腎積水初步診斷：1. 前列腺增生2. 尿路感染3. 高血壓醫師：首次病程記錄2011-10-19 17：30患者籍玉書，男性，81歲，主因尿疼，尿不盡5個月，不能排尿1天。于2011-10-8 16：30入院。本例有如下特點：1.老年男性，2.既往患高血庒十余年。3. 緣于5個月前無明顯誘因出現尿頻，尿不盡，尿疼現象。未正規治療，在當地門診輸液（具體藥物藥量不詳）治療，反復發作，效果欠佳，1天前出現下腹部脹疼不適，1天未排尿，未做特殊治療。為進一步診治故入我科。4.查體：發育正常，神清語利，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，淤斑及出血點，周身淺表淋巴結未及腫大，頭顱無畸形。胸廓無畸形，下腹部膨隆，觸壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腫物，肝脾肋下未觸及，下腹部叩診濁音，移動性濁音陰性，腸鳴音存在，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。5.初步診斷：前列腺增生合并尿路感染、高血庒。診斷依據：5個月前無明顯誘因出現尿頻，尿不盡，尿疼現象。未正規治療，在當地門診輸液（具體藥物藥量不詳）治療，效果欠佳，1天前患者下腹部脹疼不適，1天未排尿。彩色超聲示：前列腺增生，前列腺炎。鑒別診斷:前列腺腫瘤，生長速度快，影像學檢查可做鑒別。診療計劃：查心電圖， 2.給予外科護理常規，下尿管，保守治療。周進朝主任看過病人后同意以上處理及手術。醫師： 2011-10-20 8:30 今日周進朝主任查房，患者未訴不適，每日尿量1000ML，一般情況可，查T 36.4 P 84次/分 R 19次/分 Bp160/90mmHg 神清，頭顱無畸形，心肺未見異常，胸腹無異常，雙下肢無水腫。周主任指示：給予抗炎補液治療。 醫師： 2011-10-21 8：30今日宋小林副主任查房，患者未訴不適，夜間睡眠可，飲食可，大便正常，查生命體征平穩，心肺未見異常，胸腹未見異常，尿道口稍紅不腫，雙下肢無水腫。宋副主任指示：給予抗炎補液治療。 醫師：2011-10-22 8:30今日宋小林副主任查房，患者未訴不適，每日尿量可，夜間睡眠可，飲食可，大便正常，查生命體征平穩，心肺未見異常，胸腹未見異常，雙下肢無水腫。宋副主任指示：給予抗炎補液治療。 醫師：2011-10-25 14：30今日宋小林副主任查房，患者未訴不適，今日去尿管后病人仍不能自行排尿，夜間睡眠可，飲食可，大便正常，查生命體征平穩，心肺未見異常，胸腹未見異常，雙下肢無水腫。宋副主任指示：定于今日下午17：30行經尿道前列腺電切除術。 醫師：術后病程記錄2011-10-25 18：30患者于今日下午在硬膜外麻醉下行經尿道前列腺電切除術，術程順利，術后安返病房，查生命體征平穩，心肺未見異常，給予膀胱沖洗及抗炎補液治療。 醫師：2011-10-26 8：30 周進朝主任查房，患者術后第一日，一般情況可，尿液呈淡紅色，無發熱，無排氣未排便，無嘔吐，無咳嗽咳痰。查體：雙肺呼吸音清，腹平軟，腸鳴弱。周主任指示：囑床上活動，暫禁食。給予抗炎補液治療。醫師：2011-10-27 8：30 宋小林副主任查看病人，患者術后第二日，一般情況好，晨起有咳嗽現象，無黃疸，無胸悶氣短，已排氣排便，查體：體溫正常，雙肺呼吸音清，腹部平坦，無壓痛，腸鳴音正常。宋主任指示：囑患者進少量流食，靜點抗生素治療。醫師：2011-10-28 8：30 今日宋小林副主任查房，患者術后第三日，一般情況可，咳嗽、咳痰加重，無黃疸，無胸悶氣短，已排氣排便，查體：體溫正常，雙肺呼吸音清，腹部平坦，無壓痛，腸鳴音正常，宋醫師指示：給予清開靈，病毒唑等藥物治療，注意飲食，增加下床活動，注意尿液變化情況。 醫師：2011-10-29 8：30 今日宋小林副主任查房，患者術后第四日，尿液清，咳嗽、咳痰減輕，無黃疸，無胸悶氣短，已排氣排便，查體：體溫正常，雙肺呼吸音清，腹部平坦，無壓痛，腸鳴音正常，宋醫師指示：繼續給予對癥治療。 醫師：2011-11-1 8:30今日宋小林副主任查房，患者術后第七日，自訴癥狀明顯改善，一般情況良好，尿管內液體清，查心肺腹未見異常，雙下肢無水腫。宋醫師指示：今日拔尿管并觀察病情變化,能自行排尿，今日出院。 醫師： 手 術 記 錄 手術日期：2011-10-25記錄時間18：30術前診斷：前列腺增生 高血壓術后診斷：前列腺增生 高血壓手術名稱：經尿道前列腺電切術術 者：消主任助 手：趙彥川麻醉方法：硬膜外麻醉者：周利波手術經過：麻醉成功后，截石位，術區碘伏消毒，鋪無菌巾，置入電切鏡鞘克服后尿道阻力入胱。見前列腺兩側葉中葉均大，以中葉為主。精阜山丘狀。電切功率設為207瓦，電凝功率設為70瓦。電切由中葉六點處開始，膀胱頸處電切至膀胱頸環狀纖維。逐漸向深部和兩側及尖部電切，深達紋狀結構的被膜層。依次電切兩側葉方法同前。最后電切前列腺尖部，精阜兩側增生的前列腺組織及前列腺前聯合處，修整創面。創面徹底止血，ELLIC沖洗器沖洗膀胱，吸出前列腺組織碎塊，（送檢病理。）胱內注水300毫升，拔出電切鏡鞘，壓胱，尿流滿意。無尿失禁。尿道置入F20三腔導尿管一條，囊內注水60毫升。沖洗液淡紅色。術畢。手術順利。術中出血約50毫升。未輸血。切除前列腺組織碎塊約40克。 醫師： 2011-10-25 18：30出院記錄姓名：籍玉書性別：男年齡：81入院時間：2011年10月19日9時38分出院時間：2011年11月1日16時30分入院情況：患者籍玉書，男，81歲，尿疼，尿不盡5個月，不能排尿1天入院。查生命體征平穩，心肺未見異常，胸腹未見異常，外生殖器發育正常，無畸形，尿道口紅腫，余未見異常。彩色超聲示：前列腺增大，雙腎積水入院診斷：1. 前列腺增生2、尿路感染3、高血壓4、雙腎積水診療經過：根據病人癥狀體征以“前列腺增生、高血壓”收入院，首先查血尿常規，血糖，腎功能