特殊門診藥店協議書?甲方（藥店方）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者方）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方患有特殊門診疾病，需要長期購買特定藥品進行治療，甲方作為具備提供特殊門診藥品銷售服務資質的藥店，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就乙方在甲方購買特殊門診藥品事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.藥品范圍甲方應按照國家及地方相關規定，為乙方提供乙方特殊門診疾病所對應的醫保目錄內藥品及必要的醫保目錄外藥品。具體藥品清單以當地醫保部門規定及乙方特殊門診病歷記載為準。甲方應確保所提供藥品的質量符合國家藥品質量標準，具有合法的藥品批準文號，并從正規渠道采購藥品，不得采購和銷售假藥、劣藥。2.服務內容甲方應為乙方建立專門的特殊門診購藥檔案，詳細記錄乙方每次購藥的品種、數量、日期等信息，并妥善保管相關資料。甲方應根據乙方特殊門診病歷及醫囑，為乙方提供合理的用藥指導，包括藥品的用法用量、注意事項、不良反應等，確保乙方正確使用藥品。甲方應積極協助乙方辦理特殊門診購藥的醫保報銷手續，提供必要的資料和幫助，確保乙方能夠順利享受醫保待遇。二、權利與義務（一）甲方權利義務1.權利甲方有權按照國家法律法規及醫保政策的規定，收取乙方購藥費用，包括藥品費用、醫保報銷后的自付費用等。甲方有權要求乙方提供真實有效的特殊門診病歷、身份證等相關資料，以便準確記錄乙方購藥信息及辦理醫保報銷手續。在乙方未按照約定支付購藥費用或存在其他違約行為時，甲方有權暫停為乙方提供藥品銷售服務，并要求乙方承擔相應的違約責任。2.義務甲方應嚴格遵守國家法律法規及醫保政策的規定，誠信經營，為乙方提供優質、安全、有效的藥品及服務。甲方應確保所售藥品的供應及時性，保證乙方在需要用藥時能夠及時購買到所需藥品。因甲方原因導致藥品供應短缺，影響乙方治療的，甲方應承擔相應的責任。甲方應按照醫保部門的要求，及時準確地向醫保部門上傳乙方購藥信息，協助醫保部門進行費用結算和監管。甲方應妥善保管乙方的特殊門診購藥檔案及相關資料，不得泄露乙方隱私信息。（二）乙方權利義務1.權利乙方有權要求甲方按照本協議約定提供合格的藥品及服務，包括藥品質量保證、合理用藥指導、醫保報銷協助等。乙方有權了解所購藥品的價格、醫保報銷政策等相關信息，甲方應如實告知。在甲方提供的藥品存在質量問題或服務不符合本協議約定時，乙方有權要求甲方采取更換藥品、改進服務等措施，如給乙方造成損失的，乙方有權要求甲方賠償。2.義務乙方應如實向甲方提供特殊門診病歷、身份證等相關資料，并確保所提供信息的真實性、有效性。因乙方提供虛假信息導致的一切后果，由乙方自行承擔。乙方應按照國家法律法規及醫保政策的規定，按時支付購藥費用。乙方未按時支付費用的，應按照本協議約定承擔違約責任。乙方應按照醫囑正確使用藥品，如因乙方不按照醫囑用藥導致的不良后果，由乙方自行承擔。乙方應配合甲方辦理特殊門診購藥的醫保報銷手續，提供必要的協助和資料。三、費用及支付方式1.費用乙方在甲方購買特殊門診藥品的費用，按照國家及地方醫保政策規定的報銷比例進行報銷，報銷后的自付費用由乙方承擔。藥品價格以甲方實際銷售價格為準，甲方應在店內顯著位置公示藥品價格，確保價格透明。2.支付方式乙方應在每次購藥時，按照本協議約定支付自付費用。支付方式可以選擇現金支付、銀行卡支付、醫保個人賬戶支付等甲方認可的方式。如乙方選擇醫保個人賬戶支付，甲方應按照醫保部門的規定，準確操作醫保個人賬戶系統，確保費用結算準確無誤。四、醫保報銷條款1.報銷依據甲方應按照當地醫保部門的規定，為乙方辦理特殊門診購藥的醫保報銷手續。乙方應提供完整、準確的報銷資料，包括特殊門診病歷、購藥發票、費用清單等。2.報銷流程乙方購藥后，甲方應及時整理乙方的報銷資料，并在規定時間內提交給當地醫保部門。醫保部門審核通過后，按照醫保政策規定的報銷比例將報銷費用支付給甲方或乙方（根據當地醫保部門的具體操作流程）。甲方應及時將醫保報銷情況告知乙方，并將報銷費用按照約定方式處理（如直接抵扣乙方下次購藥費用或返還給乙方等）。3.醫保政策變更如遇國家或地方醫保政策調整，導致乙方特殊門診購藥的報銷政策發生變化，雙方應按照新的醫保政策執行。甲方應及時向乙方告知醫保政策變更情況，并協助乙方辦理相關手續。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方提供的藥品不符合質量標準，給乙方造成損害的，甲方應承擔賠償責任，包括但不限于退還乙方購藥費用、賠償乙方因用藥造成的損失等。若甲方未按照本協議約定及時供應藥品，導致乙方斷藥影響治療的，甲方應采取緊急措施確保藥品供應，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方違反醫保政策規定，導致乙方無法正常享受醫保報銷待遇的，甲方應承擔相應責任，協助乙方解決問題，并賠償乙方因此造成的經濟損失。若甲方泄露乙方隱私信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應承擔侵權責任，賠償乙方的損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定按時支付購藥費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權暫停為乙方提供藥品銷售服務，并要求乙方支付全部購藥費用及違約金。若乙方提供虛假特殊門診病歷或其他報銷資料，騙取醫保報銷費用的，乙方應承擔相應的法律責任，退還騙取的醫保報銷費用，并按照騙取金額的[x]倍向甲方支付違約金。同時，甲方有權解除本協議，并要求乙方承擔因此給甲方造成的損失。若乙方違反醫囑使用藥品，導致不良后果的，乙方應自行承擔責任，與甲方無關。但甲方應積極協助乙方處理相關事宜。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[x]年。協議期滿后，雙方如無異議，則自動延續[x]年。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：___________