治療心力衰竭的藥物2各種致病因素（心肌病變、負(fù)荷過(guò)重）心肌收縮和（或）舒張功能障礙

心泵功能降低心輸出量絕對(duì)或相對(duì)減少

不能滿足機(jī)體組織代謝需要器官、組織血液灌流不足體循環(huán)(右心)和（或）肺循環(huán)(左心)淤血心力衰竭概念心功能不全(cardiacinsufficiency)3充血性心力衰竭

（congestiveheartfailure，CHF）左心衰竭主要為肺淤血及心排血量降低臨床上最常見4右心衰竭

主要為體循環(huán)淤血的表現(xiàn)53.心肌肥大心肌肥大正常CHFCHFCHF心功障礙（收縮功能↓①，舒張功能↓⑧）輸出量↓神經(jīng)激素↑（RAA↑④、CA↑）水鈉潴留⑤血容量↑靜脈淤血心肌

1-R↓⑦血管收縮阻抗↑順應(yīng)性↓后負(fù)荷↑②心縮力↓順應(yīng)性↓心肌肥大、重構(gòu)⑥血管肥厚、重構(gòu)⑥前負(fù)荷↑③肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）心功障礙的病理生理學(xué)與藥物作用的環(huán)節(jié)①正性肌力藥②減后負(fù)荷藥③減前負(fù)荷藥④抗RAA系統(tǒng)藥⑤利尿藥⑥改善心血管病理變化的藥物⑦

受體阻斷藥⑧改善舒張功能的藥物7

其他體液因子的變化

精氨酸加壓素（AVP）內(nèi)皮素（Endothelin,ET-1）心鈉肽和腦鈉肽（ANP、BNP)8

心肌腎上腺素β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化β1受體下調(diào)β1受體與興奮性Gs蛋白脫耦聯(lián)或減敏

G蛋白耦聯(lián)受體激酶（GRKs）活性增加9藥物治療充血性心力衰竭的機(jī)制加強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量降低心臟前后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)阻抑心肌肥厚重構(gòu)，抑制病理改變10治療CHF藥物的分類腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥:卡托普利等AT1拮抗藥：氯沙坦等醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯利尿藥：噻嗪類

-受體阻斷藥:美托洛爾、卡維地洛等強(qiáng)心苷類:地高辛等血管擴(kuò)張藥：硝普鈉等非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)等11腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)12ACEIs和ARBs的作用部位緩激肽滅活降解產(chǎn)物血管擴(kuò)張，利鈉利尿，對(duì)抗重構(gòu)NO&前列環(huán)素BKⅡ受體腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅰ糜酶血管緊張素ⅡAT1-受體AT2-受體血管收縮，水鈉潴留，血管平滑肌與心肌重構(gòu)抗增殖，抗細(xì)胞分化，組織修復(fù)ACE/BKII?XACEIXAT1–受體阻滯物X13

血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥抗CHF的作用機(jī)制降低外周血管阻力降低心臟后負(fù)荷抑制AngⅠ轉(zhuǎn)化酶的活性，AngⅡ生成

降低兒茶酚胺、加壓素、ET1含量，上調(diào)

1R緩激肽（可促NO及PGI2產(chǎn)生）降解

醛固酮生成

，降低心臟前負(fù)荷抑制心肌及血管重構(gòu)改善血流動(dòng)力學(xué)

全身血管阻力，

CO，

室壁張力，

腎血流14血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥臨床應(yīng)用：對(duì)各階段心力衰竭者均有有益作用與利尿藥一起作為治療CHF的一線藥物對(duì)舒張性心力衰竭者療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物地高辛15AngII受體拮抗藥的特點(diǎn)：拮抗ACE和糜酶途徑所產(chǎn)生的AngⅡ；主要的藥物有氯沙坦（losartar）維沙坦（又稱纈沙坦,valsartan）厄貝沙坦（irbesartan）不良反應(yīng)少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。ACE抑制藥不耐受者的替代品16利尿藥

1.排Na+、利尿→血容量↓→前負(fù)荷↓

2.

排Na+↑→動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+↓→Na+-Ca2+

交換↓→胞內(nèi)Ca2+↓→血管擴(kuò)張→心臟后負(fù)荷↓

不良反應(yīng)：大量的利尿藥常可加重心力衰竭電解質(zhì)紊亂，低K+，誘發(fā)心律失常17臨床應(yīng)用：

輕度CHF：?jiǎn)斡绵玎侯?/p>

中、重度CHF：袢利尿藥或噻嗪類與留鉀利尿藥合用單用噻嗪類療效不佳者：袢利尿藥或噻嗪類與留鉀利尿藥合用嚴(yán)重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者：靜脈注射呋塞米18

-Blocker藥物：卡維洛爾、比索洛爾、美托洛爾藥理作用及機(jī)制拮抗CHF時(shí)過(guò)高的交感神經(jīng)活性（HR

、心肌收縮力

、腎素分泌

、

RAS）上調(diào)

受體，抗心律失常卡維地洛兼有阻斷α受體、抗生長(zhǎng)及抗氧自由基等作用19

-Blocker用藥注意事項(xiàng)：用于擴(kuò)張型心肌病CHF長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)從小劑量開始應(yīng)合并使用其他抗CHF藥20強(qiáng)心苷類甾核苷元

3個(gè)洋地黃糖不飽和內(nèi)酯環(huán)強(qiáng)心苷的化學(xué)結(jié)構(gòu)由苷元（特異配基）和糖結(jié)合而成21苷元是強(qiáng)心的作用有效部位，由甾核與不飽和內(nèi)酯環(huán)構(gòu)成。糖無(wú)強(qiáng)心作用但能增強(qiáng)苷元的水溶性提高與心肌親和力、穿透力、附著力并延長(zhǎng)其作用時(shí)間苷元中甾核上的羥基數(shù)與強(qiáng)心苷作用快慢、長(zhǎng)短呈正相關(guān)。羥基數(shù)多者發(fā)揮作用快，持續(xù)時(shí)間短。強(qiáng)心苷類的化學(xué)結(jié)構(gòu)22強(qiáng)心苷類藥物主要來(lái)源于植物這類藥物包括地高辛洋地黃毒苷毛花苷丙毒毛花苷K洋地黃(Digitalis)23強(qiáng)心苷藥代動(dòng)力學(xué)特征24強(qiáng)心苷的藥理作用對(duì)心臟的作用加強(qiáng)心肌的收縮力（正性肌力作用）減慢心率作用（負(fù)性頻率）對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用利尿作用25一、正性肌力作用選擇性直接作用于心肌↑心肌收縮力↑心輸出量動(dòng)脈供血增多心臟排空完全心衰癥狀被糾正作用特點(diǎn)：選擇性直接作用于心臟加強(qiáng)心肌收縮性收縮時(shí)張力的提高心肌縮短速率的提高增加心衰患者心輸出量降低心衰患者氧耗量261.加強(qiáng)心肌收縮性

心肌收縮時(shí)張力提高提示：在相同值的初長(zhǎng)度下，強(qiáng)心苷能促使心肌產(chǎn)生更大張力張力

初長(zhǎng)度離體心肌的長(zhǎng)度－張力曲線足量哇巴因半量哇巴因生理鹽水27心肌縮短速率的提高

意義：

使心動(dòng)周期的收縮期縮短，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)

有利于心肌休息，降低氧耗量促進(jìn)靜脈回流增加心輸出量離體心肌的負(fù)重與縮短速度之間的關(guān)系

282.增加心衰患者的心輸出量心衰心肌收縮力每博輸出量交感神經(jīng)張力外周阻力心輸出量強(qiáng)心苷293.降低心衰患者的氧耗量決定心肌耗氧量的主要因素?對(duì)于衰竭而擴(kuò)大的心臟，因心室容積增大，心室壁肌張力顯著提高，加上心率代償性加快，造成心肌耗氧量提高。

心肌收縮力室壁張力心率心肌耗氧量.強(qiáng)心苷的作用機(jī)制強(qiáng)心苷Na+K+Na+3Na+Ca2+Ca2+強(qiáng)心苷

[Ca2+]iCa2+Na＋-K＋

ATPaseNa＋-Ca2＋

交換增強(qiáng)心肌收縮力32間接作用：是正性肌力作用的結(jié)果直接作用：是強(qiáng)心苷的毒性作用，是抑制心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)的結(jié)果心肌收縮力

交感活性

心率

增加心衰時(shí)降低心肌收縮力

交感活性

心率

用藥后二、負(fù)性頻率作用

33電生理特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性傳導(dǎo)性有效不應(yīng)期

三、對(duì)心臟電生理特性的影響34對(duì)電生理特性的影響

↓竇房結(jié)自律性↑迷走N活性→↑K+外流→最大舒張電位↑→自律性↓↑浦肯野纖維自律性抑制Na+-K+-ATP酶→胞內(nèi)K+↓→最大舒張電位↓→自律性↑抑制房室結(jié)傳導(dǎo)

↑迷走N活性→Ca2+

內(nèi)流↓→0相上升最大速率與幅度↓→傳導(dǎo)↓心房不應(yīng)期↓↑迷走N活性→↑K+外流→ERP↓↓浦氏纖維不應(yīng)期抑Na+-K+-ATP酶→胞內(nèi)K+↓→最大舒張電位↓→APD及ERP均↓35對(duì)CNS和內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響神經(jīng)系統(tǒng)中毒量興奮CTZ引起嘔吐增強(qiáng)交感神經(jīng)活性致心律失常中樞神經(jīng)興奮癥狀：行為失常、譫妄等抑制RAS36腎臟作用CO

腎血流

間接利尿抑制腎小管細(xì)胞Na+-K+-ATP酶，減少對(duì)Na+再吸收

直接利尿。血管作用收縮血管平滑肌

外周阻力

局部血流

CHF時(shí)，強(qiáng)心苷直接/間接抑制交感＞其縮血管效應(yīng)

局部血流

37臨床應(yīng)用

慢性心功能不全CHF

某些心律失常心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）心房撲動(dòng)（atrialflutter）38治療CHF適應(yīng)癥

各種原因所致CHF都可用，但療效有很大差別療效佳，首選

瓣膜病、高血壓病、先心病易中毒，慎用

繼發(fā)于甲亢、嚴(yán)重貧血、VitB1缺乏等的CHF，多伴有心肌能量代謝障礙肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷、活動(dòng)性心肌炎等，此時(shí)心肌缺氧不但能量產(chǎn)生障礙，而且興奮性增高易發(fā)生毒性反應(yīng)。禁用機(jī)械阻塞性CHF，如縮窄性心包炎、心包積液、重度二尖瓣狹窄等基本無(wú)效，反而加重心衰3940治療心律失常心房顫動(dòng)（400-600次/分鐘）通過(guò)抑制房室傳導(dǎo)，使較多沖動(dòng)不能穿透房室結(jié)到達(dá)心室而隱匿在房室結(jié)中，減少心室頻率。

心房撲動(dòng)（250-300次/分鐘）

縮短心房不應(yīng)期，加速折返，使房撲轉(zhuǎn)為房顫，然后再發(fā)揮治療房顫的作用。顫動(dòng)時(shí)的興奮沖動(dòng)較撲動(dòng)為弱，易被強(qiáng)心苷抑制房室傳導(dǎo)作用所阻斷，可使心室率易于控制。房撲房顫fff41不良反應(yīng)

發(fā)生率高、安全度小，個(gè)體差異大，誘因多。

胃腸道

厭食、惡心、嘔吐等。注意與心衰未控制的癥狀相區(qū)別。神經(jīng)系統(tǒng)眩暈、頭痛、疲倦、失眠、色視障礙（黃視癥、綠視癥、復(fù)視等，應(yīng)停藥）。42心臟毒性過(guò)速性心律失常室性早搏、二聯(lián)、三聯(lián)律、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速甚至室顫。與心肌細(xì)胞內(nèi)失K+有關(guān)。過(guò)緩性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩(<60bpm)房室傳導(dǎo)阻滯機(jī)理：中毒量強(qiáng)心苷

強(qiáng)烈抑制Na+、K+-ATP酶

胞內(nèi)Na+、Ca2+

K+

心肌細(xì)胞自律性

、傳導(dǎo)性

心律失常

43不良反應(yīng)預(yù)防用藥方案?jìng)€(gè)體化避免誘因：低血鉀、高血鈣、低鎂血癥、缺氧。警惕中毒先兆癥狀，掌握停藥的指征。監(jiān)測(cè)血藥濃度：地高辛3ng／ml（中毒）44不良反應(yīng)治療及時(shí)停用強(qiáng)心苷補(bǔ)K+：輕者口服，重者靜滴；可減少?gòu)?qiáng)心苷與受體結(jié)合，阻止毒性發(fā)展。使用抗心律失常藥

頻發(fā)室早、室速：苯妥英鈉、利多卡因竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品地高辛抗體

與強(qiáng)心苷有強(qiáng)大選擇性結(jié)合力45藥物相互作用考來(lái)烯胺、新霉素在腸中與地高辛結(jié)合，防礙其吸收，降低血濃度。奎尼丁從組織結(jié)合處置換地高辛，減少其分布容積，使90%患者的地高辛血藥濃度提高一倍，二藥合用時(shí)宜減少地高辛用量30%~50%。胺碘酮、維拉帕米、丙胺太林、四環(huán)素、紅霉素等也可使地高辛血濃度升高。合用上述藥物時(shí)應(yīng)予以調(diào)整強(qiáng)心苷劑量。46“強(qiáng)心苷”口訣強(qiáng)心苷類慢中快，增強(qiáng)心力游離鈣；

正性肌力最根本，心力衰竭適應(yīng)癥；

減慢心率和傳導(dǎo)，房顫房撲陣發(fā)性；

毒性反應(yīng)三方面，心律失常要送命；

維持療法地高辛，禁鈣補(bǔ)鉀牢記心。

47血管擴(kuò)張藥硝酸酯類（釋放NO）肼屈嗪硝普鈉（NO）哌唑嗪（阻斷

1受體）藥理作用：改善CHF的血流動(dòng)力學(xué)；擴(kuò)張靜脈回心血量減少，降低前負(fù)荷，緩解肺淤血癥狀擴(kuò)張動(dòng)脈降低外周阻力，降低后負(fù)荷，增加CO,改善組織缺血48其他抗CHF藥物磷酸二酯酶抑制藥抑制磷酸二酯Ⅲ(PDEⅢ)

cAMP

正性肌力和擴(kuò)血管

外周阻力

心輸出量

。用于心衰短時(shí)間的支持療法