疼痛學習體會匯報

疼痛康復科2016-06-202016年江蘇省中西醫結合學會疼痛學術年會暨中西醫結合麻醉及疼痛治療新進展培訓班(二)疼痛的特點

1、與生俱來、伴隨終生、遍及全身，并常隨病程進展而變化；2、急性疼痛與慢性疼痛患者心理上存在明顯不同；3、人的經驗、個性、情感、動機及社會因素都會對疼痛有明顯的影響；4、個人的世界觀、生活態度、情緒狀態等在慢性痛的預后和康復中起決定性作用，最終影響人的生活質量、學習、工作及個人發展。1、積極意義：(好痛）保護性功能；預防性功能；疾病的信號發生、變化（三）疼痛的意義----雙向性2、消極意義：（壞痛）

影響生活（尤其睡眠、飲食），并伴有強烈的情緒色彩如焦慮、抑郁、恐懼等，甚至影響治療的實施和效果疼痛→失眠→疲

乏→疼痛→失眠

（占40%-50%）目前根據發展現狀涉及疼痛診療項目可分為

1、急性疼痛：軟組織及關節急性損傷疼痛，手術后疼痛，產科疼痛，急性帶狀皰疹疼痛，痛風；2、慢性疼痛：軟組織及關節勞損性或退變疼痛，椎間盤源性疼痛，神經源性疼痛；3、頑固性疼痛：三叉神經痛，皰疹后遺神經痛，椎間盤突出癥；4、癌性疼痛：晚期腫瘤痛，腫瘤轉移痛；5、特殊疼痛類：血栓性脈管炎，頑固性心絞痛，特發性胸腹痛；6、相關學科疾病：早期視網膜血管栓塞，突發性耳聾，血管痙攣性疾病等。疼痛科的核心技術

—微創介入治療1.神經介入技術：選擇性神經阻滯、選擇性神經毀損、中樞靶控鎮痛技術2.神經調控技術：射頻脈沖技術、周圍神經電刺激、脊髓電刺激、深部腦刺激、運動中樞刺激3.脊柱介入技術：椎間盤消融、熱凝、切吸、修復，椎間盤髓核化學溶解技術等4.脊柱內鏡技術：硬膜外腔鏡技術、椎間孔鏡技術、椎間盤后路鏡技術、椎間盤內YESS技術中醫治療疼痛中藥物治療（辯證施治，內服+外用）針刺療法（穴位針灸，艾灸，電針等）小針刀推拿按摩理療（拔罐，光療，電療等）功能鍛煉

物理治療方法

多種物理治療方法可提高組織溫度，改善血液循環及組織代謝，加速損傷修復，并有助于消炎消腫、放松肌肉、提高痛閾，直接或間接地達到消除疼痛的目的。1、電療：方波、正弦波、階梯波等。2、光療：紅外線、可見光、紫外線、激光等。3、磁場：鎮痛、消腫、消炎等作用。4、超聲波療法5、高頻電療法鎮痛藥的主要類型四階梯鎮痛方案及原則

難治性疼痛重度疼痛中度疼痛疼痛輕度疼痛

原則：按階梯給藥；口服;按時給藥2弱阿片類藥物±非阿片類鎮痛藥±輔助藥物3強阿片類藥物±非阿片類鎮痛藥±輔助藥物微創介入治療疼痛消失1非阿片類藥物+輔助藥物常用的疼痛評估工具VAS、NRS、面譜疼痛量表劃一長線（一般長為10cm），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線劇痛無痛語言評價疼痛量表（VRS）

0級：無疼痛。I級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經紊亂或被動體位疼痛評分處理流程

影響疼痛及治療效果的心理、社會因素

（一）生理心理因素1、年齡：年齡與痛閾成正比2、性別：男性耐受力大于女性；疼痛治療失敗者中女性占80%3、心理素質——個體心理負荷能力4、人格特征5、既往經驗6、情緒7、注意人格特征

--由先天素質和后天條件形成一般認為個性外向并穩定的人，痛閾較高；神經質與外向跟疼痛強度無關；外向者比內向者更傾向于頻繁表達疼痛；神經質本身與即刻痛、不愉快感有關，對疼痛情緒影響最大。慢性疼痛患者的個性特征通常包括：疑病、抑郁、癔癥------神經三聯征

影響疼痛及治療效果的心理、社會因素

（二）種族、文化背景痛閾：北歐>歐洲其他地區、非洲、美洲；我國>西方，一些民族在特有的禮儀、習俗、信仰、宗教儀式等的影響下，人們對疼痛產生不同行為，最明顯的差異是對疼痛的耐受（三）婚姻婚姻幸福者，對疼痛耐受性差；治療有效者中離婚者較多；治療無效者中離婚者與總人數中離婚者比例差不多影響疼痛及治療效果的心理、社會因素

（六）經濟、賠償經濟發達地區人痛閾低，有學者觀察了40例患者，其中20例是因與工作有關，并能獲得賠償，另20例是無任何經濟賠償，結果顯示，前者療效明顯低于后者。（七）腦力勞動痛閾低，他人過度關心和注意，也會影響疼痛行為；醫源性影響，如醫務人員的表情、言語也會起暗示作用。（部分腰穿后頭痛）影響疼痛及治療效果的心理、社會因素

（八）慢性疼痛患者的心理問題據統計：慢性痛患者中有67%的人有心理異常，其中人格障礙31%--59%；在接受腰痛治療的病人中70%有癔癥.（八）慢性疼痛患者的心理問題

3、憤怒長期的慢性疼痛會使患者失去信心和希望，產生難以排解的憤怒情緒，因而為一點小事向周圍人發泄，甚至有攻擊行為。4、軀體形式的疼痛問題—患者表現出符合某種軀體疾病的癥狀，但卻無法用該疾病來解釋。目前被診斷為“與心理因素有關的疼痛癥狀”

（DSM--IV）（八）慢性疼痛患者的心理問題

5、自我限制活動自我限制活動是阻礙慢性痛治療效果的一大障礙，同時會導致肌筋膜炎性疼痛。活動減少還會導致肥胖。研究發現，在那些不能順利返回工作崗位的或恢復正常功能的患者中，78%體重超標。6、學習和暗示疼痛是可以被學習的，也會形成條件反射的（二）疼痛的心理行為學干預

1、自我—調節治療（最重要）：放松、催眠和（或）生物反饋2、安慰劑的使用：它對急性疼痛并伴有焦慮的患者療效高于慢性疼痛。首次使用有效性可達40%。3、暗示：通過語言、表情、姿勢及其他符號刺激患者第二信號系統影響其心理與行為，可與安慰劑合用。誤區一：忍痛是美德正確理解：無痛是人的基本權利。現代的醫療水平完全可以做到讓癌痛患者無痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受無痛的生活。所以，疼痛必須得到治療，而且要規范化的治療。誤區二：階梯用藥就是將藥物分為N個階梯，疼痛病人不管疼痛強度，一律從一階梯開始用藥

正確的理解：疼痛評估是規范化用藥的前提和基礎，要根據病人疼痛的強度選擇理想的藥物，而不是機械地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。所以，對待任何疼痛的患者，首先要對他進行疼痛強度的評估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。誤區三：疼痛的強度應該由醫生決定，不能輕易相信病人的主訴

正確的理解：目前評估疼痛的方式很多，國際上普遍應用的是視覺模擬評估法（VAS）和數字評估法（NRS）。無論哪種評估方法都要求病人自己進行評估，因為疼痛是一種主觀的感受，而且因人而異，醫生一定要規范的使用疼痛的評分，相信病人的感受，并且給予相應的處理。誤區四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療

正確理解：隨著科技的發展和治療水平的提高，WHO認為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮貼劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可根據實際情況選擇。醫生要盡量選擇“無創”的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無法口服的病人，更應該選擇其他的給藥方式。誤區五：疼痛得到緩解即可，沒有必要達到無痛正確理解：規范化的疼痛處理不僅要緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應降至最低，提高患者的生活質量，讓疼痛患者無痛地生活（無痛睡眠、無痛休息、無痛活動）。所以醫生需要不斷地對疼痛進行評估，調整用藥的劑量，并正確地面對和對癥處理藥物產生的不良反應，對疼痛患者進行全“人”關愛。誤區六：病人疼的時候給藥，不疼的時候不用給藥

正確理解：按時給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規定的間隔時間給藥，如每隔72小時一次，無論給藥當時病人是否發作疼痛，而不是