玻璃體手術(shù)并發(fā)癥的

預(yù)防及處理

保持好心情保持平穩(wěn)心態(tài)熟悉手術(shù)環(huán)境，做到心中有數(shù)做你能做，有把握的，不要看別人吸取前人經(jīng)驗(yàn)，但不要用教訓(xùn)去積累經(jīng)驗(yàn)沒(méi)把握時(shí)學(xué)會(huì)“適可而至”2

并發(fā)癥：重在預(yù)防3

警惕!4

切口并發(fā)癥

角膜并發(fā)癥

晶狀體損傷

視網(wǎng)膜裂孔

脈絡(luò)膜出血

硅油、重水

眼壓升高

晶體混濁

前房出血

葡萄膜反應(yīng)

硅油進(jìn)前房

視網(wǎng)膜脫離

角膜變性

硅油乳化

并發(fā)白內(nèi)障

新生血管G

交感性眼炎

視網(wǎng)膜復(fù)位不良

低眼壓

術(shù)前評(píng)估

操作技巧

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)

平衡心態(tài)

及時(shí)處理

“適可而止”并發(fā)癥：預(yù)防及處理術(shù)中近期遠(yuǎn)期預(yù)防并發(fā)癥：孰是孰非？沒(méi)有可以完全避免的并發(fā)癥所有并發(fā)癥都不是無(wú)緣無(wú)故的常在河邊走，哪能不濕鞋？應(yīng)當(dāng)僅最大努力減少并發(fā)癥并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和后續(xù)處理至并重要并發(fā)癥：重在預(yù)防手術(shù)前正確評(píng)估病情、臨床資料客觀評(píng)估自已的能力明確手術(shù)的目的：復(fù)明；復(fù)位；保留眼球：美容；制定合理的手術(shù)方案向患者談明注意事項(xiàng)、手中、手后配合相前科室和專科醫(yī)師協(xié)作7

術(shù)中并發(fā)癥切口并發(fā)癥視網(wǎng)膜裂孔晶狀體損傷角膜并發(fā)癥硅油、重水脈絡(luò)膜出血原因:玻璃體或視網(wǎng)膜嵌頓睫狀體脫離、鋸齒緣離斷灌注針頭放入睫狀體上腔視網(wǎng)膜穿孔

23G、25G漏水8預(yù)防及處理:

術(shù)中清除切口玻璃體

應(yīng)用新的穿刺刀

眼壓過(guò)低時(shí)先做玻璃體腔穿刺灌注

睫狀體\脈絡(luò)膜上腔放液\選擇6MM灌注頭

注意鞏膜穿刺口的角度20G,23G,25G)切口并發(fā)癥原因:

穿刺刀\切割頭\導(dǎo)光纖維

灌注液

灌注頭過(guò)長(zhǎng)\位置靠前\頂壓時(shí)

眼壓過(guò)低9預(yù)防及處理:

穿刺刀與鞏膜垂直操作時(shí)注意導(dǎo)光纖維投照角度放置斜面鏡由小到大，切周邊時(shí)頂壓-全視網(wǎng)膜鏡晶體保留、超乳、超粉

晶狀體損傷原因:

剝除纖維血管膜時(shí)-糖網(wǎng)活動(dòng)期

切割頭直接損傷血管

血壓高、長(zhǎng)期用抗凝藥、血液病

患者10預(yù)防及處理:

新生血管膜先電凝后切除

升高灌注壓

應(yīng)用空氣、重水壓迫止血

術(shù)前控制血壓、停用抗凝藥一周后手術(shù)、治

療血液病

糖網(wǎng)活動(dòng)期可選用VEGF藥物術(shù)前一周注射

術(shù)中出血原因:

角膜水腫，糖尿病患者多見(jiàn)

角膜上皮脫落

角膜劃傷

11預(yù)防及處理:

降低灌注壓，棉棒加壓角膜，避免頻繁沖洗

角膜上皮刮目相看除

角膜劃傷酌情處理

角膜并發(fā)癥原因:

鋸齒緣孔剝膜時(shí)牽拉誤切12預(yù)防及處理:

減少進(jìn)出器械次數(shù)、用新玻切頭提高操作技巧，切線分離，注意糖網(wǎng)360度頂壓檢查鋸齒緣光凝

醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔原因:

糖尿病患者不易散大

外傷、人工晶體植入術(shù)后、虹

膜睫狀體炎瞳孔粘連

眼壓過(guò)低，睫狀體、脈絡(luò)膜脫離

先天性小眼球小角膜、虹膜脈絡(luò)膜缺損13預(yù)防及處理:

術(shù)前充分散大（阿托品、美多麗）

術(shù)中結(jié)膜下注射或滴腎上腺素

升高灌注壓、切口密閉防漏水、避免眼壓過(guò)大

波動(dòng)

應(yīng)用虹膜拉鉤

瞳孔縮小原因:

眼壓突然降低（白內(nèi)障、青光

眼手術(shù)）

損傷脈絡(luò)膜大血管

年老脈絡(luò)膜動(dòng)脈硬化，高度近

視易發(fā)生14預(yù)防及處理:

升高灌注壓（出血少眼）立即關(guān)閉切口酌情選擇脈絡(luò)膜上腔放液、放血

術(shù)中避免眼壓過(guò)大波動(dòng)

脈絡(luò)膜出血原因:裂孔大、松解不充分硅油/重水交換時(shí)未調(diào)整眼位—孔低位15預(yù)防及處理:注入重水后檢查視網(wǎng)膜復(fù)位情況—激光光凝避免硅油/重水直接交換氣/重水交換孔低位，確認(rèn)R復(fù)位無(wú)張力—注入硅油放出視網(wǎng)膜下硅油，再次松解復(fù)位。

硅油進(jìn)入視網(wǎng)膜下

重水滴殘留、取油后硅油滴殘留

玻璃體內(nèi)、視網(wǎng)膜下前房?jī)?nèi)預(yù)防及處理:注入重水后檢查視網(wǎng)膜復(fù)位情況—激光光凝避免硅油/重水直接交換氣/重水交換孔低位，確認(rèn)R復(fù)位無(wú)張力—注入硅油放出視網(wǎng)膜下硅油，再次松解復(fù)位。17

術(shù)后近期并發(fā)癥眼壓升高葡萄膜反應(yīng)晶體混濁前房出血視網(wǎng)膜脫離硅油進(jìn)前房原因:氣體膨脹—晶體虹膜膈前移硅油注入過(guò)多炎性滲出反應(yīng)激素應(yīng)用—頻繁點(diǎn)用點(diǎn)必舒18預(yù)防及處理:判斷原因很要

對(duì)癥處理——靜滴20/%甘露醇、布林唑胺、

尼莫克斯

眼壓超過(guò)30mmhg—放液、放氣

停點(diǎn)用點(diǎn)必舒

一過(guò)性眼壓升高原因:

晶體后囊混濁_損傷

氣體白內(nèi)障——后囊

灌注液——均勻混濁19預(yù)防及處理:不影響看眼底時(shí)——觀察晶體混濁膨脹——白內(nèi)障摘除晶體混濁原因:

損傷虹膜血管--取前房晶體、虹膜

外傷

術(shù)中止血不徹底--糖網(wǎng)、外傷

血壓高或未停用抗凝劑

術(shù)后咳嗽、用力、大便干燥等20預(yù)防及處理:對(duì)應(yīng)處理，應(yīng)用止血?jiǎng)┡袛喑鲅拷悄ず蟪林铮嗌硺颖匾獣r(shí)前房穿刺（全血、眼壓升高時(shí)）眼壓高時(shí)對(duì)癥處理

前房出血原因:

重癥眼外傷或糖尿病患者、操

作時(shí)間長(zhǎng)

晶體—玻璃體切除、PRR、操

作范圍大

注入硅油、氣體、環(huán)扎問(wèn)題21預(yù)防及處理:局部或靜脈應(yīng)用激素注意散瞳、有無(wú)環(huán)扎帶過(guò)緊問(wèn)題注意眼壓

葡萄膜反應(yīng)原因:裂孔大、視網(wǎng)膜僵硬視網(wǎng)膜松解性切開(kāi)不充分視網(wǎng)膜下膜—曬衣干未松解22預(yù)防及處理:松解性視網(wǎng)膜切開(kāi)要足夠，必要時(shí)R切除視網(wǎng)膜裂孔周圍膜切除，必要時(shí)切緣松解脈絡(luò)膜切開(kāi)吸出重水再次注入

重水進(jìn)入視網(wǎng)膜下、脈絡(luò)膜上腔原因:術(shù)中晶體懸韌帶斷裂—外傷氣體在膨脹期時(shí)術(shù)后仰臥或頻繁翻滾23預(yù)防及處理:膨脹期需嚴(yán)格控制體位不影響眼壓時(shí)可不處理瞳孔阻滯高眼壓放油、氣

氣體或硅油進(jìn)入前房原因:常發(fā)生于術(shù)后1-3周，一般均能找到裂孔注意查找鋸齒緣，氣下查眼底至關(guān)重要24預(yù)防及處理:

查找脫離原因、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)

屈光間質(zhì)混濁時(shí)B超檢查

一旦發(fā)現(xiàn)盡早手術(shù)

視網(wǎng)膜脫離原因:

常見(jiàn)于糖網(wǎng)I型或活動(dòng)期新生血管多

血液病、腎病、應(yīng)用抗凝藥者

術(shù)中止血不徹底或新血管處理不到位25預(yù)防及處理:術(shù)前停用抗凝劑、術(shù)中徹底止血硅油填充術(shù)前糾正全身情況術(shù)前一周注射抗VEGF藥物觀察一個(gè)月酌情處理玻璃體出血原因:

少見(jiàn)，細(xì)菌感染常在一周內(nèi)發(fā)生

霉菌感染常在2-3周后26預(yù)防及處理:立即玻璃體涂片、培養(yǎng)萬(wàn)古霉素1mg玻璃體腔注射局部和全身應(yīng)廣譜抗生素（氨基甙或喹諾酮類）根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素

眼內(nèi)炎原因:

膨脹期眼壓過(guò)高未處理

術(shù)后進(jìn)高海拔地區(qū)

乘飛機(jī)27預(yù)防及處理:高眼壓時(shí)及時(shí)處理加強(qiáng)宣教

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞28

術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥角膜變性新生血管G硅油乳化并發(fā)白內(nèi)障視網(wǎng)膜復(fù)位不良交感性眼炎原因:

帶狀角膜變性-硅油無(wú)晶體眼

大泡狀角膜病變-角膜內(nèi)皮損傷

（外傷-人工晶體）

角膜失代嘗-角膜內(nèi)皮損傷-硅油

接觸角膜29預(yù)防及處理:及時(shí)取出硅油硅油接觸角膜要取出注意降眼壓視網(wǎng)膜復(fù)位-有視力者可考慮行角膜移植

角膜病變?cè)?

硅油質(zhì)量、粘度、個(gè)體差異

術(shù)后炎癥反應(yīng)、硅油填充不足等30預(yù)防及處理:發(fā)現(xiàn)乳化及時(shí)取出必要時(shí)更換新硅油注意眼壓

硅油乳化原因:

后囊下混濁

核性白內(nèi)障多見(jiàn)31預(yù)防及處理:影響視力時(shí)行超乳摘除硅油下摘除取硅油后摘除-必要時(shí)放灌注研究更好的灌注液

并發(fā)白內(nèi)障原因:

外傷或原有青光眼-與手術(shù)關(guān)系不大

硅油乳化阻塞小梁網(wǎng)

術(shù)后反應(yīng)大房角粘連

新生血管青光眼-（糖網(wǎng)、視網(wǎng)膜未

復(fù)位）

激素長(zhǎng)期應(yīng)用32預(yù)防及處理:

對(duì)因處理

必要時(shí)抗青光眼手術(shù)—睫狀體手術(shù)為主

青光眼原因:少見(jiàn)，多在術(shù)后4-6周發(fā)生注意外傷患者33預(yù)防及處理:術(shù)中注意保護(hù)睫狀體和脈絡(luò)膜術(shù)后有效控制傷眼葡萄膜炎癥隨訪時(shí)注意檢查健眼發(fā)生后及時(shí)處理（激素）

交感性眼炎原因:

外傷-瘢痕收縮

視網(wǎng)膜復(fù)位不良

術(shù)后炎癥重或伴脈絡(luò)膜脫離，

出血不吸收34預(yù)防及處理:術(shù)中操作到位，保證視網(wǎng)膜復(fù)位最重要二次手術(shù)灌注液中加用5-FU250ug/mL（國(guó)外）

增殖性視網(wǎng)膜病變?cè)?

睫狀體外傷或脫離

大范圍視網(wǎng)膜切除

脈絡(luò)膜脫離或硅油在脈絡(luò)膜上腔

硅油填充不足35預(yù)防及處理:

睫狀體放血要完全，盡可能避免大范圍切除

REP

睫狀體縫合術(shù)

眼壓低于6mmHg，有低眼壓綜合癥時(shí)補(bǔ)充硅油

低眼壓36

預(yù)防術(shù)中評(píng)估平衡心態(tài)操作技