豬肝臟劈離式原位肝臟移植模型的制作

肝移植的目的是將一個尸體或活動物的肝移植到另外兩個部位，移植給兩個受體或半肝移植，并將其移植給另一個受體。這種技術在不損害成人供肝庫的前提下,對供肝的緊缺有一定的緩解作用,具有顯著的優點,但也存在著術后膽道并發癥發生率高、左內側葉缺血壞死等問題。為了進一步開展劈離式肝臟移植的研究,我院建立了劈離式豬肝臟移植模型,沿Taira線劈離(膈面位置從肝中靜脈右緣至膽囊床中點,臟面位置從膽囊床中點出發與門靜脈旁正中支近乎平行的直線構成的平面),讓外科手術人員學習和掌握活體肝臟移植的技術和技巧。現報告如下。1材料和方法1.1豬單次配成40只健康良種幼豬,雌雄不拘,體重25～30kg,受體組20只,供體組10只,另取成豬20只為供血組,按每窩豬隨機配成20對。每對豬以體重重者為供體,輕者為受體。1.2方法1.2.1動脈壓監測術前實驗豬禁食12h,禁飲6h。麻醉成功后右頸內靜脈切開置管監測中心靜脈壓(CVP),右頸內動脈切開置管監測動脈壓(ABP)。于切肝前10min、阻斷后10min、供肝插入開放門靜脈后30min取門靜脈血,測電解質、全血緩沖堿(BB)及標準碳酸氫根(SB)。1.2.2肝周韌帶損傷的修復供體全身肝素化(3mg/kg)后,行腹主動脈插管,門靜脈插管。腹腔動脈上方阻斷腹主動脈,以4℃UW液經腹主動脈(1500mL)及門靜脈(2000mL)向肝臟行重力灌注,速度為連續滴注但不成線,開始灌注后即剪開膈肌剪斷胸腔內肝上下腔靜脈,并剪斷肝下下腔靜脈,肝周冰屑降溫,灌洗完畢后見肝臟呈黃白色。于肝十二指腸韌帶向腹腔動脈方向游離肝固有動脈,結扎各動脈分支,直至腹主動脈,于腹腔動脈根部的腹主動脈兩側離斷。完全離斷肝周韌帶,移出供肝,立即置于4℃UW液中。在水浴中沿Taira線行劈離手術,結扎并離斷相應的血管蒂和膽道。仔細檢查肝斷面,發現滲漏處及時縫閉。供肝準備完成前在肝臟的斷面涂以纖維蛋白膠。受體先行脾切除術,全身肝素化后,預置并連接脾靜脈、股靜脈和頸外靜脈轉流管,接離心泵,轉流方式為將門靜脈(脾靜脈)和股靜脈血流轉至頸外靜脈。轉流開始,流量約20～30mL/kg,同時阻斷肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈及肝十二指腸韌帶,保留足夠長度肝上、下下腔靜脈、門靜脈及膽總管切斷取出肝臟,將供肝半肝(左或右)植入,肝周冰屑降溫,右半肝供肝肝上下腔與受體肝上下腔靜脈行端端吻合,吻合時間15～20min,供肝肝下下腔靜脈與受體肝下下腔靜脈行端端吻合,供肝門靜脈與受肝門靜脈行端端吻合,吻合時間10～15min;左半肝肝左與肝中靜脈匯合成一支后,與受體下腔靜脈行端側吻合,門靜脈左支與受體門靜脈行端端吻合術,成功后停止轉流,開放肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈,開放門靜脈循環,熱缺血時間為0min,冷缺血時間為(30±4.0)min。游離受體脾動脈,于結腸后與供體肝動脈端端吻合,重建動脈血供,膽總管行端端吻合。2術后療效及出血量20次豬劈離式原位肝移植術術后10只受體豬存活,手術成功率50%。術后無明顯胃腸道淤血,術中、術后血流動力學和生化指標較平穩,且存活時間長,超過48h(分別于術后3d、5d及7d人為處死)。另外10只受體豬術中因開放門靜脈血流時肝臟再灌注損傷,致高鉀血癥及嚴重酸中毒、出血、膽漏等,術后4～48h死亡。受體豬手術時間3～5h,出血量600～3000mL。血流動力學情況及酸堿平衡及電解質變化情況見表1、表2。結果用均數±標準差表示,采用方差分析和t檢驗。3術后并發癥的預防從理論上講,劈離式原位肝移植有不少優點,既可保證足夠的空間、提供充足的門靜脈血供,又可充分利用日益有限的肝臟資源。因此,我們希望建立一種較理想的大動物劈離式原位肝移植模型,以探索手術方式及效果。豬門靜脈系統發達,其下腔靜脈循環總量約占總循環量的60%,阻斷后勢必影響循環功能,因此本實驗中采取脾靜脈、股靜脈至頸外靜脈的體外靜脈——靜脈轉流,以維持必需的血液回流,防止門靜脈系統淤血及維持血流動力學穩定。此外術中適當的輸血、補液以維持必要的回心血量是維持術中血流動力學穩定性的一個重要方面。本組10例受體在死亡或出現嚴重并發癥后均行受體解剖分析,發現肝移植有近期的技術性和非技術性并發癥。6例腹腔內出血及血管性并發癥以術后48h內最多見,表現為持續性的引流管血性液體、腹脹、進行性血壓下降及紅細胞比容降低,主要是由于手術操作失誤引起,肝上下腔靜脈和左半肝與下腔靜脈的吻合是肝移植手術操作中的難點,尤其是后壁出血修補困難,應盡可能一次吻合成功。左半肝與下腔靜脈吻合處可出現出血或滲血,因為操作空間小,修補后仍不滿意,故要力爭吻合一次完成。本組在結束無肝期時有4例發生肝上下腔靜脈吻合口出血,其中后壁出血3例,經放置明膠海綿和局部加固縫合后基本止血;1例為前壁和側角部出血,加補縫合后止血。導致吻合口縮窄的主要原因是連續縫合時縫線收得過緊,扭曲的原因主要是血管對合不良或保留過長。糾正吻合口縮窄,扭曲的惟一辦法是切除吻合口,重新縫合,這將大大延長無肝期時間。左半肝與下腔靜脈吻合處有2例出現出血或滲血,導致吻合口出血的主要原因是針距過大或血管壁撕裂,一般可以縫合修補止血。對于大血管吻合口漏血,則需重新在吻合口兩端放置無損傷血管夾,使吻合口處于無張力狀態,進行補針才不至于造成更大的撕裂。膽道并發癥最常見的為膽漏。本組有3例接受右半肝受體術后腹腔引流管有較多膽汁樣液體流出,經解剖發現2例為吻合口漏,1例為劈離式肝臟斷面漏膽。2例吻合口漏為供、受體膽總管粗細大小不等,膽總管外縫合不夠緊密所致。因此,注意吻合口的質量。對于嚴重的吻合口破裂,則應重新吻合,膽總管端端吻合應改為膽總管空腸吻合。采用膽總管空腸吻合術的膽漏,則應拆除原吻合口,消除供肝膽總管無活力的管壁并剪去近吻合口的空腸壁,再進行膽腸吻合術。供體為左半肝膽管采用膽總管空腸吻合術。本組受體中有2例出現肝動脈吻合口扭曲、成角并局部栓塞形成,解剖發現供肝血管管腔較小,吻合時血管外膜內翻。常見的危險因素有肝動脈直徑小于3mm吻合技術缺陷和術后缺乏有效抗凝治療等,均可增加肝動脈血栓發生率。此外,移植術后是否使用阿司匹林目前尚存在爭議,因為后者也是引起術后出血的原因之一。有6例受體術后出現少尿,可能與術中出血、低血壓、補液不足有關,補液量應在明確的血流動力學參數指導下進行,以便維持一個滿意的肺動脈楔壓。全肝阻斷時,肝臟代謝功能消失,形成無肝期,下腔靜脈、門靜脈中斷使血流淤滯于下肢及門靜脈系統。植入肝血流開放后,供肝內大量高鉀保存液的釋放使受體出現明顯的內環境系統紊亂,表現為嚴重的代謝性酸中毒和高鉀血癥。本實驗表明植入肝開放后SB、BB明顯下降,血K+升高,其中1例甚至因明顯的高鉀血癥而出現突發的心動過緩,即測血K+為7.38mmol/L,經積極處理后雖有好轉,但仍于術后不久死亡。因此積極預防糾正再灌注后酸堿平衡失調及電解質失衡也是提高受體成活率的關鍵之一。低體溫是肝移植中普遍存在的現象,可導致明顯的生理功能異常,如凝血功能紊亂、嚴重心律失常、嚴重的代謝性酸中毒、蘇醒困難等。本實驗中因創面大,散熱量較大;供肝需在低溫(4℃)中保存;輸血、輸液量較大。所以受體體溫下降十分明顯。在靜脈與靜脈轉流期間,可利用變溫器控制保持體溫,故體溫下降不明顯。在轉流停止、供肝血流開放后,失去了體外循環保溫,且大量冷灌注血液回流入體循環,故體溫下降明顯。此時,采取各種措施保持體溫尤為重要,如變溫毯,溫水灌洗腹腔、輸入加溫的液體等。通過以上20例次豬劈離式原位肝移植的手術操作、術中及術后處理,我們總結出以下經驗和教訓:①精湛的血管外科技術和良好的外科基本功,是保證肝移植手術成功的前提;②沿Taira線進行劈離,可減少管道系統損傷,是行豬肝劈離式肝移植的可行方案;③處理好供肝斷端,尤其是管道系統,對于術后嚴重并發癥的發生率的降低有著至關重要的作用;④