病歷書寫實用手冊

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病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、

切片等資料的總和。病歷質量的高低是醫務人員專業知識、分析能力、學

術思想、醫療作風與醫院管理水平的具體反映。為規范醫務人員的病歷書

寫，提高病歷質量，依據國家衛健委《病歷書寫基本規范》編寫了《病歷

書寫規范實用手冊》。適用于醫院的醫務人員在臨床工作中查閱、指導及

應用。希望此手冊能為廣大醫務人員日常臨床工作中提供更好的幫助。

第一部分基本要求

一、病歷概念

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、

切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護

理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄

的行為。病歷書寫應當客觀、全面、真實、準確、及時、完整、規范。病

歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑

色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求，須有資質

醫師（護士）簽名。

二、病歷文字及用語要求

病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、

體征、疾病名稱等可以使用外文。應規范使用醫學術語，文字工整，字跡

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清晰，表述準確，語句通順，標點正確。出現錯字時，用雙線劃在錯字上，

保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、

涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,

采用24小時制記錄，具體到分鐘。

三、病歷書寫的種類及記錄內容

（一）門（急）診病歷格式及記錄內容

門診病歷本：即目前各醫院門診應用的有患者保存的門診簡要病歷。

門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、

病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

門（急）診病歷首頁：內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、

民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、

藥物過敏史等項目。接診醫師應注意認真填寫。

門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既

往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫

師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要

的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄

觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危

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重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照

住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

（二）住院病歷種類

1.住院病歷：包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、

麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危

（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、

病理資料等。

2.入院記錄：是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢

查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河?/p>

錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記

錄。

（三）規范住院病歷書寫名稱

1.住院病歷是患者在住院期間的全部診療資料，必須按照《病歷書寫

基本規范》的規定名稱規范書寫，如：入院記錄、再次或多次入院記錄、

24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。不得隨意用“入院志”、

“住院志”、“住院記錄”、“再入院志”等名稱。

2.病程記錄：分首次病程記錄、病程記錄、術后首次病程記錄、上級

醫師查房記錄等。不得用“首次病程志”、“首程記錄”、“術后志”“術

后首程”等不規范名稱。

3.轉科記錄：不用“轉出志”、“轉入志”等。

4.階段小結：不用“病歷小結”、“月小結”等。

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5.出院記錄：不用“出院小結”、“出院總結”等。

6.交、接班記錄：不用“交、接班志”等。

7.死亡記錄：不用“死亡小結”、“死亡總結”。

8.手術記錄：不用“手術志”、“手術總結”等。

9.手術同意書：不用“手術協議書”、“手術合同書”等。

10.規范診斷：

入院記錄應用初步診斷，出院診斷；

24小時內入出院記錄應用入院診斷，出院診斷；

24小時內入院死亡記錄，入院診斷，死亡診斷；

交（接）班記錄，入院診斷，目前診斷；

轉科記錄，入院診斷，目前診斷；

11.首次病程記錄中的診療計劃，不能用“診療意見”、“治療計劃”

第二部分病歷書寫人員資格、時限的要求

一、病歷書寫人員資格要求

（一）醫務人員需按照規定的內容書寫病歷，并由相應醫務人員簽名。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

（二）實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，須經過本醫療機

構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝

任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

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（三）書寫病歷的醫師規定：

門（急）診病歷記錄，由接診醫師（首診醫師）；

入院記錄、出院記錄、死亡記錄、手術同意書、術前小結、階段小結、

特殊檢查、特殊治療同意書，由經治醫師書寫；

首次病程記錄、日常病程記錄，由經治醫師或值班醫師書寫；日常病

程記錄也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽

名；

交（接）班記錄由交（接）班醫師書寫完成；

轉科記錄，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫；

有創診療操作記錄，由操作醫師（經治醫師）書寫；

會診記錄，分別由申請醫師和會診醫師書寫；

麻醉術前訪視記錄、麻醉同意書、麻醉記錄及麻醉術后訪視記錄，由

麻醉醫師記錄；

手術記錄、由手術者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術

者簽名；

手術安全核查記錄，由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方簽字確認;

手術清點記錄，由巡回護士和手術器械護士簽名確認；

術后首次病程記錄，由參加手術的醫師書寫；

病重（病危）患者護理記錄，由護士根據醫囑和病情對病重（病危）

患者住院期間護理過程的客觀記錄并簽字；

病危（重）通知書，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情并簽

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字;

輔助檢查報告單，由報告人員簽名或者印章（備案）；

醫囑單由醫師書寫簽字、執行護士簽名（備案）；

疑難病例討論記錄、急危重患者的搶救記錄，主持人需審核討論記錄

并簽字。

二、書寫病歷的時限要求

1.24小時內完成的病歷：入院記錄、再次或多次入院記錄；24小時

內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄；死亡記錄、出院記錄、接班記

錄、轉入記錄、手術記錄、術前和術后24小時內查房記錄（術者）；

2.常規會診醫師在24小時內完成會診并記錄；

3.及時完成的記錄：門（急）診病歷記錄、手術安全核查記錄、麻醉

記錄；

4.需即刻完成的記錄：術后首次病程記錄、有創診療操作記錄、手術

清點記錄、病危（重）通知書，病重（病危）患者護理記錄；會診記錄急

會診醫師在會診申請發出后10分鐘內到場，并即刻完成會診記錄；

5.搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補記；

6.患者入院8小時內完成首次病程記錄；

7.交班前由交班醫師完成交班記錄；患者轉出科室前醫師完成轉出記

錄；

8.患者死亡一周內完成死亡病例討論記錄；

9.手術前完成手術同意書、術前小結、術前討論；輸血前完成輸血治

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療知情同意書；實施特殊檢查、特殊治療前，完成特殊檢查、特殊治療同

意書；麻醉前完成麻醉同意書、術前麻醉訪視記錄；

10.上級醫師查房記錄，主治醫師（中級別醫師）首次查房記錄于患

者入院48小時內完成，每周至少查房3次；主任醫師（最高級別醫師）

72小時內完成，每周至少查房2次；

11.一個月完成階段小結。

12.日常病程記錄，對病?；颊卟∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至

少1次；對病重患者至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩定的患者至少

3天記錄一次病程記錄。

第三部分病歷書寫格式及范例

一、門（急）診病歷格式

（一）初診病歷記錄：

1.時間：按24小時制，記錄到分鐘。

2.主訴：扼要記錄患者就診的主要癥狀及持續時間。

3.現病史：確切記錄患者此次就診的主要病史，要重點突出（包括本

次患者的起病日期、主要癥狀、他院診治情況及療效等）。

4.既往史：簡要敘述與本次疾病有關的病史。

5.體格檢查：一般情況，重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性

體征。

6.診斷或初步診斷：如暫不能明確，可在疾病名稱后標注“？”。

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7.治療意見：包括進一步檢查措施或建議；所用藥品（藥品名稱、劑

量、用法等）；出具的診斷證明書等其他醫療證明情況；向患者交代的注

意事項（生活飲食注意點，休息方式與期限，用藥方法及療程，預約下次

門診日期，隨訪要求等）；須向患者或家屬交代的病情及有關注意事項應

記錄在病歷上或者簽署知情同意書。當患者需做手術、特殊檢查（治療）

時，應請患者及其家屬知情同意后在病歷上注明意見（或填寫有關知情同

意書）并簽名。

8.醫師簽名。

（二）復診病歷記錄：

1.主訴及簡要病史：對同專業組、診斷明確且此次就診為復診的病歷,

可在主訴的位置寫“病史同前”?，F病史重點記錄上次就診后的病情變化

情況、藥物使用與其他治療效果，有無藥物不良反應，有無新的癥狀出現。

2.體格檢查：重點檢查上次所發現的陽性體征及其變化情況，并記錄

新發現的體征。

3.輔助檢查結果：對上次做的輔助檢查報告結果加以記錄。

4.診斷：無變化者可寫“同上”或不寫，有改變者應寫新的診斷。

5.治療處理意見及醫師簽名要求同初診。

（三）門（急）診病歷范例：

1.門（急）診初診病歷

2010-04-09,10：30心內科

勞累后心慌氣短8年，尿少，浮腫10天。

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8年來經常在勞累后出現心慌氣短，休息后可好轉，伴有頭暈乏力，

易感冒。10天前受涼后咽痛，持續低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有

下肢水腫、尿少等。曾按“感冒”治療無效，未用過洋地黃類藥物。

無高血壓、氣管炎等病史。

T37.4℃,P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg.呼吸急促，口唇輕

度發組。咽部充血，雙側扁桃休11°腫大，無膿性滲出物。坐位頸靜脈充

盈。兩肺底有少量細小水泡音。心界向左擴大，心率140次/分，心律絕

對不齊，P2>A2,S2分裂，心尖部有4/6級收縮期雜音，向左腋下傳導,

有中度舒張中晚期隆隆樣雜音。脈搏短細，86次/分。肝于右肋下2cm處

可及，質韌、光滑、緣鈍，脾未觸及。雙下肢11°凹陷性水腫，無杵狀指

（趾）。

初步診斷：

風濕性心瓣膜病

二尖瓣狹窄并關閉不全

心律失常

快速心房顫動

心功能III級

診療意見：

心電圖、胸片、心臟彩超。

血WBC+DC,ESR,肝功，腎功，血生化、BNP、TNT、Mb。

住院（患者拒絕，已向其家屬說明病情并請患者簽字），病情重，再

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次建議患者轉急診留觀。

西地蘭0.4mg+10%葡萄糖20ml,靜脈緩慢注射（推15min）,st.

青霉素G80萬單位imq6hX3d（青霉素皮試陰性后注射）。

地高辛0.25mgpoqdX3d.

雙氫克尿睡25mgpobidX3d。10%氯化鉀lOmlpotidX3天。開病假證

明3天，三日后復診。

醫師：李XX

2.門（急）診復診病歷

2010-04-13,9：30心內科

病史同前。

經上述治療后，自覺癥狀減輕，尿量增多，下肢水腫減輕，仍不能平

臥，出汗多，乏力，厭食。一般情況同前。心率94次/分，心律仍絕對不

齊，兩肺底濕啰音較前減少。肝大右肋下1cm,雙下肢I。凹陷性水腫。

血常規:WBC11X109/L,N78%,ESR40mm/h心電圖：心房顫動,V3u

>T,提示低鉀。初步診斷：同前

診療意見：住院治療

醫師：王XX

二、入院記錄書寫內容及要求

入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲

得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、

再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

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（一）入院記錄的內容要求：

1.入院記錄應由本醫療機構注冊的醫師書寫，并于患者入院后24小

時內完成。

2.患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、

職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。入院時間、記錄時間記錄到分

鐘。

3.主訴”是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。主訴

應圍繞主要疾病描述，簡明精煉，一般不超過20個字。主訴一般用癥狀

學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結果代替。但在一些特殊情況下,

疾病已明確診斷，住院的目的是為進行某項特殊治療（如化療、放療）者，

可用病名。一些無癥狀（或體征）的臨床實驗室、醫學影像檢查異常結果

也可作為主訴。主訴癥狀多于一項是，應按發生時間先后順序分別列出，

一般不超過3個。

4.現病史”是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，

應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情

況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化,

以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

5.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的

原因或誘因。

主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的

部位、性質、持續時間程度、緩解或加劇因素，以及演變發展的情況。

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伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

發病以來診治經過與結果：記錄患者發病后到入院前，有院內、外接

受檢查與治療的詳細經過和效果。對患者提供的藥品、診斷和手術名稱需

加引號（“”）以示區別。

發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、

大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史

后另起一段予以記錄。

凡與本次疾病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在現病史內。

6.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀

況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物

過敏史等。與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往

史中，仍需治療的疾病情況，可在現病史后予以記錄。對患者提供的診斷、

手術名稱、過敏藥物需加引號。手術外傷史應寫明因何種疾病做何種手術、

手術日期、手術結果，外傷日期、部位、程度診療及結果等。

7.個人史、婚育史、月經史。

個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等

嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無

冶游史。

婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。

女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間或閉經年

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齡（記錄格式：初潮年齡一行經期天數/間隔天數末次月經時間（或閉經

年齡），月經量、痛經及生育等情況。

8.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無

家族遺傳傾向的疾病。

9.體格檢查：應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈博、呼

吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸

部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾），直腸肛門，外

生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

10.應全面查體，不能遺漏上述內容。心界及某些陽性體征必要時畫

圖。

11.心要時檢查記錄肛門直腸、外生殖器。

12.與主訴、現病史相關的查體項目要重點描述，且與鑒別診斷有關

的體檢項目充分記錄。

13.體檢中不能用病名或癥狀學名詞來代替體征的描述。

14.記錄準確，用詞不能模棱兩可。

15.專科情況：

外科、婦產科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等專科需寫?？魄闆r，主要

記錄與本?？朴嘘P的體征，體格檢查中相應項目不必書寫，只寫“見?？?/p>

情況”。

16.輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。

應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應

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當寫明該機構名稱及檢查號。

17.初步診斷：是指經治醫師根據患者入院的情況，綜合分析所做出

的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性

較大的診斷。

書寫診斷時，病名要規范，一般是主要的、急性的、原發的、本科的

疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發的、他科的疾病寫在后面；并發癥

列于有關疾病之后，伴發癥排列在最后。書寫入院記錄的醫師簽名。

（二）再次或多次入院記錄

是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄，

于患者入院后24小時內完成。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄

患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本

次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

（三）24小時入出院記錄書寫要求

1.患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。

2.在患者出院后24小時內完成。

3.內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主

訴情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽

名等。

4.患者入院超過8小時出院者，需在患者入院8小時內完成首次病程

記錄。

（四）24小時內入院死亡記錄

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患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄，要

求于患者死亡24小時內完成。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、

入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、

死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

（五）住院病歷范例：

入院記錄范例-1

入院記錄

姓名：王XX職業：退休工人

性別：男出生地：北京豐臺區X街道X樓年齡：68歲入院時間：

2014-04-10,14：00民族：漢族記錄日期：2010-04-10,17：30

婚姻：已婚病史陳述者：患者本人

主訴：反復咳嗽、咳痰22年，伴心慌、氣急2年，加重半月。

現病史：患者22年前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，為白色泡沫痰，

每年多在秋末冬初時發作2-3次，每次發作持續7-10天，經“紅霉素”、

“咳必清”等藥物治療可好轉。患者11年前咳嗽、咳痰反復發作并逐漸

加重，每年持續3個月以上，早晚尤劇，每日痰量10-20ml,為白色泡沫

樣，咳嗽、咳痰加重時伴有心慌和活動勞累后氣短，日常生活尚可自理。

多次到當地醫院就診，診斷為“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”，經常不規

律服用止咳、祛痰、平喘藥，效果尚可。2年前開始，咳嗽及咳白色泡沫

痰終年不停，心慌、氣急逐漸加重，且無明顯季節性。有時伴有發熱，多

在38℃左右，不伴有盜汗，每日痰量50-60ml,急性加重時痰量可增加至

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100ml左右，呈黃色膿性痰，并出現雙下肢水腫，日常生活明顯受限。曾

在本市XX醫院住院3次，均診斷為“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”、“肺

心病”。經“青霉素”、“氨茶堿”、“氨苯蝶咤”等藥物治療，上述癥

狀好轉，水腫消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半月前受涼后,

上述癥狀再次加重，咳黃色膿性痰，不易咳出，并出現呼吸困難，口唇發

組，食欲差伴有輕度惡心，無嘔吐、腹瀉，尿量減少。在社區醫院經“青

霉素”、“消咳喘”等藥治療（具體劑量不詳），病情未見好轉，遂來我

院就診。門診檢查：血常規：白細胞11X109/L,中性80%。X線胸片：

兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動脈干橫徑18mm，心影大

小正常。影像學診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病表現。

門診以“慢性阻塞性肺病急性發作”、“肺心病”收入院。本次發病以來，

精神差、飲食不佳，睡眠欠佳，小便量減少，大便干燥，3-4天排便一次，

體重無明顯變化。

既往史：平素身體較差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腦”、

“流腮”等傳染病。否認高血壓、冠心病和糖尿病史，否認重大外傷及手

術史，無輸血史，無食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。

個人史：生于原籍，無長期外地居住史。吸煙40年，每天10支左右；

2004年已戒煙。無飲酒嗜好。車間工人，無工業毒物，粉塵及放射性物

質接觸史。

婚育史“23歲結婚，育有1子，配偶及孩子均身體健康。

家族史：父于1975年病故，死因不明。母于1989年因“肺氣腫”病

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故。否認家族中有傳染病及遺傳傾向的疾病。

體格檢查

T36℃P100次/分R32次/分BP90/60mmHg

發育正常，營養中等，神志清楚，精神煩躁，半臥位，呼吸困難，查

體欠合作。全身皮膚黏膜未見黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭

顱無畸形。眼瞼無水腫，球結膜輕度水腫，兩側瞳孔等大而圓，對光反射

靈敏。鼻無畸形，通氣良好。外耳道無膿性分泌物。口唇發組，伸舌居中，

扁桃體無腫大，咽部充血。頸部活動自如，無頸靜脈怒張，氣管居中。桶

狀胸，肋間隙增寬，吸氣時呈“三凹征”，雙側呼吸運動對稱，節律規則。

觸診未觸及胸膜摩擦感及握雪感，語音震顫對稱。叩診呈過清音。聽診雙

肺呼吸音減弱，呼吸音延長，雙上肺可聞及大量干性啰音，雙肺底可聞及

細濕啰音。心前區無隆起，劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。未觸及震

顫。心界扣不出，心率100次/分，律齊，心音遙遠，各瓣膜區未聞及病

理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋緣下3cm,劍突下5cm,

質韌，邊緣鈍，輕度觸痛：脾未觸及。移動性濁音（-）。腸鳴音正常。

肛門、直腸、外生殖器未查。脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，關節無紅

腫，無杵狀指、趾，雙下肢膝關節下中度凹陷性水腫。腹壁反射、肱二頭

肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征未引出。

輔助檢查

2010-04-10血常規：白細胞11X109/L,中性80%,紅細胞4.8X1012/L,

血紅蛋白156g/L,血小板411X109/L。

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2010-04-10X線胸片：兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下

動脈干橫徑18mm，心影大小正常。

初步診斷：

慢性阻塞性肺病性發作

慢性肺源性心臟病

心功能失代償期

醫師：趙XX

入院記錄范例-2

（現病史）

入院記錄

姓名：XXX職業：售貨員

性別：男出生地：XX省XX市XX縣XX鎮

年齡：XX歲入院日期：2018年7月26日14：00

民族：漢族記錄日期：2018年7月26日15：20

婚姻：已婚病史陳述者：患者及家屬

主訴：發作性意識喪失伴四肢抽搐3年。

現病史：患者3年前勞動時突然出現意識喪失。隨即倒地，頭向右側

偏斜，雙眼上翻，伴雙上肢屈曲、手握拳，雙下肢強直狀抽搐，發作時面

部青紫、流延，無舌咬傷及小便失禁，持續約6分鐘左右緩解。清醒后感

全身乏力、困倦欲睡。次日到昭通市人民醫院就診，診斷為“癲癇”，予

“丙戊酸鈉片"600mg口服，每日三次。服藥三年來仍時有發作，平均每

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年發作2次，癥狀同前，均因勞累或劇烈活動而誘發，發病前均無預感先

兆，因癥狀控制不滿意，故來我院就診。門診以“癥狀性癲癇”收住入院。

發病來無頭痛、頭暈、發熱，無記憶力下降及智力減退，無惡心、嘔吐，

睡眠安穩，食欲尚好，每日8兩，無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及肉眼

血尿，無腹瀉及便血。

既往史：25年前自二樓墜下，昏迷8天，當地醫院診斷“為腦挫裂

傷”。否認肝炎、結核史等傳染病史，否認高血壓、糖尿病史，否認藥物

及食物過敏史，否認輸血史，預防接種史不詳。

個人史：出生于XX省XX市XX縣XX鎮，未到過流行病及傳染病區，

無煙酒嗜好，無工業毒物、粉塵及放射性物質接觸史。

婚育史：29歲結婚，愛人健康，未育。

家族史：父母健在，1兄1弟均體健，否認家族遺傳性病史。

24小時內入出院記錄范例：

24小時內入出院記錄

姓名：劉XX職業：學生

性別：男入院日期：2010-04-10,15:00年齡：7歲出院日期：2010-04-11,

12：00主訴：右腹股溝部可復性包塊5年。

入院情況：5年前其家長發現患兒右腹股溝有一包塊，不痛，捫之質

軟，平臥后自行消失。以后在哭鬧、咳嗽和用力時出現，并增至乒乓球大

小，但無腹痛、嘔吐、發熱，家長用手按摩局部也可消失。未用過其他方

法治療，今住院要求手術治療。查體：發育、營養良好，肺、心、腹無異

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常發現。站立時右側腹股溝處可見橢圓形包塊，約4cmX3cmX3cm,達

陰囊上方，質軟，不透光，在包塊處可聽到腸鳴音?；颊哐雠P，用手法很

容易將包塊還納，腹股溝外環可容2指。

入院診斷：右側腹股溝斜疝

診療經過：入院后，給予詢問病史、查體及對癥處理治療。因家中有

事，不能繼續住院治療，故要求出院。

出院診斷：右側腹股溝斜疝出院醫囑：1.避免劇烈運動。

2.擇期手術。

醫師：王XX

24小時內入院死亡記錄范例：

24小時內入院死亡記錄姓名：段X職業：農民

性別：男入院日期：2010-04-12,8：30年齡：76歲死亡時間：2010-04-12,

17：50主訴：咳嗽，咳痰10天，氣喘、心慌2天。

入院情況：患者10天前因受涼后出現咳嗽，咳痰，自服“紅霉素”、

“傷風止咳糖漿”后不見好轉，近2天出現氣喘、心慌、尤以活動后明顯。

昨天在社區醫院輸液治療一次（用藥不詳），未見好轉，且出現惡心。1

年前曾患“急性心肌梗死”。查體：T36℃,P100次/分，R23次/分，

BP95/75mmHgo神情淡漠，唇微組，面部輕度水腫。中度呼吸困難，雙

肺叩清音，呼吸音粗糙，中下肺底可聞及干濕性啰音及細小水泡音。心界

不大，心率100次/分，心律規整，心音低鈍，未聞及雜音。腹平軟，未

觸及肝脾?；灒喊准毎?1X109/L,中性85%。胸片：雙肺紋理增粗，

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雙肺下野可見小片狀陰影。心電圖：陳舊性下壁心肌梗死。

入院診斷：

1.支氣管肺炎

2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病陳舊性下壁心肌梗死

心功能IV級

診療經過：入院后給予擴感染、化痰、止咳等治療后，病情有所好轉。

17：05患者去廁所大便后，突發喘憋并進行性加重，咳嗽頻繁并咯出大

量粉紅色泡沫狀痰，其子扶回病床后不能平臥。接到呼救信號后，值班護

士、醫師立即到達病房。查體：皮溫不高，呼吸急促、達36次/min,血

壓神志尚清，煩躁不安、言語斷續，大汗淋漓，面色灰

185/120mmHgo

色，唇舌發組。雙肺布滿濕啰音并有稀疏的哮鳴音。心率135次/min,心

律不齊，偶聞早博，心尖部及其內側可聞及舒張早期奔馬律。腹軟，無壓

痛，肝脾未觸及。初步診斷：急性左心衰竭-急性肺水腫?？焖偬幹茫夯?/p>

者難于維持坐姿，取半臥位：高流量鼻導管給氧；心電、血壓、脈搏血氧

飽和度監測；迅速建立靜脈通路，給予硝普鈉泵入（30ug/min起始），

吠塞米20mg靜注，毛花昔丙0.4mg靜注。5min后，血壓降至136/72mmHg,

但患者病情無好轉，于17：10突然出現室顫，隨即出現意識喪失、抽泣

樣呼吸繼而呼吸停止。立即心肺復蘇：背部墊板-仰臥位，胸外按壓，仰

頭抬亥頁開放氣道-簡易呼吸器支持呼吸，電除顫（單相波360J）,腎上腺

素lmg+生理鹽水20ml快速靜脈注射。急請麻醉科會診擬行氣管插管，插

管成功后連接呼吸機行機械通氣，對A/C模式，fl2次/min,Vt500mI,

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PEEP5cmH20,Fi02100%,監測顯示患者Sp02為100%□除顫放電后立即

并不間斷地行胸外按壓與機械通氣，約10s后監測顯示仍為室顫，速予胺

碘酮300mg快速靜脈注射,再給腎上腺素lmg+生理鹽水20ml快速靜注，

注射完畢后經約30s的胸外按壓與機械通氣，仍示室顫，迅速給予第二次

電除顫，能量同前，患者心電圖變為直線。此后，胸外按壓與機械通氣持

續進行：每3min給予腎上腺素lmg+生理鹽水20ml快速靜注1次：急行

動脈血氣分析，提示代謝性酸中毒，迅速給予5%NaHC03100ml快速靜脈

滴注，心電圖一直呈直線。經過35min的搶救，患者仍無意識、無呼吸、

無運動反應、雙側瞳孔散大固定、心電圖6個肢體導聯均呈直線，于17：

40宣布死亡。李XX主任醫師、張XX主治醫師、趙XX住院醫師、麻

醉科李XX醫師、王XX主管護師、劉XX護士、孫XX護士參加搶救。

患者兒子搶救時在場，對死因及搶救治療措施無異議,不同意做尸體解剖，

已簽字。

死亡原因：急性左心衰竭

死亡診斷：

1.支氣管肺炎

2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

陳舊性下壁心肌梗死

急性左心衰竭

心功能IV級

醫師：張X/王X

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（六）首次病程記錄書寫要求：

首次病程記錄是指患者入院后書寫的第一次病程記錄。由經治醫師或

值班醫師（本醫療機構注冊的醫師）在患者入院8小時內完成。

首次病程記錄的內容包括：病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診

斷）、診療計劃等。

病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納

和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀

和體征等。

擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷,

寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據：對診斷不明的寫出鑒別診斷

并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排，提出針對疾病的健康宣

教內容。

首次病程記錄應高度概括，突出重點，不能簡單重復入院記錄的內容。

抓住要點，有分析、有見解。

首次病程記錄范例：

2010-12-06,13：10首次病程記錄

患者，XXX,女性，67歲，主因“勞累胸痛2

個月”于2010年12月6日12：00由門診收入院。

一、病歷特點：

1.老年女性，病程短。

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2.患者2個月前開始出現勞累及情緒激動時胸骨中下段壓迫性疼痛,

范圍手掌大小，向左肩放射，無胸悶、心悸及大汗，休息5分鐘可緩解,

每日發作1-2次。

3.既往史：發現高血壓病史八年，未規律服藥，平時血壓波動在

180-140/100-80mmHgo否認糖尿病史。否認藥物過敏史。

4.入院查體：BP170/85mmHg,神清，精神可。口唇不組，頸靜脈未

見怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心界不大，心率90次/分，律

齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。

5.輔助檢查：心電圖示竇性心律,II、IILAVF、75、V6ST段水平下移

0.05-0.1mV.

二、擬診討論

（一）根據患者癥狀、體征以及目前輔助檢查結果，結合患者既往疾

病史，初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，勞力型心絞痛。診斷依據：

患者2個月來反復出現勞累及情緒激動時胸骨中下段壓迫性疼痛，范圍手

掌大小，向左肩放射，休息5分鐘可緩解。疼痛的部位、性質、誘因持續

時間及緩解方式均符合典型勞力型心絞痛。發作時心電圖見心肌缺血引起

的ST段下移，同時有高齡、高血壓病等冠心病危險因素，故心絞痛診斷

明確。但仍需與以下疾病鑒別：1.急性心肌梗死：多為無誘因出現劇烈胸

痛，持續時間長，含服硝酸甘油不緩解。常伴有休克、心律失常及心力衰

竭。心電圖中面向梗死部位的導聯ST段抬高，并有異常Q波，心肌酶升

高，肌鈣蛋白陽性。本患者為勞累性胸痛，持續時間短，休息后緩解。心

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電圖未見ST段抬高及異常Q波，心肌酶正常，故目前不支持急性心肌梗

死診斷。2.急性肺動脈栓塞：肺動脈大塊栓塞常引起胸痛、氣急和休克，

但有右心負荷急劇增加的表現。如右心室急劇增大、肺動脈瓣區搏動增強

和該處第二心音亢進、三尖瓣區出現收縮期雜音等。發熱和白細胞增多出

現也較早。心電圖示電軸右偏，I導聯出現S波或原有的S波加深，III導

聯出現Q波和T波倒置，aVR導聯出現高R波，胸導聯過渡區向左移，右

胸導聯T波倒置等，本患者臨床表現及心電圖所示不支持此診斷。3.心臟

神經官能癥：多于疲勞后出現胸痛，為短暫刺痛或持久隱痛，喜嘆氣樣呼

吸。含硝酸甘油無效或10余分鐘見效，常伴有神經衰弱癥狀，心電圖無

異常。本患者為典型勞力型心絞痛，且心電圖見ST段下移，故不支持。

（二）高血壓病3級（極高危）：發現高血壓病史8年，未規律服藥，

平時血壓波動在180-140/100-80mmHgo入院血壓BP170/85mmHg,診斷

明確。

三、診療計劃：

（一）低鹽、低脂流質飲食。

（二）臥床休息，吸氧。

（三）監測心電圖、心肌酶變化，觀察有無急性心肌梗死。

（四）靜點硝酸甘油，口服阿司匹林、倍他樂克、辛伐他汀等藥物抗

血小板、抗凝、調脂、擴冠、改善心肌代謝等治療。

（五）指導病人戒煙、限酒、合理膳食、控制休息、注意休息，保持

心情舒暢。

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（六）向患者及家屬交代病情，患者及家屬表示理解。

醫師：張XX

（七）日常病程記錄書寫要求

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。

由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有

經治醫師簽名。

日常病程記錄書寫的間隔時間依據患者的病情而定。病?；颊邞敻?/p>

據病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應當具體到分鐘。

對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。會診當天、輸血當天、手術前

一天、術后連續三天（至少有一次手術者查看患者記錄）、出院前一天或

當天應有病程記錄。

日常病程記錄的內容包括：患者自覺癥狀、情緒、心理狀態、飲食、

睡眠、大小便等情況。病情變化，癥狀、體征的變化，有無新的癥狀與體

征出現，分析發生變化的原因；有無并發癥及其發生的可能原因。對原診

斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據。重要的輔助檢查結果及臨床

意義：輔助檢查結果應記錄在病程記錄中；對重要的輔助檢查的結果應分

析其在診斷與治療上的意義，尤其是對診斷、治療起決定性作用的輔助檢

查結果，要及時進行記錄和結果分析，并記錄針對檢查結果所采取的相應

處理措施。采取的診療措施及效果，診治工作的進展情況。

記錄各種診療操作的詳細過程；重要醫囑的更改及其理由；會診意見

及執行情況；輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血量、無輸血

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反應等。

醫師查房意見、會診意見等。向患者及其近親屬告知的重要事項等,

需要時可請患者簽字。病程記錄應根據每一病例的不同特點寫出各自特有

的臨床表現、觀察要點、治療計劃及效果。應重點突出，簡明扼要；有分

析，有判斷；病情有預見，診療有計劃，切忌記流水帳。

日常病程記錄范例

2020-04-11,7：30

患者訴床上排尿時氣促明顯，現進食早餐感氣促。查體：平臥位，血

壓120/65mmHg,雙肺呼吸音粗，可聞及干鳴音，右下肺出現細濕啰音,

心率65次/分，律齊，心音可，未聞及雜音及心包摩擦音，腹軟，雙下肢

無水腫。心電圖：竇律，ST段I、II、III、aVF、V2-6抬高0.1-0.4mv,T波

I、II、aVL、V2-6倒置，呈急性廣泛前壁心梗演變期改變。目前入量1941ml,

尿量1150ml。考慮心功能不全，給予硝普鈉泵入擴管減輕心臟負荷，維

護心功能，憋氣癥狀逐漸緩解。

醫師：劉XX

(A)上級醫師查房記錄書寫要求

1.上級醫師查證記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診

斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

2.上級醫師首次查房記錄應于患者入院48小時內完成，最高級別的

醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次，術者必須親

自在術前和術后24小時內查房，并及時完成相應查房記錄。

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3.科主任或具有副主任以上（高級別醫師）專業技術職務任職資格醫

師首次查房記錄應當于患者入院72小時內完成，內容包括查房醫師的姓

名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診

療計劃等。

4.上級醫師首次查房直接關系到患者整個的住院診療過程，應對診斷、

診斷依據、鑒別診斷進行分析、討論，提出有針對性的診療計劃，制訂具

體醫囑。上級醫師首次查房記錄不能雷同于首次病程記錄。

5.上級醫師查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，至少每周1次。

內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析評估、預后和診

療意見等。

6.對疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫師以上專業技術

職務任職資格醫師及時查房并記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術

職務、對病情的分析和診療意見等。查房內容除要求解決醫療疑難問題外，

應有教學意識并體現出當前國內外醫學的新進展。

7.下級醫師應如實記錄上級醫師的查房情況，盡量避免“上級醫師同

意診斷、治療”等無實質內容的記錄，上級醫師應及時修改審閱下級醫師

書寫的查房記錄并確認簽字。

上級醫師查房記錄范例-1

2020-04-12,9：00王XX主任醫師查房記錄

王XX主任醫師查房，詢問病史無補充。查體：平臥位，神清，精神

差，口唇不組，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率

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90次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區未及雜音及附加音，腹軟無壓痛，

雙下肢無水腫。分析患者為中老年男性，急性下、后壁心梗入院，行急診

PCI術，于LCX植入兩枚支架。目前術后低血壓狀態，血壓80/50mmHg

左右，應考慮以下幾方面原因：（1）患者冠脈左優勢，RCA發育小，LCX

較大，LCXP-m閉塞，LADm-d彌漫病變50-90%,LCX閉塞后引起大面積心

梗，推測梗死面積近50%,可造成泵功能受累，出現心梗后低心排狀態。

（2）患者入院時胸痛伴大汗，液體丟失多，納差，存在血容量不足。（3）

患者下壁心梗，刺激迷走神經，可引起迷走反射造成血壓低。（4）出血

因素？目前樓動脈穿刺處局部良好，血常規正常，可除外此種可能。治療

上給予適量補液及多巴胺泵入維護血流動力學?；颊咝墓Ｃ娣e大，泵功能

低下狀態，液體補足后可能發生心功能不全，需補液治療同時注意心功能

觀察，若出現氣促癥狀,肺底濕羅音等心衰表現,應給予多巴酚丁胺強心，

硝普鈉擴管并酌情利尿以維護心功能。遵囑執行。

醫師：王XX/劉XX

上級醫師查房記錄范例-2

2020-8-6,8：36王XX主任醫師查房記錄

王XX主任醫師今晨08：36查房，患者無發作，食欲好、睡眠安穩,

大小便未見異常。查體：生命體征平穩，眼底檢查：視乳頭粉紅色、圓形，

動靜脈比例2：3,中央黃斑清晰，無充血、滲出。雙側瞳孔等大等圓，

直徑約3mm,對光反射敏，心肺（一），全腹無壓痛，肝脾未及，四肢

肌力、肌張力正常。生理反射：雙側肱二、三頭肌反射、楮骨膜反射正常，

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雙側膝腱反射正常，踝反射陰性，踝陣攣陰性。病理反射：雙側霍夫曼氏

征、雙側巴賓斯基征、雙側克尼格征、戈登征、奧本海姆征陰性。王XX

主任醫師查房后分析病情：1、男性中年患者，病史3年；臨床表現為間

斷發作性意識喪失，頭向右側偏斜，四肢抽搐，流口水，雙眼上翻，符合

癲癇發作臨床表現；2、腦電圖可見：雙側前額、中潁區尖波出現，波及

額極；3、頭顱MRI：(1)雙側額葉、右側頂葉腦裂畸形并右側額葉多小

腦回畸形，(2)右側額、頂葉蛛網膜腔囊腫形成；4、有陳舊性腦挫裂傷

病史；結合患者病史及相關檢查，同意“癥狀性癲癇”診斷，并且是全面

性發作。陳舊性腦挫裂傷也成立?，F在需要確認癲癇的原因到底是繼發于

腦外傷還是腦結構的改變,從核磁片子上看，腦挫裂傷并沒有遺留軟化灶、

顱骨骨折、腦膜增厚等征象；而顯現的是1、雙側額葉、右側頂葉腦裂畸

形并右側額葉多小腦回畸形，2、右側額、頂葉蛛網膜腔囊腫形成，說明

腦結構有改變；病因不在腦挫裂傷而在腦結構的改變。但仍不能完全排除

和既往腦挫裂傷無關，因為病人當時畢竟昏迷了8天，提示有腦干網狀結

構損傷，傷后很快進入昏迷。說明病情還比較嚴重的，皮質功能區沒有受

損或者受損很輕所以沒出現肢體功能、語言功能、感覺等問題。核磁畢竟

是影像，也有其局限性，有其看不到的更細小的結構。該患者的病因很有

可能是腦結構改變和既往腦外傷史疊加而來的。需與以下疾病相鑒別：1、

瘠癥：睡眠狀態下不會發作。沒有器質性病變。發作時意識不完全喪失,

發作后可部分回憶，緩慢倒地，抽搐不規律，持續時間長，無瞳孔散大及

錐體束征等可鑒別；2、暈厥：本病在精神緊張、焦慮、疼痛的情況下發

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生持續數分鐘的意識喪失，發作前后通常伴有出冷汗、面色蒼白、頭重腳

輕和乏力等癥狀，無肢體抽搐，肢體肌張力不高；3、短暫性腦缺血發作：

本病為一過性腦供血不足所致運動和感覺功能缺失，伴有頭暈頭痛，眩暈

等癥狀，無肢體抽搐，可排除本診斷?；颊攥F病情穩定，無發作，繼續給

予營養腦神經、理療及對癥支持治療，觀察患者病情變化。遵囑執行。若

患者仍有發作，可檢查丙戊酸鈉血藥濃度調整劑量或考慮聯合其它抗癲癇

藥，同時注意復查肝腎功能。

醫師:王XX/黃XX

（九）疑難病例討論記錄書寫要求

1.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術

任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確認困難或療效不確切病例討

論的記錄。

2.內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體

討論意見及主持人小結意見等。

3.要記錄每位發言人的具體發言內容，不能只記錄綜合意見，報告病

歷部分的內容可以省略，主持人應對疑難病例討論記錄進行審閱、修改并

簽字。

疑難病例討論記錄范例

2010-03-19,15：00疑難病例討論記錄討論日期：2010-03-19,9：

30

主持人：趙XX主任醫師

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參加人員：王XX副主任醫師，張XX主治醫師，住院醫師陳XX、

劉XX、鄭XX,進修醫師李XX和實習醫師多名。

討論意見：

劉XX住院醫師：患者趙XX,女，65歲，退休教師。患“膽石癥”

手術后7天，因高熱3天、昏迷1天于2010-03-17,8：00入院。

患者右上腹反復絞痛發作，伴寒戰、發熱10余年，近期復發并加重

9天，于2010年3月10日住當地縣醫院，診為“膽石癥”、“慢性膽囊

炎”。入院后第2天在硬膜外麻醉行膽囊切除術。術中自膽囊內取出蠶豆

大小結石3塊，肝、膽管內未發現異常。術前曾化驗血糖6.7mmol/L,尿

糖（-）。術后第5天因受涼出現鼻塞、咽痛，持續高熱達40℃,并咳嗽

及少量黃痰?；颊邜盒?，頻繁嘔吐，嘔出物為黃色液體。雖用抗生素但未

見好轉。近兩天呼吸急促，精神萎靡，于昨日下午逐漸進入昏迷狀態而轉

來我院?；颊呤中g后即靜脈點滴高滲葡萄糖及鹽水，近4-5天尿量較前明

顯增多，每日2000-2500ml,患者既往多飲、多尿史。

休格檢查：T39℃,P110次/分，R26次/分，BP90/60mmHgo昏迷，

發育正常，營養良好，肥胖，皮膚黏膜干燥，彈性差。眼球稍凹陷，兩側

瞳孔等大而圓，對光反射遲鈍。兩側鼻唇溝對稱。頸無強直，氣管居中。

兩肺下部可聞及中、小水泡音。心界不大，各瓣膜區未聞及雜音，A2>

P2。腹平軟，右上腹手術切口愈合良好，全腹無壓痛，肝在肋下2cm,劍

突下4cm,質軟，脾肋下未觸及。壓眶及刺激四肢有疼痛反應，肱二頭肌、

三頭肌反射減弱，巴彬斯基征（+）。眼底檢查顯示微血管擴張，無水腫

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及出血。

實驗室檢查:WBC16X109/L,N90%,L10%,血鉀4mmol/L,血鈉

150mmmol/L,CO2cpi6mmol/L,血糖34.4mmol/L,BUN14.3mmol/L,月干

功能正常，尿糖（++++）,酮體（+）,尿蛋白（+）,管型少許，腦脊液

檢查無異常。

鄭XX住院醫師：患者臨床表現的特點是：①老年女性，肥胖。②有

感染的表現。③血脂低，有脫水表現。④血糖很高，尿糖（++++）,酮體

（+）0⑤有高血鈉和氮質血癥。⑥昏迷。根據患者發熱、咳嗽、咳黃痰，

雙肺下部有濕羅音，白細胞總數和中性粒細胞均增高，盡管患者因昏迷而

做胸片，但可以肯定有肺部感染。至于昏迷的原因很多，最常見的有腦血

管病、肝昏迷、中毒性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。我認為是糖

尿病并發高滲性昏迷的可能性大，但也不能排除糖尿病并發酮癥酸中毒的

尿毒癥所引起的昏迷。

張XX主治醫師：患者為老年肥胖女性，很可能為2型糖尿病。手術

前空腹血糖已偏高，盡管未做糖耐量檢查，仍然不能安全排除。在手術創

傷的基礎上，術后又輸注大量高滲葡萄糖，胰島素相對不足，使糖代謝發

生紊亂而誘發高滲性昏迷。根據患者血鈉、鉀、血糖和尿素氨的深度，經

計算血漿滲透壓為365mmol/L而尿酮體僅（+）,高滲性非酮癥性糖尿病

昏迷的診斷能成立。這種患者血液中胰島素濃度并不一定低，脂肪代謝紊

亂也較輕，所以酮體生成較少。由于糖的利用降低，蛋白質分解增加，再

因血容量不足，腎臟血液灌注量減少，導致腎功能減退，引起血尿素氨升

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高。

王XX副主任醫師：我同意以上兩位醫師的分析。高滲性昏迷應與其

他原因引起的昏迷鑒別。該患者可以排除以下幾種昏迷：①腦血管意外引

起的昏迷：這種昏迷常有高血壓病史、偏癱、眼底和腦脊液改變。而高滲

性昏迷的特點是血糖和尿糖都很高，血糖33.3mmol/L以上，血液呈高滲

狀態，而尿和血中酮體不一定很高。該患者符合高滲性昏迷。②尿毒癥昏

迷：應有腎臟病和高血壓病史。此患者雖也有腎功能減退和尿常規異常,

主要是由于高滲性昏迷所引起，而非原發性腎病的表現。③肝昏迷：應有

慢性肝病史和肝功能不同程度的損害，而該患者肝功能正常，雖有肝腫大,

但手術中未發現肝硬變，脾也不大，可以排除肝昏迷。④中毒性腦病及腦

膜炎也可引起昏迷，但除高熱外其他表現都不支持。

趙XX主任醫師：同意以上各位醫師的發言，該患者的診斷是：①高

滲性非酮癥性糖尿病昏迷。②急性肺部感染。③膽石癥（手術后）。對患

者的處理應注意以下幾點：（1）每2-4小時查血糖一次，每日查血鈉、

鉀、氯、CO2cp及BUN一次。（2）胰島素用小劑量為宜，這樣可以防止

血糖急驟下降。（3）糾正水、電解質紊亂及酸中毒。①補液可適當輸注

低滲液，如0.45%氯化鈉，但應警惕可能誘發腦水腫及血管內溶血；②注

意補鉀；③患者CO2cpi6mmol,可暫時不補堿，在糾正代謝紊亂過程中，

代謝性酸中毒會得到改善和糾正；④如果血糖低于16.7mmol/L時，可應

用5%葡萄糖液并加入胰島素。（4）選用有效抗生素控制感染。（5）嚴

密觀察病情，以防止發生腦水腫及休克等并發癥。

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醫師：趙XX/陳XX

（十）交（接）班記錄書寫要求

交（接）班記