關節腔積液穿刺檢查：一般性狀檢查1量正常關節腔內存在0.1-2ml滑膜液很難抽出。靜置后不會凝固。輕度炎癥時色澤變黃，因漏出的紅細胞崩解，血紅蛋白游離出來所致。穿刺損傷的出血，可從注射器內液體分段不均一性得到證實，職離心后上清液為深黃色是關節陳舊性出血。在嚴重細菌感染時，肉眼可見膿樣液體，但在感染的早期滑膜液外觀可以正常。乳糜樣滑膜液可見于結核性關節炎、慢性類風濕關節為、急性痛風性關節炎等。3透明度正常滑膜液為透明清亮。混濁者可能與白細胞增加有關。還可能是大量結晶、脂肪小滴、纖維蛋白或塊狀的退化滑膜細胞形成的懸浮組織，可用清、微渾、渾濁等報告。4粘稠度正常滑膜液的粘稠度高。關節炎癥時，由于滑膜液中透明搟酸聚合物被游離的溶解酶分解，又因炎癥滑膜液增多，致使透明質酸聚合物濃度被稀釋，所以滑膜液粘稠性有不同程度降低，一般用拉絲試驗檢查其粘稠度，此法簡便。患化膿性關節炎時，則滑膜液拉不出絲來。5凝塊形成正常滑膜液不含纖維蛋白原和其它凝血因子因此不會凝固。當炎癥時，血漿中凝血因子滲出可形成凝塊，凝塊大小一般與炎癥程度成正比。返回化學檢查滑膜液的化學檢查除粘蛋白凝塊形成試驗外，常因粘稠度高而取樣困難，必要時可用透明質酸酶降低其粘度后，再測定化學成分。1粘蛋白凝塊形成試驗：正常滑膜液的粘蛋白凝塊形成良好。如果凝塊形成一般或差。說明透明質酸聚合物已有解聚或被稀釋，可以生各種病因引起的炎癥，但無鑒別診斷的價值。2蛋白質定量：正常滑膜液中總蛋白質為10-30g/L，其中白蛋白與球蛋白之比約為4：1，無纖維蛋白原。炎癥時由于滑膜滲出增加，總蛋白、白蛋白、球蛋白和纖維蛋白原等均增加。滑膜液中蛋白質增加量可反映炎癥的程度，通常SF蛋白質含量由低到高依次為：健康人、外傷性、類風濕性、感染性關節炎。3葡萄糖定量：測定滑膜液葡萄糖時，應同時測定患者的空腹血糖，正常滑膜液中葡萄糖比血糖稍低，其差值在0.5mmol/L以內，差值如在2.2mmol/L以上時，應考慮為化膿性關節炎。主要是由細菌對葡萄糖消耗所致的。4尿酸：滑膜液顯微鏡檢查發現疑似尿酸鹽結晶時，可用生化定量方法測定尿酸含量加經鑒別，這對尿酸鹽育風的診斷是有價值的。5乳酸：在化膿性關節炎的滑膜液中乳酸含量明顯升高，但灑病奈瑟SF的乳酸通常是正常的。類風濕性關節炎時SF乳酸可見輕度增加。至今滑膜液中乳酸含量的參考值尚無公認，因此各實驗室應自行檢查確定。6其它有報道正常滑膜液中尿素為7-12.5mmol/L，白蛋白定時為5.5-55g/L透明質酸聚合物3-4g/L，一些炎癥時SF中LD活性可增加。返回顯微鏡檢查滑膜液采集后，應立即進行檢查1細胞計數：細胞少時應用FuchsRosenthal計數板進行計數，如用改良自動控制牛鮑計數板應增加計數面積。當細胞多時可用生理鹽水稀釋后計數，若粘稠度高時，計數前可用透明質酸酶處理降低粘稠度后再取標本。如契約大量紅細胞而干擾折細胞計數時，應用0.1mol/L鹽酸液或含10g/L白皂素的氯化鈉液稀釋以便函契壞紅細胞。正常滑3膜液應無紅細胞，白細胞參考范圍為（200-700）106/L。關節炎癥時，白細胞數增加。化膿必還將有節炎時細胞數往往超過50000106/L。在急性尿酸鹽痛風、類風濕性關節炎進細胞數可高于20000106/L，但淋病奈瑟菌感染的早期，滑膜液細胞通常不高。2細胞分類：最好采用微量細胞玻片離心沉淀收集細胞，以保存細胞的原來形態。對粘稠度高的標本可用透明質酸酶處理后再沒淀，正常滑膜液中含有65%左右的單核-巨噬細胞，大約10%淋巴細胞和約20%的中性粒細胞。偶見軟骨細胞、組織細胞。炎癥活動期中性粒細胞可超過75%，在化膿性關節炎時中性粒細胞可高達95%。病毒感染，結核桿菌感染時，淋巴細胞和單核細胞增加，并有可出現異型淋巴細胞。在類風濕性關節炎、痛風等病的滑膜液中可見到中性粒細胞內有大量免疫復合物形成的包涵體，呈灰色，大小約0.52m。這種細胞稱為類風濕細胞（又稱“RA”細胞）。3結晶：滑膜液檢查中很重要的內容為結晶檢查，除一般生物光學顯微鏡檢查外，最好用偏振光顯微鏡作鑒定。臨床滑膜液常見的結晶有尿酸鹽、焦磷酸鈣、磷灰石、脂類和草酸鈣結晶，分別存在各種痛風濕患者中，外源性結晶可見于關節手術套上的滑石粉結晶以及治療注射后的皮質類固醇結晶。結晶檢查進用的玻片和蓋玻片應該應用乙醇處理并清潔后再用試鏡紙仔細擦干，以消除外來的顆粒，另一面新標本用蓋玻片蓋上后，其邊緣最好干凈的指；甲油封固，以阻止其蒸發，指甲油與滑膜液的變界處形成的結晶應忽略不計。（1）尿酸鹽結晶：在偏振光顯微鏡下呈雙折射的針狀或桿狀，長度約5-20m。注意細胞內有無此類結晶存在。若細胞內尿酸鹽結晶是急性尿酸鹽痛風的特征，95%急性尿酸鹽痛風濕患者的SF中可找到此結晶。有尿酸鹽結晶時，不能排除同時有細菌存在。（2）焦磷酸鈣結晶：呈比折射的捧狀，長方形或菱形，長度為1-20m。寬度約為4m，可崢于假風濕甲狀腺功能低下或甲狀膀腺功能亢進的SF中。（3）磷灰石結晶：由于它是非雙折射性的，而且大小，僅1m左右不易在光鏡下認出，有時這些結晶重疊成球狀時較易發現。這種結晶可被細胞吞噬后成為胞質內的包涵體。偶見于關節鈣化的SF中。（4）脂類結晶：以膽固醇結晶較為常見，除平板缺口形外，在慢性滲出液時也可呈雙折射針形或菱形，見于類風濕性關節炎、結核性關節炎的SF中。（5）草酸鈣結晶：形態與尿液中草酸鈣結晶相似，除游離于細胞外，有時吞噬細胞內也可出現草酸鈣結晶，可見于慢性腎衰、先天性草酸鹽代謝障礙引起的急、慢性關節炎的SF中。（6）滑石粉結晶：呈十字架形，大小約為5-10m。見于手術后殘留滑石粉引起的慢性關節炎。（7）皮質類固醇結晶：可呈針狀、菱形，有時經短棒狀、盤狀、碎片狀或重疊成大塊狀。這種結晶可見于注射過該藥的慶節腔內，并持續數月之久。有人發現不同的結晶可在同一標本中出現，例如尿酸鹽和焦頭爛額磷酸鹽，尿酸鹽和磷灰石結晶同時存在等。4其它：在系統性紅斑狼瘡患者的滑膜液中可找到LE細胞，但并非特異在類風濕性關節炎患者的滑膜液中有時也可能有LE細胞出現。返回免疫學檢查1類風濕因子（RF）約60%類風濕性關節炎血清的類風濕因子呈陽性，滑膜液中RF陽性率較血清高，而且早于血清中出現，膽也并非特異如結核性親節炎時SF中也可出現RF陽性。2抗核抗體：已證實有70%系統性紅斑狼瘡和約20%的類風濕性關節炎的滑膜液中可檢出抗核抗體，因此在系統性紅斑狼瘡如有關節炎癥時，可抽取滑膜液作抗核抗體檢查。返回微生物學檢查微生物學檢查應列入常規檢查項目之一。首先應作涂片革蘭氏染色，大約75%鏈球感染、50%革蘭氏陰性桿菌感染以及25%左右的淋病奈瑟菌感染的滑膜液中可能找到細菌，如果懷疑結核性時可用ZiehlNeelson染色后尋找抗酸性桿菌，但其陽性率僅20%左右，應考慮作結核性桿菌培養或PCR檢查，以提高其陽性率。約30%細菌性關節炎檢查不出病原菌，因此需要氧培養陰性時請勿輕易排除細菌性感染，還應想到做厭氧菌和真菌培養。返回幾種常見關節滑膜液的特征常見關節炎可分成三類：非炎癥性、非化膿性和化膿性。其各自滑膜液的特征見下表16-4。表16-4 正常關節和幾種常見關節炎時滑膜液的特征顏色透明度粘稠度粘蛋白凝塊細胞計數及分類蛋白質糖結晶細胞涂片或培養正常關節淡黃色，清亮高良好200-700 ，中性粒細胞占 20%10-30g/L與血糖相差不大無無非炎癥性損傷性關節炎 退行性關節炎黃至血色，常混濁 黃色，清高 高良好 良好2000 左右， RBC 多中性粒細胞占 30% 1000左右中性粒細胞占 15-25% 同上 同上無 無無 無非化膿性類風濕性關節炎 風濕熱痛風黃至淺綠色混濁 黃色稍混濁黃色至乳白色混濁低低 低低一般或差 良好或一般一般或差15000-40000 中性粒細胞占 60-90% 10000-12000中性粒細胞占 50%左右1000-2000中性粒細胞占 60-70% 同上 同上同上偶見膽固醇結晶 無尿酸鹽結晶無 無無化膿性結核性關節炎 化膿性關節炎黃色混濁 淺灰或白色混濁至膿樣低 低差 差25000 左右早期中性粒細胞占 ，以后淋巴細胞占多數 75000左右中性粒細胞占 75-90%與血糖相差較大 同上無 無陽性 陽性 1一 月二 月三 月產品名稱數量金額利潤產品名稱數量金額利潤產品名稱數量金額利潤合 計合 計合 計四 月五 月六 月產品名稱數量金額利潤產品名稱數量金額利潤產品名稱數量金額利潤合 計合 計合 計下午13：0017：00B實行不定時工作制的員工，在保證完成甲方工作任務情況下，經公司同意,可自行安排工作和休息時間。312打卡制度3.1.2.1公司實行上、下班指紋錄入打卡制度。全體員工都必須自覺遵守工作時間，實行不定時工作制的員工不必打卡。3.1.2.2打卡次數：一日兩次，即早上上班打卡一次，下午下班打卡一次。3.1.2.3打卡時間：打卡時間為上班到崗時間和下班離崗時間； 3.1.2.4因公外出不能打卡：因公外出不能打卡應填寫外勤登記表,注明外出日期、事由、外勤起止時間。因公外出需事先申請，如因特殊情況不能事先申請，應在事畢到崗當日完成申請、審批手續，否則按曠工處理。因停電、卡鐘（工卡）故障未打卡的員工，上班前、下班后要及時到部門考勤員處填寫未打卡補簽申請表，由直接主管簽字證明當日的出勤狀況，報部門經理、人力資源部批準后，月底由部門考勤員據此上報考勤。上述情況考勤由各部門或分公司和項目文員協助人力資源部進行管理。3.1.2.5手工考勤制度3.1.2.6手工考勤制申請：由于工作性質，員工無法正常打卡（如外圍人員、出差），可由各部門提出人員名單，經主管副總批準后，報人力資源部審批備案。3.1.2.7參與手工考勤的員工，需由其主管部門的部門考勤員(文員)或部門指定人員進行考勤管理，并于每月26日前向人力資源部遞交考勤報表。3.1.2.8參與手工考勤的員工如有請假情況發生，應遵守相關請、休假制度，如實填報相關表單。3.1.2.9 外派員工在外派工作期間的考勤,需在外派公司打卡記錄;如遇中途出差,持出差證明,出差期間的考勤在出差地所在公司打卡記錄;3.2加班管理3.2.1定義加班是指員工在節假日或公司規定的休息日仍照常工作的情況。A現場管理人員和勞務人員的加班應嚴格控制，各部門應按月工時標準，合理安排工作班次。部門經理要嚴格審批員工排班表，保證員工有效工時達到要求。凡是達到月工時標準的，應扣減員工本人的存休或工資；對超出月工時標準的，應說明理由，報主管副總和人力資源部審批。 B因員工月薪工資中的補貼已包括延時工作補貼，所以延時工作在4小時（不含）以下的，不再另計加班工資。因工作需要，一般員工延時工作4小時至8小時可申報加班半天，超過8小時可申報加班1天。對主管(含)以上管理人員，一般情況下延時工作不計加班，因特殊情況經總經理以上領導批準的延時工作，可按以上標準計加班。3.2.2.2員工加班應提前申請，事先填寫加班申請表，因無法確定加班工時的，應在本次加班完成后3個工作日內補填加班申請表。加班申請表經部門經理同意，主管副總經理審核報總經理批準后有效。加班申請表必須事前當月內上報有效，如遇特殊情況，也必須在一周內上報至總經理批準。如未履行上述程序，視為乙方自愿加班。3.2.2.3員工加班，也應按規定打卡，沒有打卡記錄的加班，公司不予承認；有打卡記錄但無公司總經理批準的加班，公司不予承認加班。3.2.2.4原則上，參加公司組織的各種培訓、集體活動不計加班。3.2.2.5加班工資的補償：員工在排班休息日的加班，可以以倒休形式安排補休。原則上，員工加班以倒休形式補休的，公司將根據工作需要統一安排在春節前后補休。加班可按1：1的比例沖抵病、事假。3.2.3加班的申請、審批、確認流程3.2.3.1加班申請表在各部門文員處領取，加班統計周期為上月26日至本月25日。3.2.3.2員工加班也要按規定打卡，沒有打卡記錄的加班，公司不予承認。各部門的考勤員(文員)負責加班申請表的保管及加班申報。員工加班應提前申請，事先填寫加班申請表加班前到部門考勤員(文員)處領取加班申請表，加班申請表經項目管理中心或部門經理同意，主管副總審核，總經理簽字批準后有效。填寫并履行完審批手續后交由部門考勤員(文員)保管。3.2.3.3部門考勤員（文員）負責檢查、復核確認考勤記錄的真實有效性并在每月27日匯總交人力資源部，逾期未交的加班記錄公司不予承認。下午13：0017：00度。全體員工都必須自覺遵守工作時間，實行不定時工作制的員工不必打卡。3.1.2.2打卡次數：一日兩次，即早上上班打卡一次，下午下班打卡一次。3.1.2.3打卡時間：打卡時間為上班到崗時間和下班離崗時間； 3.1.2.4因公外出不能打卡：因公外出不能打卡應填寫外勤登記表,注明外出日期、事由、外勤起止時間。因公外出需事先申請，如因特殊情況不能事先申請，應在事畢到崗當日完成申請、審批手續，否則按曠工處理。因停電、卡鐘（工卡）故障未打卡的員工，上班前、下班后要及時到部門考勤員處填寫未打卡補簽申請表，由直接主管簽字證明當日的出勤狀況，報部門經理、人力資源部批準后，月底由部門考勤員據此上報考勤。上述情況考勤由各部門或分公司和項目文員協助人力資源部進行管理。3.1.2.5手工考勤制度3.1.2.6手工考勤制申請：由于工作性質，員工無法正常打卡（如外圍人員、出差），可由各部門提出人員名單，經主管副總批準后，報人力資源部審批備案。3.1.2.7參與手工考勤的員工，需由其主管部門的部門考勤員(文員)或部門指定人員進行考勤管理，并于每月26日前向人力資源部遞交考勤報表。3.1.2.8參與手工考勤的員工如有請假情況發生，應遵守相關請、休假制度，如實填報相關表單。3.1.2.9 外派員工在外派工作期間的考勤,需在外派公司打卡記錄;如遇中途出差,持出差證明,出差期間的考勤在出差地所在公司打卡記錄;3.2加班管理3.2.1定義加班是指員工在節假日或公司規定的休息日仍照常工作的情況。A現場管理人員和勞務人員的加班應嚴格控制，各部門應按月工時標準，合理安排工作班次。部門經理要嚴格審批員工排班表，保證員工有效工時達到要求。凡是達到月工時標準的，應扣減員工本人的存休或工資；對超出月工時標準的，應說明理由，報主管副總和人力資源部審批。 B因員工月薪工資中的補貼已包括延時工作補貼，所以延時工作在4小時（不含）以下的，不再另計加班工資。因工作需要，一般員工延時工作4小時至8小時可申報加班半天，超過8小時可申報加班1天。對主管(含)以上管理人員，一般情況下延時工