神經刺激器輔助下腰叢聯合坐骨神經阻滯與腰硬聯合麻醉在膝關節鏡手術麻醉的效果比較章蔚方才謝言虎摘要目的比較神經刺激器輔助下腰叢聯合坐骨神經阻滯與腰硬聯合麻醉在膝關節鏡手術的麻醉效果。方法60例膝關節鏡手術患者隨機分為腰硬聯合組（C組）和腰叢聯合坐骨神經阻滯組（N組）兩組，每組30例。C組行腰硬聯合麻醉，硬膜外腔置管，腰麻藥0.5%羅哌卡因重比重液3ml，不足者酌情硬膜外腔追加0.75%羅哌卡因；N組采用神經刺激儀輔助下腰叢聯合坐骨神經阻滯，局麻藥為0.45%羅哌卡因，腰叢阻滯劑量2530ml，坐股神經阻滯劑量2025ml。記錄并比較兩組麻醉血流動力學、起效維持時間、麻醉效果、輔助用藥、補液量以及不良反應。結果兩組患者血流動力學比較，C組麻醉后10min（T10）、麻醉后20min（T20）MAP下降（P0.05），T20HR下降（P0.05），C組T20MAP、HR低于N組（P0.05）；C組麻醉準備及操作時間（Tr）、感覺完全阻滯時間（T1）、運動完全阻滯時間（T2）、感覺恢復時間（T3）、運動恢復時間（T4）低于N組（P0.05），術后首次排尿時間（Tu）長于N組（P0.05）；N組并發癥少于C組。結論神經刺激器輔助下腰叢聯合坐骨神經阻滯用于膝關節鏡手術麻醉，阻滯完善，麻醉效果確切，血流動力學平穩，并發癥少，尤其適合相對長時間患者。關鍵詞腰叢聯合坐骨神經聯合阻滯；腰硬聯合麻醉；外周神經刺激器Clinicalstudyoflumbarplexus/sciaticnerveblockusingperipheralnervestimulatorandcombinedspinal-epiduralanesthesiainarthroscopickneesurgeryZhangWei,FangCai,XieYan-huDepartmentofAnesthesiology,AffiliatedAnhuiProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei,Anhui,230001作者單位：230001合肥市，安徽醫科大學附屬省立醫院麻醉科通訊作者：方才，E-mail:doctor_AbstractObjectiveThestudysoughttocomparetheefficacyoflumbarplexus/sciaticnerveblockusingperipheralnervestimulatorandcombinedspinal-epiduralanesthesiainarthroscopickneesurgery.MethodsSixtypatientsundergoingarthroscopickneesurgerywererandomlydividedintotwogroups,thirtyineach:groupC(combinedspinal-epiduralanesthesiagroup)；groupN(lumbarplexus/sciaticnerveblockgroup).ThepatientsingroupCreceivedspinalanestheisaandepiduralcatheter.Thelocalanestheticdrugwas0.5%hyperbaricropivacainesolution3ml.Furthermore,0.75%ropivicainewouldbegiventhroughepiduralcatheterifnecessary.ThepatientsingroupNreceivedlumbarplexus/sciaticnerveblockusingperipheralnervestimulator.Thelocalanestheticdrugwas0.45%ropivacaine,andtheamountofdrugforlumberplexusblockadewas2530mland2025mlforsciaticplexusblockade.Thehemodynamics,onsettime,duration,efficacy,auxillaryagentsandadversereactionsoftwogroupswererecorded.ResultsInhemodynamics,themeanarterypressure(MAP)ofT10(tenminutesafteranesthesia)andT20(twentyminutesafteranesthesia)ingroupCweredecreasedthanthatofT0(baseline)(P0.05),andtheheartrate(HR)ofT20weredecreased(P0.05)；comparedwithgroupN,MAPandHRofT20ingroupCwerelower(P0.05).Tr(Anesthesiapreparationandhandlingtime),T1(theonsettimeofsensoryblock),T2(theonsettimeofmotorblock),T3(analgesia)andT4(thedurationofmotorblock)ofgroupCwereshorterthanthoseofgroupN(P0.05).However,Tu(thefirsturinetimeofpostoperation)ofgroupCwerelonger(P0.05).ThecomplicationsofgroupNwerelessthangroupC.ConclusionsTheanestheticstrategyoflumbarplexus/sciaticnerveblockusingperipheralnervestimulatorwouldleadtocompleteblockade,preciseanesthesiaeffect,stablehemodynamicsandfewcomplications,thatisthereasonwhyitcouldbeapplicabletoarthroscopickneesurgery,especiallyforrelativelylongsurgicalpatients.KeywordsCombinedlumbarplexus-sciaticnerveblock；Combinedspinal-epiduralanesthesia；Peripheralnervestimulator腰硬聯合麻醉（combinedspinal-epiduralanesthesia，CSEA）和腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉，屬于區域阻滯麻醉，CSEA起效迅速，誘導期短，時間可控性好，但其血流動力學存在不穩定性，而腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉阻滯效果好，血流動力學平穩，術后恢復快，加之外周神經刺激器（peripheralnervestimulator，PNS）的出現，從而使PNS輔助下腰叢聯合坐骨神經阻滯成為近年來的熱點1。筆者選擇我院2008年1月2010年10月60例膝關節鏡手術患者，采用CSEA和PNS輔助下腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉，對兩者效果進行比較。1資料與方法1.1一般資料患者60例，男37例，女23例，年齡2060歲，體重4580kg，ASA級。無神經系統疾患，膝關節鏡手術。按單、雙月隨機分為兩組：腰硬聯合組（C組）30例（單月），PNS輔助下腰叢聯合坐骨神經阻滯組（N組）30例（雙月）。1.2麻醉方法術前30min肌注阿托品0.5mg、魯米那鈉0.1g，入手術室常規開放靜脈輸注乳酸林格氏液500ml，吸氧，連續監測ECG、BP、HR、SpO2。C組使用腰硬聯合麻醉穿刺包（穿刺包規格型號AS-E/S，駝人醫療器械有限公司），腰麻藥為0.75%羅哌卡因(批號：KA1630，AstraZeneca公司，瑞典)加10%葡萄糖配成0.5%羅哌卡因重比重液，取患肢在下臥位，穿刺點選擇L3-4椎間隙，穿刺成功后，以0.1ml/s的速度向頭側注入0.5%羅哌卡因重比重液3ml然后向頭端置入硬膜外導管約3cm，該平臥位調整麻醉平面在T8以下，分別在5、10、15min后針刺測試麻醉平面，不足者酌情硬膜外腔追加0.75%羅哌卡因，術中酌情硬膜外加藥。N組先行腰叢阻滯，再行坐骨神經阻滯。腰叢阻滯（Chayan法）患者側臥位，患肢向上，屈膝收腹，取髂前上嵴與脊柱棘突連線交點，向阻滯側旁開4cm（即L4旁開4cm）為穿刺點。皮膚常規消毒，PNS（StimuplexHNS11，B/BRAUN公司，德國）的正極通過電極片與患者大腿皮膚相連，負極與刺激針(StimuplexA100mm，B/BRAUN公司，德國)連接。1%利多卡因局麻，垂直進刺激針尋找L4橫突，碰到骨質后再向頭側或尾側進針12cm尋找腰叢神經，股四頭肌出現顫搐表明靠近腰叢神經，調低閾電流強度至0.30.4mA后仍有肌顫，緩慢注入0.45%羅哌卡因5ml，肌顫消失，調高閾電流強度至1mA無肌顫，注入余下局麻藥，總量2530ml。期間每給5ml藥物回抽無血再繼續注入藥液。坐骨神經阻滯（Labat法）體位同上，在髂后上棘與股骨大轉子之間做一連線，經此線中點向內做一垂直線，線上5cm即為穿刺點，此點與股骨大轉子和骶裂孔連線的中點重合或相鄰。穿刺部位消毒和局麻后，將刺激針(StimuplexA100mm)垂直刺入，誘出腓腸肌的顫搐，伴有足的跖屈或背屈，同腰叢阻滯步驟減小電流小劑量注藥，再增大電流觀察，注入余下0.45%羅哌卡因，總量2025ml。1.3觀察指標用針刺法確定麻醉平面，記錄麻醉前(T0)、麻醉后5min(T5)、麻醉后10min(T10)、麻醉后20min(T20)、麻醉后30min(T30)、術畢(Tend)的平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2。麻醉準備及操作時間（Tr）（包括患者體位擺放、穿刺點定位、穿刺注藥至患者平臥時間）、感覺完全阻滯時間（T1）、運動完全阻滯時間（T2）、感覺恢復時間（T3）、運動恢復時間（T4）、術后首次排尿時間（Tu）。術中管理若MAP下降幅度超過基礎值20%時靜注麻黃素612mg，根據心功能狀況適當加快補液速度，心率下降達基礎值的25%時予阿托品0.5mg。若術中失血較多，可補充新鮮血或膠體液。比較兩組補液量、膠體使用以及術后麻醉并發癥，如穿刺點疼痛、惡心嘔吐、頭痛、神經損傷。1.4統計學處理采用SPSS13.0統計軟件，計量資量以均數標準差（xs）表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗；計數資料以表示，采用2檢驗，以P0.05微差異有統計學意義。2結果2.1一般情況兩組性別、年齡、體重、身高、手術時間、術中出血量差異無統計學意義（P0.05）2.2血流動力學變化與麻醉前相比，C組腰麻注藥后10min(T10)、20min(T20)，MAP下降，麻醉后20min(T20)HR下降（P0.05）；麻醉后20min(T20)，C組MAP、HR低于N組（P0.05）（表1）。表1兩組血流動力學比較（n=30，xs）指標組別T0T5T10T20T30TendMAP(mmHg)C9111899889a859ab88119010N9310891190129099211939HR(bpm)C8213811378117411ab78137910N811378128013801376128013SpO2(%)C97.81.497.61.397.61.497.71.497.51.597.51.6N97.71.597.71.397.51.597.81.597.51.597.61.4注：與T0比較，aP0.05；與N組比較，bP0.052.3麻醉起效及維持時間C組麻醉準備及操作時間（Tr）、感覺完全阻滯時間（T1）、運動完全阻滯時間（T2）、感覺恢復時間（T3）、運動恢復時間（T4）明顯短于N組（P0.05），C組術后首次排尿時間（Tu）明顯高于N組（P0.05）（表2）。表2兩組麻醉起效、維持時間及排尿時間比較（n=30，xs）組別Tr(min)T1(min)T2(min)T3(h)T4(h)Tu(h)C組N組16.93.024.92.5a1.2a10.22.026.72.6a1.4a1.9a0.5a注：與C組比較，aP0.052.4麻醉效果及不良反應C組患者有8例硬膜外腔注藥，阻滯平面均低于T8。血管活性藥物應用，C組6例（20%）使用麻黃堿高于N組0例（0%），C組8例（26.7%）使用了輔助用藥（如杜冷丁、芬太尼等）高于N組2例（6.7%），C組術中補液量、使用膠體補液以及術后穿刺點疼痛患者例數，明顯高于N組（P0.05）（表3）。表3兩組術中用藥、術后并發癥例（%）以及術中補液（ml）比較組別例數注射麻黃堿注射阿托品輔助用藥術中補液量（ml）使用膠體補液穿刺點疼痛惡心嘔吐頭痛神經損傷C組N組30306(20.0)0(0)a3(10.0)0(0)8(26.7)2(6.7)a901207796153a8(26.7)1(3.3)a6(20.0)0(0)a6(20.0)0(0)a1(3.3)0(0)0(0)0(0)注：與C組比較，aP0.053討論支配下肢的神經主要來自腰叢和骶叢，腰叢（lumbarplexus）由T12、L14前支構成，骶叢（Sacralplexus）由L45和骶神經和尾神經前支組成，骶叢主要移行為坐骨神經（Sciaticnerve）（L4S3），因骶叢阻滯位置較深，并發癥多，故臨床主要施行坐骨神經阻滯。股神經聯合坐骨神經阻滯，也可完成單側下肢手術，且操作難度及風險小于腰叢阻滯，但研究表明股神經阻滯的麻醉效果不及腰叢阻滯，故本研究選擇腰叢阻滯2,3。PNS輔助下腰叢聯合坐骨神經阻滯，刺激器產生的電流刺激周圍神經干，誘發該神經的運動分支所支配的肌肉顫動，準確定位，使腰叢聯合坐骨神經阻滯技術簡單精確化。CESA中的腰麻能將腰骶神經充分阻滯，鎮痛完善，如長時間手術，可通過硬膜外麻醉維持麻醉效果。膝關節鏡手術常規止血帶輔助，出血量少，麻醉要求腰骶段神經阻滯完善且能維持一定時間，故理論上腰叢聯合坐骨神經阻滯和CESA都可以滿足4。但CESA中，硬膜外麻醉阻滯腰骶神經不如腰麻廣泛，腰麻消退后，手術麻醉效果不及腰麻，造成CESA麻醉效果下降。Greengrass等研究表明1，0.5%羅哌卡因45ml用于腰叢聯合坐骨神經阻滯，感覺恢復時間為132h，時間過長，而我們降低濃度，使用0.45%羅哌卡因50mlT3為9.71.4h，更適合長時間膝關節鏡手術和術后鎮痛需要。故本研究中膝關節鏡手術超過2小時，止血帶疼痛在C組發生較多，患者主訴增多，輔助用藥增多，麻醉效果不及N組。CESA的缺點為腰麻上界阻滯平面不易控制，麻醉后血管擴張，血流動力學變化大，且并發癥較常見，如腰椎穿刺引起的穿刺點疼痛、頭痛、馬尾綜合征等。如單純為延長腰麻的時間，加大腰麻局麻藥劑量，血流動力學就可能產生較大變化。與CESA相比，腰叢聯合坐骨神經阻滯無交感阻滯作用，不影響循環，對病人的血流動力學影響輕微。但腰叢聯合坐骨神經阻滯要求精確定位，熟練而細致操作可避免并發癥的發生，如腹膜后血腫，不典型雙側阻滯，鞘內注射導致雙側高麻醉平面，局麻藥中毒，腎損傷59。本研究N組采用0.45%羅哌卡因，雖起效時間長于S組，但操作結束后2030min可順利開始手術，且術中血流動力學穩定，術后鎮痛時間明顯長于C組；C組患者在麻醉后，MAP、HR明顯下降，MAPT10、T20下降，HRT20下降，分別有6例、3例患者靜脈注射麻黃堿、阿托品，且補液量以及膠體使用例數多于N組，且Tu明顯短于C組（無排尿困難），無惡心嘔吐，穿刺點疼痛N組明顯少于C組，并發癥少，故部分患者能早期出院。因此腰叢聯合坐骨神經阻滯適用于單側膝關節鏡手術麻醉，尤其適合年老、體弱且相對長時間患者。通過PNS輔助腰叢/坐骨神經阻滯在骨科下肢手術麻醉的應用，我們有以下體會：腰叢阻滯，進刺激針尋找L4橫突，碰到骨質后再向頭側或尾側進針12cm尋找腰叢神經，可避免盲目進針引起并發癥，且向頭側進針誘發股四頭肌出現顫搐幾率更大10-12；坐骨神經阻滯，如誘發出腘肌收縮，也可以作為定位指針；結合膝關節鏡手術常使用止血帶，腰叢阻滯局麻藥總量常高于坐骨神經阻滯；針對N組Tr麻醉準備及操作時間長于C組，可將接臺手術患者提前至麻醉準備間進行麻醉13。本研究提示神經刺激器輔助下腰叢聯合坐骨神經阻滯，阻滯完善，麻醉效果確切，血流動力學平穩，并發癥少，尤其適合相對長時間患者，用于膝關節鏡手術麻醉是值得推廣的。參考文獻1GreengrassRA,KleinSM,DErcoleFJ,etal.Lumbarplexusandsciaticnerveblockforkneearthroplastycomparisonofropivacaineandbupivacaine.CanJAnaesth.1998；45(11):1094-1096.2AtimA,ErginA,KurtE,etal.Comparisonofsciaticpsoascompartmentblockandsciaticfemoral3-in-1blockforkneearthroscopy.JClinAnesth,2007；19(8):591595.3GanidagliS,CengizM,BaysalZ,etal.Thecomparisonoftwolowerextremityblocktechniquescombinedwithsciaticblock:3-in-1femoralblockvs.psoascompartmentblock.IntJClinPract,2005；59(7):771776.4HadzicA,KaracaPE,HobeikaP,etal.Peripheralnerveblocksresultinsuperiorrecoveryprofilecomparedwithgeneralanesthesiainoutpatientkneearthroscopy.AnesthAnalg,2005；100(4):976-981.5HsuDT.Delayedretroperitonealhaematomaafterfailedlumbarplexusblock.BrJAnaesth,2005；94(3):395.6AvelineC,BonnetF.Delayedretroperitonealhaematomaafterfailedlumbarplexusblock.BrJAnaesth,2004；93(4):589-591.7GadsdenJC,LindenmuthDM,HadzicA,etal.GadsdenJC.Lumbarplexusblockusinghigh-pressureinjectionleadstocontralateralandepiduralspread.Anesthesiology,2008；109(4):683-688.8BraqueS,Bernard-BertrandF,GuillouN,etal.Successfulbutprolongedresuscitationafterlocalanesthetic-inducedcardiacarrest:isclonidineeffect